医院感染管理制度与职责汇编文档格式.doc

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1.在医院感染管理委员会的领导下，负责医院感染管理日常工作；

考核评价各部门/科室预防与控制医院感染规章制度的落实情况。

2.对年度工作进行总结，起草年度工作计划，根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度，提交医院感染管理委员会审议。

3.负责医院感染管理委员会会议资料的整理和保管，落实医院感染管理委员会会议决议。

完成医院感染管理委员会或者医院领导交办的其他工作。

4.制订并执行医院感染监测方案，定期分析和反馈，针对问题提出整改意见并督促落实。

5.制订并执行年度培训计划，对全院医务人员进行医院感染相关知识的教育和培训。

6.推动手卫生，逐年提高手卫生正确率和依从性。

7.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施，协调、组织有关部门进行具体实施，并总结经验教训，保存资料。

8.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。

9.对传染病的医院感染控制工作提供指导。

10.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。

对职业暴露的医务人员给予指引，并登记，随访、追踪。

11.参与抗菌药物临床应用的管理工作。

12.督促药械科对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证件进行审核。

13.主持或参与医院感染预防与控制方面的科研工作。

14.督促微生物实验室定期分析细菌耐药性监测情况，及时向临床反馈并提供指导临床落实多重耐药菌的防控措施。

三、临床科室医院感染管理小组职责

1.病区医院感染管理小组由科主任、护士长、兼职医生、兼职护士组成，科主任和护士长是科室医院感染管理的责任人，兼职医生和兼职护士配合科主任、护士长做好本科室的感控工作。

2.根据法律法规及技术规范、标准和医院相关制度制定适合本科室的医院感染预防与控制制度。

对科室医院感染管理进行质量控制并持续改进，每月不少于一次。

3.制订并执行本科室医院感染管理年度工作计划。

4.制定并执行本科室医院感染知识与技能培训计划，根据本科室常见医院感染或常见病原体开展预防与控制培训。

5.监测本科室医院感染，针对本科室的危险因素采取相应措施。

发现医院感染或疑有感染时及时上报，并完善诊疗措施、查找感染原因、总结验教训。

6.上报医院感染暴发或疑似暴发，参加并配合感染暴发的调查与控制。

7.熟练掌握医院的抗菌药物合理使用，感染病人标本正确留取和送检，清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理、职业卫生防护等知识，并指导监督相关人员完成各项工作。

8.积极参与医院感染预防与控制方面的科研工作。

9.完成医院感染委员会或医院感染管理科交办的其他工作。

第二节其他相关科室在医院感染管理中的职责

一、医务科医院感染管理职责

1.协助组织医师和医技人员预防、控制医院感染知识的培训与考核。

2.监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用及有关医院感染管理制度。

3.发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作，根据需要进行医师人力调配，组织对病人的治疗作善后处理。

