脱肛病中医临床路径标准住院流程.docx
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脱肛病中医临床路径标准住院流程
脱肛病中医临床路径标准住院流程
（一）适用对象：
中医诊断：
第一诊断为脱肛病（TCD编码：
BWG060）。
西医诊断：
第一诊断为直肠脱垂（ICD-10编码：
K62.302）。
（二）诊断依据：
中医诊断标准：
参照2002年中华中医药学会肛肠分会制定的脱肛病诊断标准（即二型三
度分类法）进行诊断。
西医诊断标准：
参照《外科学》第七版。
人民卫生出版社
证候诊断
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组脱肛病（直肠脱垂）
“诊疗方案”（1994年国家中医药管理局颁布《中医病证诊断疗效标准》
（ZY/T001.2-94）（国家中医药管理局1994年发布）。
脱肛病临床常见证候：
气虚下陷证肾气不固证气血两虚证湿热下注证。
（三）治疗方法与选择
（1）直肠粘膜下多点注射：
（2）直肠周围注射
（3）粘膜结扎
（4）肛门紧缩
治疗方法选择：
一型采用
（1）的治疗方法；
二型：
Ⅰ度多采用⑴+⑵方法；Ⅱ度多采用⑴+⑵+⑶方法；Ⅲ度多采用⑴+⑵+⑶+⑷方法。
注射用药中药制剂：
消痔灵注射液（国家中药保护品种之一）。
治疗方案还包括：
辨证口服中药、中药坐浴、针灸、肛门功能锻炼。
（四）标准住院日为≤13天。
（五）进入路径标准
1．第一诊断必须符合脱肛病（TCD编码：
BWG060）和直肠脱垂（ICD-10编
码：
K62.302）的患者。
2．有手术适应证，无手术禁忌证。
3．当患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断
的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
4．患者同意接受手术治疗。
（六）中医证候学观察
四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目
1．必需的检查项目
（1）血常规、血型、尿常规、便常规、便潜血。
（2）肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质。
（3）感染性疾病筛查：
乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎抗体、血清梅毒抗体、艾滋病抗体检查。
（4）凝血功能。
（5）胸部X线片。
（6）心电图。
（7）腹部超声。
2．可选择的检查项目：
根据病情需要而定，如肛门压力测定、电子纤维结肠镜检查、排粪造影检查等。
（八）治疗方法
1．直肠粘膜下注射和直肠周围注射。
2．直肠粘膜结扎或肛门紧缩术（Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂伴有一定肛门松弛同时进行）。
3．预防性用药:
术后应用抗菌药物3-5天，按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）应用预防性抗菌药物。
4．术后开始进行辨证分型口服中药，预防便秘或腹泻发生。
中药熏洗促进伤口愈合。
5．护理：
辨证施护。
（九）出院标准
1．病情稳定，主要症状（脱出）消失或有所改善，能正常排便。
2．病程进入恢复期。
3．没有需要住院治疗的并发症。
4．初步形成具有中医特色的个体化的康复方案和二级预防方案。
（十）有无变异及原因分析
1．病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。
2．合并有心脑血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导
