急性胸痛诊治流程图.docx

急性胸痛诊治流程图.docx

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急性胸痛诊治流程图

一．急性胸痛的分诊流程

二．针对不同来院途径STEMI患者的救治流程图

三．STEMI先诊治后收费流程图

四．急性胸痛患者就诊床位安排方案

五．急性胸痛网络医院调度流程

六．ACS诊治流程图

七．院前院内无缝连接救治STEMI流程

八．STEMI患者救治流程图

九．流程改进的方法

十．疑似ACS患者初始评估流程图

十一．运动负荷试验流程图

十二．STEMI患者急救治疗流程图

十三．心导管室启动流程图

十四．远程会诊及转运流程图

十五．区域协同救治STEMI患者流程图

十六．低危ACS及无法确定病因病人的评估流程图

十七．NSTEMI-ACS治疗流程图

十八．低危ACS发生病性变化时重新评估流程图

十九．心脏生化标志物和心电图阴性的胸痛患者出院随访流程图

二十．胸痛院前急救模式流程图改进版

二十一.急性胸痛鉴别诊断流程图

二十二.急性肺栓塞的筛查流程图

二十三.院内发生ACS的诊治流程图

一．急性胸痛的分诊流程

分诊护士询问确定为胸痛患者

危重

12导联ECG

测量心率、血压

血氧饱和度

急诊医师判读

心电图为STEMI、

新发LBBB、ST段压低

迅速呼叫急诊医师同时将患者转入急诊抢救室吸氧、心电监护及紧急救治，如STEMI患者发病时间<12h，同意急诊PCI治疗，直接送入导管室

患者进入胸痛中心，急诊医师继续诊治

5min内完成

10min内完成

是

是

否

快速评估生命体征

A．意识状态

B．呼吸情况

C．循环情况

STEMI：

ST段抬高性心肌梗死；LBBB：

左束支传导阻滞；PCI：

经皮冠状动脉介入手术

二．针对不同来院途径STEMI

患者的救治流程图

STEMI的症状<12h

入院前诊断紧急救治

救护车送至导管室

立即转运于导管室

DIDO<30min

自行到达太和医院

急诊科

STEMI：

急性ST段抬高型心肌梗死；PCI：

经皮冠状动脉介入手术；CAG：

冠状动脉造影术；EMS：

医疗急救系统；

D-to-N：

进门至溶栓时间；D-to-B：

进门至球囊扩张时间；DIDO：

就诊-转出时间；FMC：

首次医疗接触。

直接PCI

EMS系统

就诊于基层医院

有急诊PCI能力的中心

立即溶栓D-to-N<30min

90min内可完成D-to-B

转运时间<120min

是

立即溶栓D-to-N<30min

是

否

溶栓成功与否

成功

功

失败

功

FMC后3-24hCAG

根据需要行延迟PCI

补救PCI

否

三．STEMI先诊治后收费流程图

是

否

STEMI的症状<12h

介绍相应治疗方案及治疗费用

立即入抢救室紧急救治

患者及家属选择

药物治疗

收入CCU

心内科、急诊医师判断患者生命体征是否稳定

患者及家属选择急诊PCI

一键启动导管室

做好术前准备

进入导管室

行急诊PCI

补办住院手续

收入CCU

NSTEMI/UA

STEMI

生命体征是否稳定

不稳定

稳定

胸痛患者就诊

有检诊床

无检诊床

通知急诊科医

师，立即检诊

分诊护士接诊

10min内完成18导联

心电图或完成12导联

心电图远程实时监测

迅速安排检诊床

安排转运担架床

吸氧，监测生命体征

吸氧，监测生命体征

吸氧，监测生命体征

通知心内科、急诊科医

师，送入抢救室

心内、急诊医师诊治

四．急性胸痛患者就诊床位安排方案

五．急性胸痛网络医院调度流程图

生命体征是否稳定

否

有无车辆

无

是

有

胸痛中心、急救120来电

网络医院要求出车转诊

患者或家属要求出车

非网络医院要求出车转诊

急诊科联系车辆负责调度

询问患者所在位置

急诊科联系车辆负责调度

市内（15公里

范围内）

市外及市内

较远地区

询问患者姓名、年龄、症状、联系方式、具体位置

急诊科出车

患者拨打

当地120

就近医院

出诊

需转院与我院进一步联系

当地医院

稳定患者

生命体征

1、传输患者相关资料及12导联心电图至胸痛中心；2、评估转运时间，预计120min可完成转运至胸痛中心，即可转运；若不能，告知先溶栓，再转运；3、通知网络医院告知患者治疗方案，与患者家属签订转运、治疗协议