在规定时间内上报卫生行政部门。

4.严格执行《传染病防治法》，监督、指导科室做好传染病登记、统计、上报工作。

5.定期检查医院感染的现状和干预措施的有效性。

二、护理部医院感染管理职责

1.协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识培训与考核。

2.监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离技术；

一次性使用医疗用品的领取、使用及用后处理等。

3.促进护理技术的发展和提高，经常动态检查无菌护理技术，确保无菌护理操作符合预防医院感染标准。

4.监督特殊病区如手术室、供应室、抢救室、产科、新生儿活动室、化验室、内镜室等部门感染预防技术的执行。

5.监督病区严格执行消毒隔离，医疗废物分类、收集，确保病区符合卫生要求。

6.发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。

三、总务部医院感染管理职责

1.负责组织医院生活垃圾、医疗废物的收集、运送及无害化处理工作，监督其执行情况。

2.负责污水的处理、排放工作，要符合国家“污水排放标准”要求，并对其工作流程进行检查指导。

3.负责保洁管理工作，协助组织保洁员有关医院清洁、消毒隔离的培训与考核。

4.负责织物清洗消毒管理工作，符合医院感染管理的要求。

5.负责医院食堂的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。

6.负责外环境的消毒和传染病发生或流行等大范围的终末消毒工作。

7.发生疫情时负责对隔离病区进行改建，并保证供水、排水及供电等安全运转。

8.保证各种卫生防护用品的供应。

9.任何改扩建工程，都要符合院感管理要求。

四、消毒供应室感染管理职责

1.严格执行《医院消毒供应中心管理规范（2017）》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范（2017）》、《医疗机构消毒技术规范（2012）》等，学习预防、控制医院感染相关知识。

