创建二级甲等中医院自查总结.docx

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创建二级甲等中医院自查总结

德昌县中医院

创建二级甲等中医院自查总结

四川省中医医疗机构评审委员会：

我院于1999年5月通过评审达国家二级乙等中医院标准，此后医院以“二乙”为起点，以“二甲”为目标，狠抓软、硬件建设，通过持续不断的努力，医院获得长足进展，综合实力明显提升。

并于2005年3月完成“二甲”评审申报材料工作，经州督导组初步评审，认为我院已达“二甲”标准并书面上报到省中医医疗机构医院评审委员会，由于2004年正值全国医疗卫生系统开展“以病人为中心，以提高医疗质量”为主题的“管理年”活动，致使评审工作暂时冻结，虽然如此，我院创“二甲”工作并未停步，而是将创“二甲”与“管理年”活动和打造“精品中医院”活动有机结合起来，紧紧抓住“以病人为中心”这条主线并贯穿于各项活动中。

2009年《四川省中医医院评审标准》出台，医院积极组织各专业组自查评分，结果显示中医特色优势准入得分91分，医院管理运行887分，符合“二甲”分数段。

现按评审程序，将我院创建“二甲”情况向评委作如下汇报。

一、发展梗概

德昌县位于西昌以南，全境2288.35平方公里，辖三镇二十乡，137村，总人口20万。

属多民族杂居县。

自元设制，相沿七百余年，医药业以中医为主。

1942年方有西医人员来邑办诊所，逐步形成中西并存局面。

解放初，县人民政府组织中医药界人士投身新中国建设。

1953年5月组建县联合诊所，并以此为母体，相继在汉区八个乡设置分诊所。

1958年人民公社化，各分诊所脱离母体分置于所属公社，县联合诊所也划归五一公社管辖，更名为“五一公社卫生院”，医疗业务仍以中医为主。

1984年，县中医院正是在“五一公社卫生院”的基础上组建而成。

建院之初，医院无基地，缺资金，房屋破旧，人才匮乏，创业的艰辛可想而知。

但中医院的诞生毕竟欣逢政通人和的盛世，老一辈领导班子以强烈的振兴中医使命感和责任心，在县委、政府各级主管部门的领导、扶持、关爱下，带领全院职工自力更生、艰苦奋斗、勤俭创业，经过十五年的不懈努力，终使医院规模初成，在全县范围内树立起良好的中医院形象，于1999年通过评审，获二级乙等中医院。

中医院达“二乙”后，领导班子不辱使命，与时俱进，开拓创新，聚精会神搞建设，一心一意谋发展，坚持“外塑形象、内强管理、狠抓质量、拓展市场”的理念，针对医院的瓶颈与不足，不断出台新的举措，做到全面推进，重点突出，谋略得体，措施得力，使医院建设呈现了蓬勃发展的生动局面。

二、医院规模

1、建设

全院拥有占地面积11815.34平方米，建筑面积12854.19平方米。

其中业务用房面积5311.33平方米。

实际开放床位每床占业务用房42.15平方米。

每床病室净使用面积7.6平方米。

医院虽地盘有限，但房屋布局合理，环境洁净舒适，病区宽敞明亮，设施一应俱全，良好的就医环境，给病人与温馨、安全感。

2、人员结构

全院职工230人，其中在岗职工206人。

在岗职工中：

在编108人、聘用合同98人、退休返聘6人。

病床与职工数之比为1:

1.33；卫技人员178人，占在岗职工86.41%；中医药人员占医药人员63.69%；以职称分，副主任医师11人，中级19人，余为初级。

卫技人员岗位比例分别是：

医生77人，占43.26%，护理66人，占37.08%，药剂11人，占6.18%，检验、放射及其他各24人，分别占13.48%。

3、科室设置

（1）门诊部3个，住院部1个，分设内科、外一（骨）、外二（普外）、妇产科、儿科、针灸理疗康复科六病区。

各病区均有二级分科，门诊与住院部开设有中医内、外、妇、儿、针灸、肛肠、骨伤、推拿及中医结石、咳喘等特色专科。

（2）医技科室有：

放射科、功能科（彩超、胃镜、心电图、B超等）检验科、输血科、病理科、CT室、手术室。

（3）职能科室有：

院办、人事科、医务科、护理部、财务科、药剂科、宣教科、预防保健科、总务科、设备科、医保办，院感科、中医基层指导科。

职能科室下辖档案室、病案室、统计室、收费室、电脑复印室。

（4）后勤科室：

中西药库、消毒供应室、煎药室、物资保管室、食堂、收发室。

4、医疗设备

全院设备总值1031.24万元。

万元以上设备97台（件），主要有：

CT、彩超、电子胃镜、呼吸机、碎石机、动态心电分析系统，腹腔镜、500毫安X光机、C臂X光机、全自动血球仪，动态血压分析仪、全自动生化分析议、计算机放射影像系统CR、B超诊断机、麻醉机、病理设备、合成液机制片机、金标斑点法定量读数仪，偏振光治疗仪、臭氧治疗仪、脑部微创手术治疗仪、眼A\B超等。