致住院时间延长、费用增加。
3．治疗过程中发生病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。
4.因患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出该路径
（十一）脱肛病（直肠脱垂）中医临床路径住院表单
适用对象：
第一诊断为脱肛病（直肠脱垂）
患者姓名：
性别：
年龄：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日
标准住院日≤13天实际住院日：
天
时间
年月日
（第1天）
年月日
（第2天）
年月日
（第3天，手术日）
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史、体格检查
□下达医嘱、开出各项检查单
□完成首次病程记录
□完成入院记录
□完成初步诊断
□实施各项实验室检查和影像学检查
□完成上级医师查房记录，完成术前评估，确定手术方案
□向家属交代病情和手术事项
□签署“手术知情同意书”
□下达手术医嘱、提交手术通知单
□麻醉医生查看病人，签署“麻醉知情同意书”
□完成术前小结
□完成手术治疗
□24小时内完成手术记录
□完成术后首次病程记录
□观察术后生命体征及创面渗血情况
□了解术后首次排尿情况，必要时留置导尿
重
点
医
嘱
长期医嘱
□肛肠科护理常规
□分级护理
□普食
临时医嘱
□血常规、尿常规、便常规
□肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质
□乙肝五项、丙型肝炎抗体、血清梅毒抗体、艾滋病血清抗体检查
□凝血功能
□心电图
□胸部X线片
□对症处理
长期医嘱
□肛肠科护理常规
□分级护理
□普食
临时医嘱
□术前医嘱
□术前饮食
□术区备皮
□术前肠道准备
□对症处理
长期医嘱
□肛肠科术后护理常规
□分级护理
□流质饮食（鞍麻或腰麻禁食6小时后进流质饮食）
□预防感染
临时医嘱
□对症处理
主
要
护
理
工
作
□入院介绍
□入院健康教育
□介绍入院各项检查前注意事项
□按照医嘱执行诊疗护理措施
□完成各项入院检查的护理操作
□根据医嘱执行各项术前准备
□完成常规生命体征的监测
□交代术前注意事项
□术前中医情志疏导、健康教育、饮食指导
□晨晚间护理、夜间巡视
□交接病人，检查生命体征及用药情况
□按医嘱进行治疗
□随时观察患者情况
□指导术后饮食
□协助安全下床
□告知注意事项
□指导术后首次排尿
□晨晚间护理、夜间巡视
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
责任
护士
签名
医师
签名
时间
年月日
（第4日，术后第1日）
年月日
（第5日，术后第2日）
年月日
（第6-13日，术后第3-11日）
年月日
（第13日，出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房，指导术后治疗
□观察术后局部情况
□医师查房，观察术后局部情况
□询问排便情况
□术后换药
□中药熏洗坐浴
□上级医师查房，观察局部情况
□观察手术结扎线脱落及肛门收缩情况
□术后换药
□中医辨证施治
□中药熏洗坐浴
□理疗
□疗效评估，确定出院时间。
□向患者交代出院注意事项、复查日期
□指导患者出院后功能锻炼、预防常识
□开具出院诊断书
□完成出院记录
□通知住院
重
点
医
嘱
长期医嘱
□肛肠科术后护理常规
□分级护理
□半流质饮食
□预防感染
临时医嘱
□对症处理
长期医嘱
□肛肠科术后护理常规
□分级护理
□普食
□预防感染
□相关疾病的治疗（必要时）
□中药熏洗坐浴
临时医嘱
□对症处理
长期医嘱
□肛肠科术后护理常规
□分级护理
□普食