2.负责重复使用的医疗器械物品（包括外来器械）的回收、清洗消毒、检查包装、灭菌、监测、储存、发放等。

五、药械科医院感染管理职责

1.定期向医院感染管理委员会提供抗菌药物应用的总结报告和趋势。

2.负责抗感染药物合理应用的管理，定期总结、分析并通报应用情况。

3.及时为临床提供抗感染药物信息。

4.督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。

5.为医护人员提供符合国家标准的消毒与防护用品。

6.参与灭菌剂、消毒剂、洗手产品和手消毒剂选择的质量控制和监测。

7.提供消毒剂、灭菌剂和其他抗感染制剂的信息。

（1）与浓度、温度、作用时间、抗菌谱有关的活性特征。

（2）对皮肤和粘膜敏感性或刺激性的毒性特征。

（3）不能和抗生素配合使用的物质或降低药效的物质。

（4）贮存时影响药效的不利物理条件：

温度、光线、湿度。

（5）对物体的有害影响。

8.对消毒器械的相关证件进行审核，相关资料完整。

9.负责消毒器械的维护管理。

六、检验科医院感染管理职责

1.负责全院各科空气、物体表面、工作人员手、使用中消毒液等医院感染微生物学监测。

及时将结果报告医院感染管理科及相关科室。

2.定期总结、分析、反馈医院感染监测的微生物以及细菌耐药情况。

3.发现同源感染3例或以上病例、特殊感染（耐药菌株）1例或医院感染流行倾向，及时反馈医院感染管理科和相关科室。

医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。

4.保证实验室操作符合要求，预防工作人员感染和污染环境，制订出各种标本的处理方法。

七、信息科医院感染管理职责

1.负责全院院感上报系统的畅通，汇总数据正确。

八、洗衣组医院感染管理职责

1.严格执行《医疗机构消毒技术规范》、《医院感染管理办法（2006）》，工作人员参加相关预防、控制医院感染相关知识学习培训。

2.按感染管理科制订的收、送衣物、运输流程工作。

熟悉一般污染被服与特殊感染被服分类、清洗与消毒方法，并认真按操作规程操作。

3.认真执行洗衣工作防护措施，保证自身工作安全，预防自身被机器刺伤或被潜在病原菌污染。

九、饮食服务部门医院感染管理职责

1.严格执行《医院感染管理办法（2006）》，掌握预防控制医院感染相关知识，并经岗前培训上岗。

2.认真按食物购入、设备使用和保持高水平食品安全清洁的程序进行操作。

3.保持使用的器械、工作区和贮藏区的清洁。

4.保证贮存、准备和分发食品的方法尽可能避免微生物污染。

5.有使用后餐具的清洁规程，特别是感染病人或隔离病人使用后的餐具清洁。

6.做好剩余食物的正确处理和丢弃。

第三节医院感染管理相关人员的职责

一、医院感染管理委员会各委员职责

1.委员会主任职责：

（1）领导并负责感染管理委员会的工作，组织并制订感染管理委员会工作计划，定期召开工作会议，督促工作计划落实。

（2）参加上级主管部门召开的感染管理工作会议，听取感染管理委员会副主任委员和委员的工作汇报和工作意见。

（3）审定感染管理委员会的工作报告和感染管理科工作计划。

（4）批准和签发感染管理委员会的各项决议和文件。

（5）参加省级以上医院感染管理知识培训。

2.委员会副主任职责：

（1）在感染管理委员会主任委员领导下开展工作。

（2）组织拟订感染管理委员会的计划、工作报告和工作总结。

（3）分工负责感染管理委员会工作任务的组织、实施，并定期检查工作效果。

（4）负责定期向主任委员汇报工作落实情况，负责对各委员的考核。

3.各委员职责：

（1）熟悉掌握医院感染相关的法律、法规及规章，遵守感染管理委员会工作制度，接受并完成感染管理委员会所分配的任务和工作，积极参加感染管理委员会的组织活动。

（2）负责本专业组考核标准拟订及实施考核。

（3）负责本专业组的宣教和研究工作。

（4）参加医院感染管理知识培训。

二、感染管理科主任职责

1.负责全面主持医院感染监控的业务及行政工作，当好医院感染管理委员会的参谋。

2.制定预防医院感染的全院性规划及各项规章制度，使监控工作具有科学性和实用性。

学习、使用国内外先进医学技术，开展科学研究，督促科内人员做好资料积累和登记统计工作。

3.参与全院医院感染管理工作检查与考核。

4.研究和检查科内任务完成和制度执行情况。

5.参与全院医院感染疑难病例讨论、查房会诊。

三、感染管理科兼职医师职责

1.在感染管理科科主任的领导下，做好有关医院感染管理的各项工作。

2.掌握医院内的感染疫情，组织和设计流行病学调查，制定初步控制措施，保证医院内感染监控工作具有科学性和实用性。

3.掌握医院常见病原菌的抗菌药物的敏感程度，向药剂科提供购药信息，并提出医院内抗菌药物使用的管理措施。

4.负责医院感染管理委员会的准备工作，定期向全院公布本院医院感染监测结果和控制效果。

5.负责收集医院感染监测的调查表，填写有关的各种调查登记表格，统计、总结每月院内感染发病率及其有关监控资料。

并定期检查各病房医院感染病例的漏报情况。

6.参加感染危重病人的临床会诊。

7.根据需要设计各种表格，并整理汇总资料进行统计分析。

8.负责全院医务人员有关医院感染知识的在职教育。

9.学习有关医院感染管理专业知识，达到培养计划的要求。

10.按时完成感染管理科科主任交办的临时任务。

四、感染管理科兼职护士职责

1.在感染管理科科主任的领导下，做好有关医院感染的各项工作。

2.检查各科室有关消毒隔离制度执行情况及防止医院感染各项措施落实情况。

3.按计划完成各项微生物学监测采样工作，并将各项监测结果及时反馈给相关的科室，督促相关科室落实整改措施。

4.学习有关医院感染管理专业知识，达到培养计划的要求。

5.积极参与医院感染监控各项工作，并按时完成科室的工作计划。

6.做好接待来访者的工作，协助相关科室完成医院的中心任务。

7.定期按计划完成各项微生物学监测采样工作，并将各项监测结果及时反馈给相关的科室，督促相关科室落实整改措施。

五、临床科主任在医院感染监控中的职责

1.负责组织协调科室内医院感染管理工作，督促落实医院感染各项规章制度。

2.根据全院感染控制计划制订本科室计划并负责组织实施。

3.组织召开医院感染管理会议，针对本科室医院感染管理中存在的问题提出整改措施并组织落实。

4.负责向医院感染管理科报告医院感染暴发或疑似暴发事件，并组织落实控制措施。

5.制定本科室医院感染知识与技能培训计划并组织实施，开展本科感染专题讨论。

六、临床护士长在医院感染监控中的职责

1.负责贯彻医院感染各项规章制度。

2.督促并支持监控护士搞好医院感染管理工作。

3.制定本科室医院感染知识与技能培训计划并组织实施。

4.发现有关医院感染问题及时向医院感染管理科反映或提供建议。

七、临床院感兼职医师在医院感染管理中职责

1.在本科主任领导下及院感管理科兼职人员指导下，负责医院感染监控工作及资料收集与上报工作。

2.经常了解病人的病情变化，发生医院感染或疑似感染时，督促管床医生进行病原学检测，对诊断病例应督促管床医师填写医院感染病例登记卡上报，定期分析科室内医院感染情况并向科主任汇报。