三、医院管理

1、建立健全了以医疗质量为核心的各项规章制度和人员岗位责任制，根据医院管理发展需要2009年重新审查修订了《德昌县中医院工作制度及医院工作人员职责》，使医院管理做到了有章可循、有法可依；充分体现院长负责制，完善了院长查房、三级查房、院科两级医疗质量管理组织、质量综合评价方案、医疗缺陷问责制度等在内的监督体系与制度，定期检查各项制度、操作规程的落实情况；建立并实施了千分制考核制度，将管理、质量、服务、效益、安全、科研、教学、新技术应用等大项分解为几十个小项，用分值进行全方位考核，各项工作落到细节，责任到人；建立院总值班制度，由各位院长和职能科室主任按周轮流值班，加强了职能科室建设，有利于职能科室主任了解医院各项工作。

2、医院坚持依法办院、依法执业，严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规，近三年无行政处罚。

四、经营管理（以2009年统计）

1、经济运营：

（1）总收入2694.77万元，其中：

业务收入2472.31万元；其他收入222.46万元；财政拨款220.32万元。

收支节余107.15元。

每位职工平均业务收入12万元。

（2）全年门诊人次148372，出院7036人次。

（3）每百门诊人次收治住院数为3.36人次。

（4）全院固定资产总值2131.88万元。

2、医疗费用

医院严格按照凉山州物价局、凉山州卫生局颁布的《凉山州医疗服务价格》标准收费，严格执行医保、社保、新农合、城镇居民医疗保险、社会保险的各项政策，对特殊人群能减则减、能免则免，无乱收费、分解项目收费行为，并将部分药品及医疗项目费用在大屏幕上公示，2009年门诊患者人均费用55.48元，住院患者人均费用2042.66元，住院床日平均费用246.10元。

五、技术水平

医院有一支与等级医院要求相符合，与本区域需求相适应的专业技术队伍。

急救指挥系统和抢救班子健全，能运用中西综合手段抢救急、危重症，抢救药品、器械、监护及通讯联络、运输工具齐备。

2001年开通“999”急救呼叫号码以来，急救经验得以积累，抢救能力明显提高，幅射影响逐步扩大，急诊病人逐年增多。

2004年停“999”入“凉山州‘120’急救网络”为全州县级中医院第一家。

中医在域内占绝对优势。

中医骨科的手法复位、中西医综合手段治疗颅脑损伤、各类骨折及独特的专科用药使该科牢把鳌头；内科除诊治大量常见病、多发病外，对部份急、重、疑难症如中风及后遗症、肝病、厥脱、血证、结石、咳喘等的诊治，正形成本院的特色和优势显现于社会；针灸理疗康复科对部分疑难、绵缠之症如顽固性头痛、腰腿病、瘫痪等疾患的处理疗效确切；外科能以娴熟的技术开展二级甲等医院要求的各种手术；妇产科、儿科虽为新建，却以先进的技术及设备吸引广大妇女就诊，令社会注目。

此外，先进的CT、电子胃镜、多普勒彩超、C臂X光机、全自动血球仪的诊断技术、先进的动态心电分析仪系统、动态血压分析系统、多功能心电监护仪的监测手段，在全县范围内首屈一指。

六、中医特色优势

经过探索和实践医院走出了一条富有中医和中西医结合特色的路子，以“院有专科、科有专病、人有专长”为目标，坚持“能中不西、先中后西、中西医结合优势互补，相互融合”的原则，充分发挥我院中医骨科、针炙科理疗康复专科的优势走可持续发展之路，加强了中医药科室的基础设施建设，加大了资金投入力度。

改造了中药房，并将传统中医药与现代诊疗技术相结合，进一步充分发挥了中医专科优势，带动了医院的全面发展。

1、中医专科名科建设：

目前医院将中医骨科、针灸理疗康复科、咳喘病专科，作为中医专科名科建设科室，建立了体现中医药文化的中医馆及名老中医诊断室。

开展了老中医查房，名老中医经验和技术专长师承制度。

（1）中医骨伤科为省重点专科，骨科在省级重点中医专科的基础上，通过扩大规模、集中人才、提升层次正在努力打造为中医药优势特色突出，临床疗效显著，在群众中享有盛誉的国家级中医名科。

