武汉协和医院心脏移植常规汇编.docx
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武汉协和医院心脏移植常规汇编
一、心脏移植术前检查
(一)、实验室检查
1、血液学与凝血机制有关检查:
血常规、血小板计数、出凝血时间。
2、生化检查:
肝肾功能电解质、糖耐量试验、血脂,动脉血气分析。
3、大小便常规及大便OB试验。
4、细菌学检查:
咽部、中段尿及痰细菌培养,女性病人应做阴道分泌物细胞学与细菌学检查,PPD试验以及ESR、CRP。
5、病毒血清学检查:
乙肝、丙肝、丁肝、戊肝病毒抗体;HIV抗体,梅毒抗体,CMV抗体,疱疹病毒、EB病毒、柯萨奇病毒和埃可病毒抗体。
6、免疫学配型检查:
ABO血型测定、HLA分型,淋巴细胞毒抗体试验,PRA。
(二)、特殊检查
1、心脏专科检查:
右心导管(或Swan-Ganz管)全套检查,以了解CI、PAP、PVR等,肺血管对纯氧及血管活性药物(如PGE1等)反应性。
2、超声心动图检查:
了解FS、EF、瓣膜和各房室大小等。
全腹B型超声检查。
3、胸部X线片:
了解肺部、心脏及血管情况。
4、12导联心电图与24小时动态心电图检查。
5、肺功能测定(年龄>50岁者)。
二、受体手术适应症及禁忌症
(一)、适应症
1、终末期心力衰竭伴或不伴有室性心律失常,经系统完善的内科治疗或常规外科手术均无法使其治愈,预测寿命<1年。
2、其他脏器(肝、肾、肺等)无不可逆性损伤。
3、患者及其家属能理解与积极配合移植手术治疗。
4、适合心脏移植的常见病症:
(1)晚期原发性心肌病,包括扩张型、肥厚型与限制型心肌病,以及慢性克山病等;
(2)无法用搭桥手术或激光心肌打孔治疗的严重冠心病;
(3)无法用矫治手术根治的复杂先天性心脏病,如左心室发育不良等;
(4)无法用换瓣手术治疗的终末期多瓣膜病者;
(5)其他难以手术治疗的心脏外伤、心脏肿瘤等;
(6)心脏移植后移植心脏广泛性冠状动脉硬化、心肌纤维化等。
(二)、禁忌症
1、绝对禁忌症
(1)全身有活动性感染病灶。
(2)近期患心脏外恶性肿瘤。
(3)肺、肝、肾有不可逆性功能衰竭。
(4)严重全身性疾患(如全身结缔组织病等),生存时间有限。
(5)供受者之间ABO血型不一致。
(6)经完善的内科治疗,肺动脉平均压>8.0KPa(60mmHg),肺血管阻力(PVR)>8Wood单位。
(7)血清HIV阳性者。
(8)不服从治疗或滥用毒品,酒精中毒者。
(9)精神病及心理不健康者。
(10)近期有严重肺梗塞史。
2、相对禁忌症
(1)年龄>65岁者。
(2)陈旧性肺梗死。
(3)合并糖尿病。
(4)脑血管及外周血管病变。
(5)慢性肝炎。
(6)消化性溃疡病,憩室炎。
(7)活动性心肌炎巨细胞性心肌炎。
(8)心脏恶液质(如体质差、贫血、低蛋白血病、消瘦等)。
三、受体移植前的维持治疗
1、正性肌力(如地高辛、多巴酚丁胺、多巴胺、米力农等)、积极利尿(速尿、氢氯噻嗪、安体舒通、武都力等)、扩张血管(ACEI类、硝酸酯类等)等药物治疗。