3.督促检查本病房医师无菌技术及感染管理制度的落实情况。

4.发现医院感染暴发和流行苗头应立即向科主任及医院感染管理科报告并参与暴发控制工作。

5.配合专职监控人员开展调查及科研工作。

6.协助完成本科室医院感染知识和技能的培训工作。

八、临床院感兼职护士在医院感染监控中职责

1.在护士长领导，医院感染管理科兼职人员业务指导下，做好本病房预防医院感染的管理工作。

2.督促、检查与感染控制相关护理制度的落实。

3.护理患者过程中，发现任何感染征兆立即报告管床医生，确诊为医院感染病例时，积极采取隔离措施，防止造成院内感染流行。

督促医师按时填好医院感染病例登记卡，对疑有院内感染者督促留取标本送细菌培养及药敏试验，以便了解细菌种类及耐药情况，指导用药。

4.参加感染暴发调查。

5.协助完成本科室医院感染知识和技能的培训工作。

6.负责对本科病人进行预防医院感染等健康教育宣传工作。

九、临床医护人员医院感染管理职责

1.严格执行无菌技术操作规程及医院感染管理的各项规章制度。

2.掌握医院感染诊断标准。

3.医护人员要掌握抗菌药物合理应用原则，做到合理用药。

4.发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、切断传播途径、保护易感者，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；

发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并协助调查。

发现法定传染病按《传染病防治法》的规定报告。

5.参加预防、控制医院感染知识的培训。

6.积极配合医院感染管理科进行各种常规监测和调查。

7.掌握职业暴露和各种感染性疾病的防护知识和技能，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

十、医疗废物监管部门职责

医疗废物的监管应由医院感染管理科、总务部、护理部等多部门协同进行。

1.负责指导、检查医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中各项工作的落实情况。

2.指导、检查医疗废物分类收集、运送、暂时贮存机构内处置过程中的职业卫生安全防护工作。

3.负责组织医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生时的紧急处理工作。

4.负责组织有关医疗废物管理的培训工作。

5.负责有关医疗废物登记和档案资料的管理；

负责及时分析和处理医疗废物管理中的其它问题。

第二章医院感染管理制度

第一节医院感染管理委员会工作制度

1.医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药械管理部门、总务部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由分管医疗副院长担任，各委员职责与分工明确，医院感染管理委员会办公室设在医院感染管理科。