中医手法正骨小夹板固定治疗四肢骨折优势独占；接骨固定膏治疗骨折迟缓愈合，加味双柏散治疗软组织损伤，加味三妙散治疗痛风性关节炎，红外线加软坚药水配合手法治疗腰肌劳损，以及如消炎散、三色敷药、新伤药、陈伤熏洗方、接骨丸1号、2号，均疗效肯定，为该科看家专方及制剂品种。

头部、胸部、腹部内伤及严重骨折的中医辨证论治疗效显著。

中西医综合手段治疗颅脑损伤、脑部微创手术治疗、骨科经皮椎间盘臭氧消融术、其手法复位小夹板固定及各类微创手术开展好，如肱骨骨折经皮置入、股骨近端骨折经大粗隆置入伽马钉、胫骨平台骨折、股骨干骨折、胫骨远端骨折有限切开经皮置入锁定钢板等多项微创手术居州内领先水平，胸腰椎骨折、前后路钢板内固定术、腰椎间盘摘除术、腰椎滑脱开放复位内固定植骨术，为我院脊柱外科的开展揭开了历史新篇章。

2009年收治病人1790人次。

手术台数622台。

医疗收入756.75万元，中医治疗率达到68.9%，中医药综合技术应用率达100%，病床使用率达到192%。

（2）针灸理疗康复科：

我院自2006年把针灸理疗康复列为重点专科，通过调整布局，更新设备，引进人才，现已具备一定规模，通过应用中药、针灸、推拿按摩、药物熏洗、穴位注射、拔罐、括痧、埋线等技术，对肩周炎、颈椎病、坐骨神经炎、中风后遗症、膝关节退化病、面瘫、痹症等疑难杂症独树一帜。

中医治疗率达100%，中医诊断准确率达95%，辩证诊治优良率达90%。

2009年门诊就诊人数4万余人次，业务收入150万元。

2007年3月被凉山州中医医疗机构评审委员会评审为州级重点专科。

2009年向省中医医疗机构评审委员会提交了省级重点专科验收申请。

（3）咳喘病专科

我院咳喘病专科始建于2001年。

从建科至今，由咳喘病专科门诊逐渐发展成为具有一定规模的集门诊病房为一体的综合性科室，该科中医门诊专科特色突出，日门诊量达60余人，住院中西医结合治疗咳喘病辩证论治理法方药一线贯通。

2009年初医院把咳喘病专科列为重点中医专科建设科室，通过大力宣传、科研教学、人才培养、资金投入，达到了专科要求，于2010年1月通过州级重点专科评审验收。

三个重点专科均具有副高以上职称的学科带头人，人才梯队建立，基本能达到要求，能较熟练应用中医单病种诊疗规范，对主要病种的主病主证能使用中医药治疗。

2、特色病区建设

医院把骨科、内科、针炙理疗康复科列为中医特色病区，旨在充分应用中医医、药、护等突出中医特色的措施和手段为病员服务，为提高特色病区中医辨证论治的准确率和中医药技术应用的效率，坚持由具备副主任医师职称的名老中医查房制度，指导临床医师应用中医药技术。

骨科的中医治疗率68.9%，中医药技术应用率达到100%；内科中医药治疗率、中医药技术的应用率逐步得到提高；针灸理疗康复科的中医治疗率及中医药技术应用率均达到100%。

七、人才培养工作

医院持续发展，又快又好的发展，靠人才培养和技术的不断更新。

多年来，我院始终以提高人的素质，释放人的潜能，促进人的全面发展为目的，坚持以人为本的科学发展观，把加强人才培养，造就一支高素质、高水平的专业技术队伍，促进医院跨越式发展的重要工程来抓。

在具体工作中，我们既注重整体队伍素质的提高，又注重学科带头人及后备人选的选拔任用；既注重现有人才的培养，又注重筑巢引凤，吸引各地人才加盟。

现在的年轻人，多数注重的是成长空间、发展空间、薪金报酬和自我价值的体现，针对这些现实问题，我们努力做到为人才的安居乐业构建一个良好的政策环境、心理环境、工作环境和生活环境，尽其所能稳定和壮大这支队伍。

三年来，医院人才培养投入资金50余万元，选派到三级医院进修28人次，参加省州医学会组织的学术活动79人次，通过自考及函授取得大专以上文凭4人。

医院组织继续教育每年12期，其中包含中医人员培训四部经典、西医人员学习中医基础知识，每周各科室定期组织业务学习。

“人才资本投资是回报最高的投资”，通过人才培养，得到了可喜的回报：

专业科室逐步健全，成龙配套，中青年骨干在各学科领域挑起了大梁，专业技术人员爱岗敬业，活跃在各自岗位上，医疗质量、服务质量明显提高。

最主要的是人才梯队的形成，为医院的持续发展储备了后劲。

八、医院服务

1、改善就医环境

良好的就医环境，可以体现人文关怀，也是塑造良好医院形象的必要条件。

近年来，我院在改造就医条件上作了许多工作，院内房屋布局合理、环境优美、生机盎然，导医标志清晰醒目，病房楼道宽敝明亮，各宣传栏语言简洁，宣传我们的办院宗旨，宣传我们的良好形象，宣传我们的真情承诺，宣传我们的未来展望。