2、限制每天液体的摄入量,并准备灌肠类药物(开塞露等)。
3、抗心律失常的治疗(可达龙、美托洛尔、阿替洛尔、利多卡因等)。
4、必要时可考虑应用主动脉内气囊反搏(IABP)、心室辅助装置等措施,以防治严重的心源性休克,作为过渡至获得供心进行移植手术。
5、注意休息,慎防感冒。
6、术前评估受体心理素质,全面的心理护理,同时做好家属的思想工作,准备手术同意书。
7、准备无菌隔离室及物品。
四、供体准备
(一)、组织配型
1、ABO血型相容性试验。
2、淋巴细胞毒抗体试验PRA>10%者为阳性。
3、淋巴细胞交叉配合试验。
4、HLA配型(尤其HLA-A、-B与DR配型)。
(二)、供体的选择
1、供体年龄一般认为男性应小于40岁,女性小于45岁。
2、供心大小一般要求供者体重与受体体重相差应在20%以内,合并肺动脉高压者推荐用超大供心。
3、性别影响较小,男供体女受体,或男供体男受体,女供体女受体。
4、病史无心脏病史和可能累及心脏的胸外伤史。
无恶性肿瘤、糖尿病、高血压、冠心病、败血症、HIV抗体阳性等病史。
心功能正常,无严重低血压(超过5分钟)、无心跳骤停、未作过心内注药等情况。
超声心动图与心电图结果正常。
了解吸烟吸毒史。
5、组织免疫配型ABO血型一致,PRA<15%。
6、输血前全套检查。
(三)、供体的准备
1、呼吸系统的处理脑死亡病人心脏尚未停跳,应立即行气管插管进行辅助呼吸,以确保供体的呼吸功能。
2、循环系统的支持。
3、调整酸碱与电解质平衡力求调整在正常生理状态。
4、其他对症治疗如调整体温、伤口包扎止血等措施。
五、心脏移植手术术式
1、经典法(StandardHT;Shumway、Lower)
供心的植入从左房袖口与受者残余左房部分开始,右边的缝线把供者左房壁与病人的房间隔相连,开始右房连接,肺动脉的连接用标准的端端连接方式以4-0prolene缝线进行缝合。
接口打上标志以便进行后来右室的排气,最后进行主动脉端吻合。
在牢固的缝合心脏之前,每个心腔内加入等渗的冰盐水,同时在缝好每根缝之前,往心包里加入等渗冰盐水,以便获得移植过程中的低温。
在阻断钳移开之前,注意左心系统的排气。
在主动脉先前放置好的荷包缝合处,放置一个排气针,同时向肺通气将气体从左室及右室排尽,然后打紧缝线。
肺动脉缝合注意避免血管扭曲。
放置普通的引流管以及起搏导线,常规关闭胸腔切口。
2、双腔静脉法(Bi-venacavaHT,Sarsam)
特点:
操作上要比心脏原位移植法简单,减少了左房吻合漏血的机会,吻合口较多(左房-上腔静脉-下腔静脉-主动脉-肺动脉5个),速度稍慢,术程长,吻合口漏血多见。
术后右房、左房的几何结构无明显改变,避免了心房内血流紊乱及房室瓣返流。
手术操作方法除左房吻合按标准法进行外,其余操作基本与心脏原位移植方法相同。
六、心脏移植ICU治疗常规
(一)、术后呼吸循环维护:
术后早期注意右心功能维护,减轻心脏负担:
1.控制液体入量、尽量减轻容量负荷。
2.强心:
术后常规应用多巴胺、多巴酚丁胺;必要时以异丙肾上腺素调节心率在90-110bpm左右,待心功能稳定后逐渐减量(先减多巴酚丁胺,逐渐减停多巴胺)。
3.加强利尿:
术后头48-72小时内加强利尿,减轻右心前负荷,保护肾功能,减轻肺部渗出。
4.降低肺动脉压力:
术后早期监测心功能、肺动脉压力及肺血管阻力,必要时使用PGE1等降低肺动脉压。
5.呼吸机辅助方式:
SIMV+PSV+PEEP(<3mmHg),待呼吸循环稳定尽早脱离呼吸机。
(二)、免疫抑制治疗方案(三联方案:
CsA+Cellcept+Prednisone):
1、免疫诱导:
术前2h应用舒莱20mg,术后4天重复一次共2剂。
或术前2h应用赛尼哌1mg/kg,术后每14天重复一次共5剂。
2、MP(甲强龙)术中用1000mg,术后给予125mgivQ8h×4,然后1.5mg/kgiv,再0.5mg/kgivQ8h×3,脱机拔管后口服Prednisone0.5mg/kgQ12h。
Prednisone减量一般每3日减10mg,至10-15mg/d后维持3-12个月。
3、Cellcept(骁悉,MMF):
脱机拔管后尽早开始口服2g/d(分Q12h口服)。
4、首选他克莫司:
术后胃肠功能恢复、循环稳定、肾功能正常(Scr≤150umol/L)时即可口服:
0.1-0.15/kg.d(分Q12h口服)
次选CsA(环孢霉素A):
术后胃肠功能恢复、循环稳定、肾功能正常(Scr≤150umol/L)时即可口服:
4-6mg/kg.d(分Q12h口服)
注:
他克莫司监测谷值第1年在10-15ng/ml左右,1年后维持5-10ng/ml左右。
(根据肝功能恢复情况及心脏彩超结果进行调整)。
CsA监测谷值第1年在250ng/ml左右,1年后维持150ng/ml左右,峰值大约1000-1300ng/ml左右(根据肝功能恢复情况及心脏彩超结果进行调整)。
(三)、器官功能维护
1、胃肠道:
常规给予抑酸剂(洛赛克40mgq12h)。
2、肝功能:
保护肝功能。
3、肾功能:
利尿,后期合并高血压者可口服钙拮抗剂保护肾血管。
4、预防感染:
选用广谱抗生素(舒普深3.0ivQ12h),注意抗病毒和抗真菌。
(四)、术后常规检查:
1、ECG:
Q6h-48h。
2、心脏超声Qd,动态了解FS、EF、右房及三尖瓣、二尖瓣返流程度及心包积液情况。
心功能稳定后,间隔时间延长。
3、咽试培养、痰培养、尿培养、导管尖培养,结合药敏选用敏感抗生素。
4、胸片Qd或Qod;
5、心内膜心肌活检(EMB)作为一种侵入性检查,是目前诊断排斥反应的唯一可靠方法,能够使排斥反应得到早期诊断、及时处理,术后头1个月每周查1次EMB。
6、肝肾功能及血糖监测;
7、血常规:
了解白细胞、淋巴细胞等变化(白细胞<8.0×109/L应引起注意)。
(五)其他:
1、各种有创管道一般于术后2~3天拔除;胸引管在引流量<100ml/d后拔除;尿管及动脉测压管可在术后第2-3天拔除;中心静脉导管一般术后第4-7天拔除,需要保留时可更换导管或位置.