2.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本院医院感染管理的规章制度并监督实施。

3.制定本院医院感染管理工作发展规划和年度计划，对计划的实施进行考核和评价，并纳入医院综合目标管理。

季度、年度有工作总结。

4.根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

5.研究并确定本院的医院感染重点部门、重点部位、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

6.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。

7.对全院各科室的医院感染监测工作提供业务技术指导，并督导实施。

8.研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。

9.负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。

10.对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。

11.根据本地区、本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

参与抗菌药物临床应用管理，并参与监督实施。

12.定期或不定期向全院通报医院感染控制的动态、相关举措。

13.对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行监督考评，并提出意见。

第二节医院感染管理委员会会议制度

1.召开委员会会议每年不少于2次。

研究分析医院感染管理质量相关问题，提出改进方案，并监督落实。

遇到紧急情况随时组织召开。

2.委员会会议由委员会办公室主任负责组织，会前3-5天将会议大纲及有关资料发给委员以便作好准备。

3.委员会成员应按时参加会议，如有特殊原因不能到会的，须提前向委员会主任请假。

为保证会议决议的有效性，必须有70%以上委员参加，主任委员必须参加会议，会议决议必须取得半数以上参会委员通过才能生效。

4.委员会办公室主任负责整理会议记录，并负责编写会议纪要，向有关部门通报。

第三节医院感染管理科工作制度

1.在主管院长领导下，积极宣传落实各项法律法规，并根据本院实际情况制定具体的管理办法和制度，做好消毒隔离工作。

2.认真做好医院感染的预防、控制和管理工作，制定医院感染管理计划，并组织实施，不断降低院内感染率。

3.加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高业务素质和管理水平。

4.根据《医疗机构消毒技术规范》的要求，负责重点科室的环境卫生学监测，对于普通科室的环境卫生学监测进行定期抽查。

5.每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室绩效考核挂钩。

6.有目的，有计划地开展高危人群、高危因素的目标性监测，并及时反馈给相关科室及医院感染管理委员会，达到有效控制医院感染的目的。

7.对于疑似群体事件，及时组织相关人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长报告。

8.对购入的消毒剂、消毒药械严格审证。

9.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训考核工作，培训考核结果与科室绩效考核挂钩。

10.深入科室监督指导，发现问题及时解决。

第四节医院感染管理（预防和控制）制度

为了加强我院医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《中华人民共和国传染病防治法（2004）》、《医疗机构管理条例（2017）》、《医院感染管理办法（2006）》、《突发公共卫生事件应急条例（2003）》等相关文件的规定，制定本制度。

（一）医院感染管理组织机构

医院感染管理实行三级管理。

医院成立医院感染管理委员会；

委员会下设医院感染管理科，配备感染预防和控制兼职人员（主要由医生、护士组成）；

各临床医技科室成立医院感染管理小组，由科主任或副主任担任监控小组组长，监控成员由护长、一名医师和一名护士组成。

（二）医院感染管理工作制度

1.消毒产品的管理

消毒产品包括消毒剂、灭菌剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品，医院感染管理科参与使用和用后处理的监督指导，包括产品购入的验证及质量控制，使用中的监测和一次性医疗用品用后处理的检查、监督和指导。

2.医务人员的手卫生管理

手卫生是预防和控制医院感染、保障病人和医务人员安全最重要、最简单、最有效、最经济的措施，我院应采取各种积极有效的措施来促进医务人员手卫生，以预防和降低医院感染的发生，提高医疗质量

（1）洗手与卫生手消毒的原则

1）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。

2）手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

（2）在下列确情况下应根据上述原则，选择洗手或使用速干手消毒剂。

1）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。

2）接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。

3）穿脱隔离衣前后，摘手套后。

4）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。

5）接触患者周围环境及物品后。

6）处理药物或配餐前。

（3）在下列情况下应先洗手，然后进行卫生手消毒。

1）接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。

2）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。

3.消毒与灭菌的管理

我院须执行国家有关规范、标准和规定，定期开展消毒与灭菌效果检测工作。

有关工作人员应当接受消毒技术培训，掌握消毒知识，并按规定严格执行消毒、隔离制度。

（1）诊疗器械、器具与物品必须符合以下要求：

进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品进行灭菌；

接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品进行消毒。

（2）重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后应先清洁，再进行消毒或灭菌。

（3）被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应执行本规程相关规定。

（4）耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒或灭菌。

（5）环境与物体表面，一般情况下先清洁，再消毒；

当受到患者血液、体液等污染时，应先去除污染物，再清洁与消毒。

（6）医疗机构消毒工作中使用的消毒产品应经卫生行政部门批准或符合相应标准技术规范，并应遵循批准使用的范围、方法和注意事项。

（7）内镜与微创器械的消毒和灭菌应按照卫生部《内镜与微创器械消毒灭菌质量评价指南（201l年试行）》的要求进行。

4.不同传播途径的疾病的隔离和预防

（l）在标准预防的基础上，应根据疾病的传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播和其它途径传播），结合实际情况，制定相应的隔离与预防措施。

（2）一种疾病可能有多种传播途径时，应在