和谐、庄重的氛围，配合着我们医护人员稳重大方、彬彬有礼的服务态度，巧妙地为病员营造了一个“安全、舒适、信赖”的良好心理环境。

2、抓好满意工程，树医院形象

患者对医院的满意度，不仅决定医院的生存质量，决定医院被选择机会的大小和市场占有份额的多少，也是评价医院全面工作的客观标准。

多年来，我们围绕“满意工程”，狠抓医德医风教育，法律法规教育，以人为本，依法治院，努力培育医院文化，从我做起，从细微处做起，千方百计把方便让给病人，把实惠留给病人，把温馨送给病人。

医院尤其注重行风建设，加大纠风力度，推出纠风措施，包括公开廉洁行医措施；公开收费项目标准，实行一日清单制；公布院、科两级负责人电话号码，设置举报箱；聘请社会义务监督员，定期征求群众意见，接受社会监督，发现问题及时整改。

基本上做到了社会满意、病人满意、政府满意。

九、基层指导

医院设立基层指导科，并制定了中医药基层指导工作计划，按照计划对全县16个乡镇卫生院进行了业务指导和技术培训。

2007年下基层指导4次，2008年下基层进行指导培训6次，2009年下基层指导7次，我院对口支援永郎镇、巴洞乡2个乡镇卫生院并签定了对口支援协议书，会同卫生局对全县乡镇卫生院进行了临床查房、讲课、会诊以及“三房”建设，规范了乡镇卫生院的中药房、中药库房建设，提高了基层医院中西医结合诊治水平，促进了乡镇卫生院业务发展，发挥了中医药简、便、廉、验的特点，在为农民健康服务方面切实发挥了龙头和带动作用。

十、医疗救援

医院积极完成政府各项指令性任务和突发公共卫生事件，重大灾害的紧急救治任务如泥石流，食物中毒，医院救援都是第一时间到达灾害现场，开展有效救援工作。

2008年5.12汶川大地震，我院派出1名医师参加县应急分队，前往什邡市湔氐镇负责5000人板房小学师生的基本医疗保障，确保营区和校舍几千平方米的消毒防疫工作，参加拆危房，平整道路，运建材等，历时35天；2008年8.30会理地震，医院派出医护人员6人前往会理黎溪镇，救治历时2天，接诊6人，手术2人，从黎溪镇转诊颈椎骨折病人一人；2008年9月又派出一名医师前往会理黎溪镇参与灾后重建，历时20多天，主要是帮助灾区学校危房拆除及抢险人员、当地群众的基本医疗保障；2009年8月德昌县巴洞乡矿难，医院派出医护人员3人，救护伤员4人。

十一、医疗救助

1、自2003年与残联合作开展“光明工程”以来，医院每年在全县范围内进行白内障免费普查工作，对查出的病人进行项目补助免费手术，7年间手术治疗白内障病人1286例，为我县无障碍县创建做出较大贡献，2007年成为首家白内障“县级定点治疗医院”。

2、医院长期与民政部门协作，对全县五保户、孤残人员、三无人员进行医疗救助，实行减免政策，每年减免医疗费用10余万元，同时对福利院、敬老院、麻风院等人群进行免费体检和办理残疾证等工作，2009年成为医疗救助一站式服务定点医院。

十二、医疗事故

依法执业是医院的首要任务，医疗安全是医院的生命线，医疗质量是医院管理的核心，只有始终贯彻执行各项法律、法规、规章、制度才能使医院得到快速、持续、健康发展，在医疗行为过程中，医院始终强调减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，近两年，医院共发生医疗争议11起，经凉山州医学会鉴定的医疗纠纷四起，其中两起为三级丙等医疗事故，两起不属于医疗事故，现在走入鉴定程序的医疗纠纷两起，其余均协商妥善解决，医疗纠纷（含医疗事故）赔偿共40余万元。

在创建“二甲”工作中，我院一直得到县委、政府和省、州、县主管部门的重视和支持。

2005年县委、政府将我院达“二甲”工作列为政府向全县人民承诺的十件实事之一。

各级领导多次来我院进行检查督导，出点子，想办法，并从政策上给予倾斜，精神上给予鼓励，资金给予扶持，为医院的建设悉心指导，为医院的发展加油鼓劲。

中医院每前进一步，都倾注了各级政府和主管部门的关怀之情，得到了社会各界和广大群众的首肯和厚爱，借此机会一并致谢。

德昌县中医院

二〇一〇年一月六日