询问患者相关病情

及初步诊断

约定好接收病人的

时间、地点

启动移动ICU转运患者，告知救护车大概的到达时间

接回本医院

胸痛中心

六．ACS诊治流程图

否

失

败

是

否

是

否

成

功

阳性

阴性

是

预计FMC-to-B<120min

失败

成功

呼叫EMS

EMS：

1、评估及维持生命体征（CPR）；2、嚼服阿司匹林300mg，替格瑞洛180mg；

3、含服硝酸甘油（SBP<90mmHg或较基础血压下降大于30mmHg时慎用），必要时给予吗啡；4、连接12导联心电图远程实时传输系统；5、电话通知心内科远程会诊

PCI

电话了解病情及心电图，网络医院使用12导联心电图远程传输系统

自行来院

外院来诊

提示心肌缺血或梗死的症状

急诊抢救室：

1、评估及维持生命体征（CPR），简单询问病史；2、口服阿司匹林300mg，替格瑞洛180mg；3、含服硝酸甘油（SBP<90mmHg或较基础血压下降大于30mmHg时慎用），必要时给予吗啡；4、获取18导联心电图；5、建立静脉通道，吸氧；6、查cTnI、电解质、凝血功能、血常规、肾功能（20min内完成）；7、连接12导联心电图远程实时传输系统；8、电话通知心内科到达急诊科会诊