□相关疾病的治疗（必要时）
□辨证使用中药汤剂或中成药
□中药熏洗坐浴
□理疗
临时医嘱
□对症处理
□复查血常规、尿常规、便常规
长期医嘱
□停止所有长期医嘱
临时医嘱
□开具出院医嘱
□出院带药
主
要
护
理
工
作
□观察患者创面渗血及排便情况
□术后康复、健康教育
□术后饮食指导
□协助患者生活护理
□晨晚间护理、夜间巡视
□术后康复、健康教育
□术后饮食指导
□协助患者生活护理
□晨晚间护理、夜间巡视
□术后康复、健康教育
□术后饮食指导
□协助患者生活护理
□晨晚间护理、夜间巡视
□交代出院后注意事项，进行术后卫生宣教
□指导出院带药的用法
□协助办理出院手续
□送病人出院
脱肛病（直肠脱垂）诊疗方案
（一）诊断
疾病诊断证候诊断
（二）治疗方法
1辨证选择口服中药汤剂、中成药
气虚下陷证肾气不固证气血两虚证湿热下注证
2手术治疗
一型直肠脱垂治疗二型直肠脱垂治疗
3术后复发治疗
4直肠脱垂急症的处理
5护理调摄
6预防治疗
（三）疗效评价
1评价标准2评价方法
（一）疾病诊断与证候诊断
疾病诊断
1.中医诊断标准（参照2002年中华中医药学会肛肠分会制定的脱肛病诊断标准，即二型三度分类法和中医症候诊断）。
《中医杂志》2003年10月第44卷P313。
一型：
不完全性直肠脱垂，即直肠粘膜脱垂。
二型：
完全性直肠脱垂，即直肠全层脱垂。
Ⅰ度为直肠壶腹内的肠套迭，即隐性直肠脱垂。
排粪造影呈伞状阴影。
Ⅱ度为直肠全层脱垂于肛门外，肛门括约肌功能正常，不伴有肛门失禁。
Ⅲ度为直肠和部分乙状结肠及肛管脱出于肛门外，肛门括约肌功能受损，伴有肛门不全性
或完全性失禁。
2.西医诊断标准（参照《外科学》第七版。
人民卫生出版社）。
3.证候诊断（参考1994年国家中医药管理局颁布）
气虚下陷证：
便后肛门有物脱出，直肠脱垂呈半球形成或圆锥形，甚则咳嗽，行走，排尿时脱出，劳累后加重；伴有脘腹重坠，纳少，神疲体倦，气短声低，头晕心悸。
舌质淡体胖，边有齿痕，脉弱。
肾气不固证：
直肠滑脱不收；伴有面白神疲，听力减退，腰膝酸软，小便频数或夜尿多，久泻久痢。
舌淡苔白，脉细弱。
气血两虚证：
直肠脱出；伴有面白或萎黄，少气懒言，头晕眼花，心悸健忘或失眠。
舌质淡白，脉细弱。
湿热下注证：
直肠脱出，嵌顿不能还纳，脱垂的直肠粘膜有糜烂、溃疡；伴有肛门肿痛，面赤身热，口干口臭，腹胀便结，小便短赤。
舌红，苔黄腻，脉滑数。
（二）治疗方案
1辨证选择口服中药汤剂、中成药
气虚下陷证
治法：
补中益气，升提固脱。
推荐方药及参考剂量：
补中益气汤加减。
常用药：
黄芪18g、党参12g、生白术12g、升麻6g、柴胡6g、陈皮9g、当归12g、炙甘草9g。
中成药：
补中益气丸，每次6g，每日3次。
肾气不固证
治法：
健脾益气，补肾固脱
推荐方药及参考剂量：
金贵肾气汤加减。
常用药：
熟附子9g、肉桂6g、淮山药12g、茯苓12g、山茱萸12g、泽泻9g、炙黄芪6g、升麻3g
中成药：
金匮肾气丸，每次12粒，每日3次。
气血两虚证
治法：
益气养血。
推荐方药及参考剂量：
八珍汤加减，
常用药：
人参9g、炙黄芪12g、生白术9g、茯苓9g、当归身12g、熟地黄18g、白芍12g、升麻6g、生甘草6g。
中成药：
八珍颗粒，每次3.5g，每日3次。
湿热下注证
治法：
清热利湿。
推荐方药及参考剂量：
葛根芩连汤加减，
常用药：
葛根15g、炒黄芩9g、黄连9g、香附6g、川穹9g、白芷9g、炒白术9g、茯苓9g、薏苡仁9g、生甘草6g
中成药：
二妙丸，每次6g或四妙丸，每次6g，每日2次。
2外治法
一型直肠脱垂治疗
直肠粘膜下注射法：
将中药消痔灵液注入直肠粘膜下层，使分离的直肠粘膜与肌层粘连固定。
此法分为粘膜下层点状注射法和柱状注射法两种。
适应证：
一型直肠脱垂
禁忌证：
直肠炎、腹泻、肛周炎及持续性腹压增加疾病。