2、控制体重:
激素的应用,避免患者过度进食造成体重增加过快,每日清晨饭前测体重。
3、应用大剂量类固醇激素,会导致血糖升高,因此饮食中要适当限制糖的摄入。
4、应用他克莫司,注意监测肾功能,SCr>200umol/L,考虑减量或换药。
5、应用甲基强的松龙进行免疫抑制,须注意大剂量类固醇药物的不良反应,如高血糖、口腔溃疡、消化道出血、精神症状、感染、继发性白细胞计数增高等。
6、强烈排斥反应可由大剂量激素来逆转,MP1.0ivqd×3d。
也可用抗人胸腺免疫球蛋白ATG100mg/d(即复宁)。
7、患者口服抗排斥药物消化道反应严重时,可将药物用果汁融解、涂抹于蛋糕面包上后服用。
早期服他克莫司、Cellcept、Prednisone时注意时间间隔,若服用后30min内发生呕吐,观察有无药物吐出,注意补药。
后期血药浓度相对稳定,若无完整药物吐出,晚上服用的药物也可稳定治疗药物浓度,不必补药。
七、心脏移植术后病房诊疗常规及随访
(一)、术后免疫抑制治疗方案(三联方案:
他克莫司+Cellcept+Prednisone):
1、他克莫司(术后胃肠功能恢复、循环稳定后,即可口服)0.1-0.15mg/kg/d。
Fk506全血浓度谷值:
第1年10-15ng/ml左右,具体尚需根据肝功能恢复情况及心脏彩超结果进行调整。
2、Cellcept:
1-1.5g/d(注意监测血象)。
3、强的松从第4天开始减量,每日减5-10mg,至0.2mg/kg.d,(10-15mg/d),持续6个月以上。
(二)、术后一般处理原则
1、维护心功能、调整容量负荷。
2、免疫抑制治疗:
他克莫司+骁悉+强的松口服。
监测血中Fk506谷值浓度,调整他克莫司治疗剂量,Fk506全血浓度谷值,第1-3月:
15ng/ml;第4月起:
12-15ng/ml;第6个月后:
10-12ng/ml;1年后:
5-10ng/ml。
谷值低于10ng/ml易出现排斥反应,高于20ng/ml易致肾毒性反应。
谷值测定为晨服药前半小时抽血送检。
3、注意监测血常规、心电图及心脏超声变化,观察排斥反应征象。
4、注意观察免疫抑制剂的副作用,动态监测白细胞及分类、肝肾功能等。
5、感染的监测及预防:
(1)适当隔离。
(2)有留置导管存在时应用静脉抗菌素。
(3)抗病毒(更昔洛韦1-3个月),预防真菌感染。
(4)监测体温,通过症状、体征、白细胞计数和分类,痰液、尿液及其他分泌物培养,胸片等检查以早期诊断感染的存在,及时采用更有效的抗感染治疗。
6、稳定内环境:
监测血钾及血糖、血钠。
7、维护各器官功能:
保护胃粘膜;保护肝功能;维护肾功能,利尿。
8、控制体重:
避免过度进食造成体重增加过快。
(三)术后常见并发症及处理原则
1、感染
(1)感染是心脏移植术后患者的主要死亡原因之一,特别是在最初半年,其中细菌感染占30-60%,病毒感染占20-50%。
(2)最常见的感染部位为呼吸系统,其他部位为血液、皮肤、皮下组织、颈部、胃肠道、心内膜、心肌、中枢神经系统、泌尿系统等。
(3)减少感染发生率应遵守以下几个原则:
①免疫抑制剂用量应维持在最低有效水平;
②尽量早期下床活动;
③保持术后监护室的无菌状态,对接触患者的一切必需物品要注意无菌,工作人员应使用消毒液洗手后再操作,必要时戴无菌手套;
④密切监测感染,勤做病原学检查。
(4)诊疗原则
①根据症状、体征、胸片、血常规、血培养、痰细菌学、纤维支气管镜检等诊断。
②治疗原则:
在培养结论之前,先使用认为最合理的抗菌素,且有两种抗菌素联合使用,甚至追加第三种抗菌素,培养+药敏是选用依据。
2、急性排斥反应
(1)发生率:
通常在心脏移植术后的几天至2周出现。
(2)诊断:
①临床表现:
急性排斥早期可无任何症状及体征,晚期出现心衰(主要右心衰)。
②胸片及心电图改变:
胸片出现心脏扩大、肺血增多;心电图出现QRS电压下降、心律紊乱、各种类型的传导阻滞及ST段下降等,但不能作出肯定性结论。
③血液学及免疫学监测:
白细胞计数呈稳定性上升,特别地全淋巴细胞计数或者T淋巴细胞亚群的上升,但并不可靠。
④心脏超声:
急性排斥时舒张期心室功能改变,但此时已不在早期。
⑤EMB:
能较早地作出急性排斥的诊断,此时绝大部分心肌处在可逆性变化阶段。
(3)治疗
对发生急性排斥即可开始增加甲强龙治疗,1000mg静滴三天,以后改为泼尼松口服。
疗程同时增加他克莫司口服量,然后再逐渐减量。
3、慢性排斥反应
(1)临床表现:
其多发生在术后6-12个月,特别是一年以后。
病程进展缓慢,往往呈隐匿性,移植物功能渐减退,无痛性心肌缺血或心衰、心律失常。
(2)诊断:
根据上述临床表现,应作心肌活检,可见典型洋葱皮样A病变等慢性排斥的病理变化。
(3)治疗及预防:
目前尚无有效的治疗和预防措施。
①合理调整免疫制剂的种类和剂量,避免不足和过量,防止对移植物的毒性作用加重慢性排斥的损害,不得突然停用和随意更换免疫抑制剂。
②及时防治感染。
③纠正血液流变学(血浆集粘度、血小板聚功能)和血脂、血糖异常。
④定期监测移植心脏功能和冠脉造影。
4、恶性肿瘤
在长期应用免疫抑制剂病人中,各种类型的恶性肿瘤发生率均增高,以发生淋巴瘤最多。
有提到采用减少或停用免疫抑制剂、局部肿块切除或放疗方法治疗。
(四)、免疫抑制剂治疗的并发症及预防
1、他克莫司所致并发症及预防
①肾毒性
临床症状:
他克莫司血中浓度上升时出现少尿或无尿,血中浓度下降则尿量恢复至正常。
诊断及治疗:
应降低或停用他克莫司,速尿对治疗他克莫司引起的少尿有明显好处,但严重无尿者偶尔需短期内血液透析。
预防:
监测肾功能及Fk506血浓度。
②高血压
心移植术后第一年,绝大部分患者可发生高血压,肾功能表现完全正常。
第二年以后,85%患者有显著高血压,且需进行治疗。
治疗与通常高血压病治疗相似。
常用钙离子拮抗剂有利肾功能保护。
③神经毒性
表现有震颤、肌肉软弱无力,有时出现肌肉痉挛,特别地在腿部较明显,常合并有低镁血症。
治疗有补充镁,有时减少皮质类固醇用量也可以使震颤得以改善。
④高胆固醇血症
术后绝大多数出现血中胆固醇及甘油三酯上升,目前认为与他克莫司及皮质类固醇有关。
对于血胆固醇上升者,常与加速广泛性冠状动脉粥样硬化(慢性排斥)有密切关系。
坚持低胆固醇饮食,虽有降脂药,但副作用较大,不常使用。
⑤其他包括多毛症、齿龈增生、骨质疏松、肝功能下降等,注意观察及监测。
2、Cellcept或Aza所致并发症及预防
主要为骨髓抑制,使患者发生轻度贫血及白细胞下降,当白细胞下降至4*109/L以下时,应考虑停用。
其他副作用有腹泻、胰腺炎、肝功能下降等注意监测。
3、皮质类固醇并发症及预防(并发症较多,有的危害严重)
(1)骨质疏松症及骨无菌性坏死:
机制不清,为较重并发症。
骨质疏松症致常出现多个椎体压缩性骨折。
骨无菌性坏死,最常受累的部位为髋关节,其次为膝、肩及肘关节。
治疗主要手段为停止或降低使用类固醇,对关节功能障碍者可考虑作人工关节置换。
(2)糖尿病:
尤其是当发生急排时而使用甲泼尼龙作冲击治疗时,血糖明显升高,应定期监测糖化血红蛋白,发生严重糖尿病时,必须减量或停用,可使用胰岛素治疗。
血糖稍有上升者,可依靠控制饮食及增加运动训炼控制。
(3)消化道并发症
最常见和最严重的为胃及十二指肠出血。
预防要求对高发性溃疡者,使用洛赛克40mgivBid。
(五)、心脏移植术后的随访:
1、术后随访的方式
(1)术后宣教,让患者了解:
①心脏移植术后的生活方式必须改变;
②术后用药的重要性及有可能产生的副作用及并发症;
③要坚决服从各项侵入性检查方法;
④要按时服用各种药物;
⑤如有可能,可自已完成脉搏、血压、体温、体重等记录。
(2)建立档案、数据库
(3)每月专人电话随访
(4)医师随时指导治疗
(5)患者定期复查
2、随访内容
(1)每日、月常规检查及监测
“碧芝”最吸引人的是那些小巧的珠子、亮片等,都是平日里不常见的。
店长梁小姐介绍,店内的饰珠有威尼斯印第安的玻璃珠、秘鲁的陶珠、奥利的施华洛世奇水晶、法国的仿金片、日本的梦幻珠等,五彩缤纷,流光异彩。
按照饰珠的质地可分为玻璃、骨质、角质、陶制、水晶、仿金、木制等种类,其造型更是千姿百态:
珠型、圆柱型、动物造型、多边形、图腾形象等,美不胜收。
全部都是进口的,从几毛钱一个到几十元一个的珠子,做一个成品饰物大约需要几十元,当然,还要决定于你的心意。
“碧芝”提倡自己制作:
端个特制的盘子到柜台前,按自己的构思选取喜爱的饰珠和配件,再把它们串成成品。
这里的饰珠和配件的价格随质地而各有同,所用的线绳价格从几元到一二十元不等,如果让店员帮忙串制,还要收取10%~20%的手工费。
(2)术后定期返院复查(2.5月、6月、1年)
(3)常规心肌活检
(4)急诊心肌活检
十几年的学校教育让我们大学生掌握了足够的科学文化知识,深韵的文化底子为我们创业奠定了一定的基础。
特别是在大学期间,我们学到的不单单是书本知识,假期的打工经验也帮了大忙。
(5)定期冠状动脉造影和血管内超声
4、如果学校开设一家DIY手工艺制品店,你是否会经常去光顾?
(6)包括:
①感染的监测
a.每日测定体温;
五、创业机会和对策分析b.定期行胸片、尿、痰、血等的检查;
c.发现有感染的可能时,应立即入院作进一步检查并治疗。
②药物副作用监测
a.记录经常使用的药物;
1、荣晓华、孙喜林《消费者行为学》东北财经大学出版社2003年2月b.定期检查这些药物的副作用是否已使患者产生了并发症。
③慢性排斥反应的监测
a.观察是否出现疲劳、呼吸困难、持续性咳嗽等症状;
300元以下918%b.定期行心电图,必要时应当定期或随时冠状动脉造影检查,从而确定是否有慢性排斥引起的广泛性冠状动脉硬化的发生。
我们女生之所以会钟爱饰品,也许是因为它的新颖,可爱,实惠,时尚,简单等。
的确,手工艺品价格适中。
也许还有更多理由和意义。
那么大学生最喜欢哪种手工艺品呢?
此次调查统计如下图(1-3)c.年的随访,以年为单位进行一次综合性评估
a)
b)为此,装潢美观,亮丽,富有个性化的店面环境,能引起消费者的注意,从而刺激顾客的消费欲望。
这些问题在今后经营中我们将慎重考虑的。
淋巴结、前列腺、乳腺、骨盆、眼球晶体检查,胸片、血常规、肾功能、血糖、血胆固醇检查;
c)
d)三、主要竞争者分析怀疑肿瘤发生时要作活体组织检查;
e)
f)标题:
大学生究竟难在哪?
—创业要迈五道坎2004年3月23日每年一次冠状动脉造影或多排CT检查;
g)怀疑骨质疏松症或骨无菌性坏死、压缩性骨折,及时拍骨骼X光片。