我院派车

外院派车

生命体征是否稳定

STEMI或LBBB

NSTEMI/UA

生命体征

稳定

预计FMC-to-B<120min

EMS完成术前准备启动导管室

启动院前溶栓流程

绕行急诊科

溶栓备忘表签知情同意

导管室

溶栓

补救PCI

CCU

3-24hCAG

CCU

STEMI

危险分层

必要时6-12h后重复

极高危组

高危组

中危组

低危组

2h内紧急PCI

24h内PCI

72h

内

PCI

72h内

负荷

试验

CAG

出院

二级预防

CCU

STEMI

NSTEMI/

UA

完成CVI/

溶栓前准备

CCU完成PCI

溶栓前准备

导管室

启动溶栓

流程

PCI

ED或

CCU溶栓

补救PCI

3-24hCAG

生命体征稳是否稳定

生命体征是否稳定

七．院前院内无缝连接救治STEMI流程

家属是否同意行急诊PCI术

否

是

院前急救接到胸痛病人信息（疼痛时间<12h）

行12导联心电图并实时传输

疑诊STEMI

1、电话通知胸痛中心会诊专家查看远程实时12导联心电图

2、建立静脉通路，采血、嚼服阿司匹林300mg及替格瑞洛180mg

胸痛中心会诊专家诊断为STEMI

院前急救人员与家属谈话

送入胸痛中心CCU，

根据情况转运途中可

先行溶栓治疗

通知胸痛中心导管室做好术前准备

绕行急诊室，直接送入导管室

八．STEMI患者救治流程图

STEMI：

急性ST段抬高型心肌梗死；EMS：

医疗急救系统；PCI：

经皮冠状动脉介入手术；CAG：

冠状动脉造影术；

D-to-N：

进门至溶栓时间：

D-to-B：

进门至球囊扩张时间；DIDO：

就诊—转出时间：

FMC：

首次医疗接触

院前诊断，紧急救治

救护车送至导管室

是

否

EMS系统

SIEMI的症状<12h

自行到达太和医院

就诊于基层医院

有急诊PCI能力的中心

90min内可完成D-to-B

立即溶栓D-to-N<30min

转运时间<120min

直接PCI

是

溶栓是否成功

立即溶栓D-to-N<30min

否

成功

失败

FMC后3-24hCAG

根据需要行延迟PCI

补救PCI

九．流程改进的方法

病例总结，分析未达到机构预定目标的ACS患者

胸痛中心人员开会讨论查找延误的原因

制定改进策略或新流程

按改进后流程实施

每月检查流程的执行情况，必要时每3—6个月讨论流程

修订方案

十．疑似ACS患者初始评估流程图

心电图和心脏标记正常可能为ACS

胸痛>200min（可能为ACS，没有发现其他引起胸痛的原因）

（）

进入胸痛中心

（）

10min内完成12导联心电图，20分钟内完成心脏标记物检查

（）

心电图和心脏标记异常可能为ACS

心电图异常（ST段下移或T波倒置），持续胸痛，心脏标记物或血流动力学异常，确诊UA/NSTEMI

进入STEMI治疗

流程

（）

观察到胸痛发作后10-12h或入院后6h，如胸痛持续，缩短观察时间

没有复发胸痛，重复心电图和心肌标记物

检查，阴性者

复发缺血性胸痛伴心电图异常或心脏标记物阳性，确诊ACS

负荷试验阴性或者CTA阴性

负荷试验阳性或者CTA阳性

没有复发胸痛，重复

心电图和心肌标记物

检查，阴性者

收入院

按照UA/NSTEMI处理

再发胸痛，重新评估

根据危险分层，中危患者出院前或出院后72h内行心脏负荷实验或CTA

ACS：

急性冠状脉综合症；UA/NSTEMI：

不稳定型心绞痛/非ST段抬高性心肌梗死；STEMI：

ST段抬高性心肌梗死；CTA：

CT血管成像

LBBB：

完全性左束支传导阻；

是

否

有

无

有

无

是

否

是

否

是

否

能否运动

需行负荷试验

（）

有无药物负荷试验禁忌症

药物负荷试验

（）

阴性患者出院，社区医生随访30d；阳性患者收入院

有无心电图运动负荷试验禁忌症

行心电图运动负荷试验

心肌MRI负荷试验

可否确诊

可否确诊

超声或核素运动负荷

试验

可否确诊

有无冠脉CTA

禁忌症

冠脉CTA

冠脉造影

十一．运动负荷试验流程图

院前传输12导联心电图诊断为STEMI

预计FMC-to-B<120min

n

EMS完成术前

准备启动导管室

启动院前溶栓流程

溶栓备忘表,进行知情同意

溶栓

绕行急诊科

网络医院传输12导联心电图诊断STEMI

院内首份心电图诊断为STEMI

心内急诊完成PCI溶栓前准备

预计FMC-to-B<90min

启动溶栓流程

补救PCI

CCU

3-24h内CAG

导管室

PCI

导管室

PCI

补救PCI

3-24h内

CAG

导管室

PCI

成功

失败

成功

失败

十二．STEMI患者急救治疗流程图

EMS:

急救医疗服务系统；STEMI:

ST段抬高性心肌梗死；CCU:

心脏监护病房；PCI:

经皮冠状动脉介入治疗术；FMC-to-B:

首次医疗接触到球囊扩张时间；CAG:

冠状动脉造影术

十三．心导管室启动流程图

是

否

否

是

否

是

是

院前急救的ACS患者

急救医师

评估

心内科派车医师或值班医师

心内、

急诊医师

值班介入手术

小组负责人

急诊室的ACS患者

导管室当班负责人

送入CCU

溶栓或其他

救治措施

导管室准备

是否顺畅

介入手术小组

全体人员

负责人呼叫

备用

手术

小组

成员

反馈给急诊心内科医生或院前急救小组

手术团队

到达

术前器材

准备

接收

患者

病人

到达

完成手术

送入CCU

第二导管室是否可用

第一导管室是否可用

全体人员联系是否顺畅10min内是否回复

否

十四.远程会诊及转运流程图

择期负荷测试

是

否

否

是

1、记录18导联心电图

2、查血cTnl、MYO、CK-MB等

3、填写电子病历

12导联心电图

传输

电话通知

中心

心内科专家远程会诊

STEMI

NSTEMI

90min内可否转运到中心

STEMI

立即溶栓

网络医院与家属谈转院事宜

网络医院是否有条件转运

通知胸痛中心出车

通知胸痛中心

医护人员及导管室

准备

安排转运出车

到达医院前30min

启动导管室

入院后直接入导管室

行PCI或CCU

危险分层

低危

非低危

留当地医院观察

转运至本中心

网络医院接诊ACS患者

十五．区域协同救治STEMI患者流程图

院前诊断紧急救治

救护车送至导管室

立即转运于导管室

DIDO<30min

自行到达太和医院

STEMI的症状<12h

STEMI：

急性ST段抬高型心肌梗死；EMS：

医疗急救系统；PCI：

经皮冠状动脉介入手术；CAG：

冠状动脉造影术；D-to-N：

进门至溶栓时间；D-to-B：

进门至球囊扩张时间；DIDO：

就诊至转出时间：

FMC：

首次医疗接触。

直接PCI

EMS系统

就诊于基层医院

有急诊PCI能力的中心

立即溶栓D-to-N<30min

90min内可完成D-to-B

转运时间<120min

是

立即溶栓D-to-N<30min

是

否

溶栓是否成功

成功

功

失败

功

FMC后3-24hCAG

根据需要行延迟PCI

补救PCI

否

十六．低危ACS及无法确定病因

病人的评估流程

是

否

是

否

是

是

否

能

否

静止心电图检查

6-12h复查心肌标志物及心电图

次行GRACE评分

怀疑ACS症状

15min后或症状复发恶化时重复心电图检查，首次cTnI

GRACE评分低风险

询问发病12h入院6h胸痛发作情况

cTnI阴性或

GRACE低危

cTnI可疑阳性或GRACE

中危

cTnI阳性或

GRACE高危

STEMI/NSTEMI/UA收入院

门诊探访

正常

负荷核素

显像

入心内科/胸痛观察室

心内科医师评估

正常

静态核

素显像

检

查

评

估

病人能否

行走

运动

心电图

冠脉CTA

正常

1.胸膜炎

2.肋软骨炎

3.胃食道疾病：

胃食管反流、胆囊炎

4.精神障碍

、惊恐发作

5.带状疱诊

按相应病情请

专科会诊

门诊随诊

十七．NSTEMI-ACS治疗流程图

评估下列因素

*GRACE评分

*抗心绞痛治疗的反应

*心肌生化标记物（cTnI,D-Dimer,BNP）

*重复或连续ST段监测

*出血风险评估

紧急介入治疗（<120min）

1.在药物治疗下持续或复发性心绞痛伴或不伴心电图改变

2.心力衰竭或血流动力不稳定

3.威胁生命的心律失常

早期介入治疗（<24h）

1.GRACE评分>140或多个高危因素

（1）cTnI阳性

（2）动态性ST段或T波变化

（3）DM

（4）肾功能不全

（GFR<60mI/min*1.73㎡）

（5）心功能不全（EF小于40%）

（6）早期梗死后心绞痛

（7）心肌梗死病史

（8）近6个月内PCI史

（9）CABG（冠状动脉旁路移植术）病史

延迟介入治疗（<72h）

GRACE评分<140或多个高危因素

早期保守治疗

1.无复发性胸痛

2.无心力衰竭指征

3.入院及6-12h无新的心电图变化

4.入院后6-12hcTnI（-）

十八．低危ACS发生病情变化时

新发严重症状、心电图缺血改变或严重心律失常

收入急诊抢救室给予相应急救处理

20min完成心脏标记物、D-二聚体等检查

STEMI

NSTEMI/UA

非ACS

于抢救室继续查找病因：

如行主动脉CTA或肺动脉CTA

进入STEMI流程

按照危险分层

给予相应救治

明确诊断与相

应治疗程序

重新评估流程

十九.心脏生化标志物和心电图阴性的

急诊诊断为胸痛但是心脏标志物及心电图阴性的住院或门诊患者

见心肌负荷试验流程图

需行负荷试验

主治医师制定出院带药和门诊复查治疗方案

出院

出院后72h内主治医师随访

否

是

胸痛患者出院随访流程图

电话指导心肺复苏,

现场急救,保持联系

患者及家属呼叫120

急救指挥调度接听急救电话

确定急救信息和记录信息来源

根据患者位置查看地图找到

最近胸痛中心的急救单位

通知院前急救队伍

院前急救队伍车辆启动

到达急救现场

院前医师于救护车上做心电图，

确诊STEMI启动胸痛中心的流程

STEMI口服一包药，

绕行急诊科直达导管室

与导管室医师交接病人

完成任务,归位

二十.胸痛院前急救模式流程图

二十一.急性胸痛鉴别诊断流程

二十二.急性肺动脉栓塞筛查流程图

疑似肺栓塞患者，突发呼吸困难或呼吸困难加重、胸痛

评估患者血流动力学症状和体征

血流动力学稳定

肺动脉CTA

血流动力学不稳定

D2聚体，心电图，床旁心超

ØD2聚体升高

Ø心电图新发S1Q3T3，III/avF呈QS伴T波倒置，V1-V3呈rS/QS伴T波倒置,RBBB

Ø床旁心超右心扩大，室壁运动异常，肺动脉高压

确诊或高度疑似肺栓塞，静脉溶栓

ØD2聚体阴性

Ø心电图无肺高压表现

Ø心超无右心功能异常

查找其他病因

CTA阴性

排除肺栓塞

CTA阳性

确诊肺栓塞

查找其他病因