操作要点：
取侧卧位或截石位，局部消毒后，铺无菌巾，局麻或骶麻后，将直肠粘膜暴露肛外，或在肛门镜下，齿线上1cm，环形选择2～3个平面，或纵行选择4～6行。
每个平面或每行选择4～6点，各点距离相互交错，选用药物消痔灵，注射时取一份消痔灵加一份生理盐水或0.5%利多卡因。
每点注稀释的消痔灵液1～2ml，不要过深刺入肌层，或过浅注入粘膜内，以免无效或坏死。
总量一般为20～40ml。
柱状注射，在暴露直肠粘膜3、6、9、12点于齿线上1cm，粘膜下层作柱状注射。
长短视脱出长度而定，每柱注射药量4～6ml，注射完毕，食指进入肛内进行反复按摩，使药液均匀散开，注射局部不要产生硬结。
肛内置凡士林纱条、小排气管，肛外用塔形纱布压迫固定。
术后处置：
注射当天适当休息，不宜剧烈活动。
流质饮食，控制大便1～3天。
术后给服抗生素药或静脉滴注3天以预防感染。
一般1次注射后可收到满意效果，若疗效不佳，7～10天后重复注射1次。
二型直肠脱垂治疗
（1）Ⅰ、Ⅱ度直肠脱垂的治疗基本相同，都要进行直肠内外双层注射和直肠粘膜结扎。
①直肠粘膜下注射；适应、禁忌证、操作要点同一型直肠粘膜下注射术。
②直肠外注射
操作要点：
在腰俞麻醉或局麻后，用细长腰穿针和10ml注射器，抽入消痔灵原液10ml。
先行肛门直肠左右（坐骨直肠窝）注射，在距离肛缘1.5cm，3、9点位进针，刺入皮肤、皮下，进入坐骨直肠窝，大约进入4～8cm，进入骨盆直肠间隙。
此时，另用食指伸入直肠内，仔细触摸针尖部位，确定针尖在直肠壁外，为了保证针尖不刺入直肠壁内，以针尖在直肠壁外可以自由滑动为准，然后缓慢边退针边推药，注入药物6～8ml，使药液呈扇形均匀散开。
用同法注射对侧，两侧共注射药量10～20ml。
肛门直肠后壁（直肠后间隙）注射，沿直肠后壁进针，刺入4～8cm，到达直肠后间隙，此时，食指伸入直肠内，仔细触摸针尖部位，确定针尖在直肠壁外，再将针深入2～3cm，为了保证针尖不刺入直肠壁内，以针尖在直肠壁外可以自由滑动为准，注药5～10ml。
直肠前壁注射，要根据脱垂程度而定，一般中年妇女，脱垂多伴有阴道后壁膨出，此时一定进行直肠前壁注射，进针点，从会阴部（直肠阴道）间进针，刺入4～8cm，另一食指进入阴道，触摸针尖在直肠阴道之间，可缓慢边退针边推药，注药量4～8ml。
直肠外注射消痔灵原液总量20～40ml。
注射后肛内上祛腐生肌纱条、小排气管，肛外用塔形纱布压迫固定。
术后常规给预防性抗菌术口服药或静脉点滴三天。
③直肠粘膜结扎术
本法只能作为直肠内外注射治疗直肠脱垂辅助治疗，单独使用疗效不佳。
可在直肠内外注射完成后进行直肠粘膜紧缩术。
适应证：
脱垂时间长，肛门括约肌功能不良，或伴有混合痔，注射后可见粘膜堆积明显直肠脱垂患者。
操作要点：
在直肠3、7、11点位，用组织钳提起松弛粘膜，在基地部夹上大弯血管钳，在钳子底下用7号丝线或可吸收缝合线进行缝合结扎。
结扎后用手指扩肛，直肠必须顺利通过两横指，可以避免术后发生排便困难。
结扎点位多少根据粘膜松弛情况定。
二型直肠脱垂治疗
（2）Ⅲ度直肠脱垂
Ⅲ度直肠脱垂治疗比较复杂，首先要进行：
直肠内粘膜下注射、直肠外周注射、直肠粘膜结扎术；（适应证、禁忌证、操作要点同前）。
因Ⅲ度直肠脱垂伴有肛门功能不全或完全性失禁，除完成上述治疗外，还要同时进行肛门紧缩术。
肛门紧缩术
适应证：
适用于肛门括约肌功能不全或无肛门括约功能直肠脱垂患者，可在直肠内外注射或直肠粘膜紧缩后，直接进行肛门紧缩术。
禁忌证：
肠炎、腹泻、肛门周围急性炎症，以及合并严重的内科疾病患者。
操作要点：
取截石位或侧卧位，反复消毒会阴部皮肤及肛管，在肛门后正中耻线处向外做菱形切口切除皮肤皮下组织，不切断括约肌，用组织钳提起耻线上方粘膜及粘膜下组织，在组织钳下方用大弯血管钳夹住，此时注意保持肛门口顺利通过2指，再用可吸收线贯穿缝合结扎。
耻线外伤口暴露的括约肌用可吸收线进行括约肌重叠式u字缝合，一般缝合3～4针，最后用丝线缝合皮肤切口。
如果在后部紧缩后，感到肛门紧缩不理想，还可以同时在肛门前方以同样方法进行前位肛门紧缩术。
术后处理：
静脉点滴抗生素预防感染，少渣饮食控制大便3天。
3．术后复发治疗
术后个别患者出现效果不满意，脱出虽有明显好转，但仍属于未治愈复发病例。
治疗：
根据分型仍然可以进行第二次直肠内外注射固脱治疗，一般三个月后治疗最佳，但注意第一次已经注射过产生纤维化的地方，第二次进针推药都比较困难，此时不宜强行进针推药。
第二次注射应
该注射到第一次没有注射过的地方，此时进针推药应该与第一次的感觉相同。
注药量肯定比第一次少。
如果经过第二次治疗效果仍然不好，建议不要进行第三次注射治疗。
最好选择开腹悬吊固定手术治
疗。
4．直肠脱垂急症的处理
直肠脱出因不能及时复位而出现充血、水肿甚至绞窄，形成直肠脱垂急症。
可用纱条包裹手指，脱出
物表面涂以四黄膏等润滑剂，压迫脱出物顶端，持续用力使脱出物复位，必要时可在局麻下操作。
复
位后以塔形纱布加压包扎固定。
口服或静注抗生素以防感染，并予熏洗或外敷治疗。
熏洗法：
用于减轻症状，控制病情发展。
常用苦参汤加明矾、五倍子、石榴皮煎水熏洗，每天2次。
外敷法：
以五倍子散或马勃散外敷。
5．护理调摄
（1）术前一日肛门口周围15～20cm进行备皮，备皮后嘱病人用温皂水清洗备皮区域。
（2）术前晚与术晨各用温皂水1000ml灌肠一次。
术晨测T、P。
（3）术后嘱病人卧床休息3天，并控制大便72小时。
（4）如术后肛门部胀痛或坠胀，遵医嘱给予患者止痛药物治疗。
（5）术后2～3天有时有低热，如不超过38℃，局部无感染者为吸收热，可不予特殊处理。
（6）嘱病人禁食生冷刺激性食物，术后24小时内可进半流食或少渣饮食。
（7）第一次排大便前，可用温皂水灌肠，以软化大便，并避免排便时过份用力。
（8）预防术后并发症，遵医嘱术后常规输入抗菌药物三天，年老体弱者可使用一周。
（9）提肛运动：
肛门内收上提运动，每次肛门放松、收缩运动20～30下，每日2次。
6．预防治疗
直肠脱垂经过直肠内外注射中药治疗后，预防复发很重要，要根据病人整体状况运用中医治疗未病原则，及时调理治疗
中气下陷、津枯肠燥、湿热下注等证候。
一般术后三天开始辨证口服中药。
（1）中气下陷证
治法：
益气养血升提固脱
推荐方药及参考剂量：
补中益气汤加减。
炙黄芪15g党参10g白术10g茯苓10g枳壳10g柴胡8g白芍10g升麻10g
（2）津枯肠燥证
治法：
补中益气，润肠通便。
推荐方药及参考剂量：
麻仁丸加减。
生地12g 肉苁蓉10g火麻仁12g郁李仁10g炒枳壳6g黄芪12g升麻6柴胡6g麦冬10g玄参10g生甘草5g
（3）湿热下注证
治法:
清热利湿。
推荐方药及参考剂量：
葛根5g生地10炒丹皮5g炒黄芩8g炒白术10g薏苡仁10g茯苓10g生甘草6g
术后12天指导病人进行提肛运动锻炼，以恢复和增强肛门功能。
（三）疗效评价
1评价标准
临床疗效评定标准（参照2002年中华中医药学会肛肠分会制定的《直肠脱垂诊断与治疗标准》）
治愈：
患者排便时无肿物脱出，无肛门坠胀，排便通畅。
检查直肠恢复正常位置，排便或增加腹压时直肠无脱出肛门外，无直肠粘膜内脱垂。
有效：
患者上述症状减轻，排便较通畅，检查脱垂程度减轻，无直肠全层脱垂。
无效：
治疗前后无变化或病情加重。
2评价方法:
治疗后从患者第一次排便（一般术后３天左右）开始评价记录，
（1）排便时是否有肿物脱出
（2）排便是否通畅
（3）指诊肛门直肠内有无堆积的直肠粘膜或脱出物
（4）肛门闭合是否完全
（5）术后第10天进行排粪造影检查和肛门压力测定
根据临床表现和检查结果判定治疗效果。
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