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视听教材脚本

电视教材文字稿本

片名：

新生儿外周静脉置管术No.

镜号

画面内容

解说词

1

[片名]

[动画]

外周静脉置管模拟术

（导管在血管中前进）

一组手术、检查画面

（分画面移动）

一组PICC发展史画面

（包括发明者和产品）

手术灯（虚）

[字幕]

新生儿外周静脉置管术

新生儿生命力脆弱，是儿童死亡的高发人群。

随着医学水平的不断提高，先进生物技术的广泛应用，危重患儿的救治率大幅度提高，而畅通静脉通道的建立是救治成功的关键。

从1929年，史上有记载的PICC导管的第一次临床应用，随着医学技术和分子生物材料技术的发展，广大医疗工作者将PICC技术成功地应用到极致。

PICC技术穿刺用的硅胶导管非常柔软无导丝,且自外周静脉穿刺,因此在置管过程中不会损伤血管壁和周围组织,导管易于固定,不影响肢体活动。

在操作固定以及护理方面技术方面较中心静脉穿刺简单，成功率高，不受年龄、体重和时间的限制，且可选择的外周静脉较多，具备较熟练的静脉穿刺技术且经过培训的护士即可操作。

因此，PICC技术有效地解决了保持静脉通道通畅及生命指标监测的问题，值得在临床推广。

本片我们将向您介绍新生儿外周静脉置管的手术方法。

一组外周静脉置管术画面

[字幕]术式简介

手术方式示意图

置管后的新生儿静脉输液的画面

头皮针或套管针穿刺画面

药物外渗、静脉炎、皮肤感染坏死画面

（分画面移动）

[术式简介]

经外周中心静脉置管技术（PICC）是经外周浅静脉,循着静脉走向到达上、下腔静脉的技术。

在今天的中国，90％的住院病人需要接受静脉输液治疗。

其中包括给与抗生素、化疗、止痛药、营养液、或多项综合性治疗。

治疗师每天接触500多种不同的静脉药物，或血液制品。

患者的静脉环境从最好到最坏，并随时改变。

建立一个可靠的静脉通道成为每日的挑战。

传统的头皮针或套管针难以长期保留静脉通道、药物渗漏易致皮肤感染坏死、每天穿刺的疼痛刺激会引起新生儿精神发育异常等缺陷。

电视教材文字稿本

片名：

新生儿外周静脉置管术No.

镜号

画面内容

解说词

一组手术画面：

床边穿刺画面

患者带着导管四处活动画面

（分画面移动）

较传统穿刺式相比，经外周插管的中心静脉导管PICC，插管操作简单；可床旁操作；中长期导管（5天~1年）；插管操作的并发症少，安全；与其他器材相比，感染的发生率较低。

早产儿、极低体重儿、血液病患儿、危重儿画面

[手术适应证]

1.早产儿、极低体重儿；

2.长期静脉输液的患儿（长期肠道外静脉营养）；

3、输注化学性刺激药物的患儿；

4、需动态监测某些生命指标等；

【PICC技术的禁忌症】

没有绝对禁忌症。

但病人有以下情况时，请医务人员根据病人情况慎重使用：

01．严重的出、凝血障碍；

02．穿刺部位或附近组织有感染、皮炎、蜂窝织炎、烧伤等情况；

03．准备放置导管的静脉，其近心端有静脉损伤、栓塞，或有用于动静脉瘘的可能；

04．准备放置导管的上肢，有肌肉挛缩、放射治疗等情况；

05．不合作或躁动。

[字幕]

1、-------

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电视教材文字稿本

片名：

新生儿外周静脉置管术No.

镜号

画面内容

解说词

[字幕]胸部血管解剖基础

血管、心脏比邻关系解剖标本

（指示各部位）

动静脉血流动画

[胸部血管解剖基础]

1．贵要静脉：

贵要静脉源于上臂尺骨侧，行于肱二头肌腱内侧，汇入肱静脉或直接续于腋静脉。

优点：

血管内经大；路径直；导管容易通过腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉顺利到达上腔静脉。

缺点：

埋藏较深，不易观察；位于靠近臂动脉和内皮神经区域，需要小心以避免穿刺造成动脉和神经损伤。

2．头静脉：

比贵要静脉细，暴露通常也比贵要静脉好。

头静脉行于肱二头肌腱外侧，经三角肌与胸大肌间沟穿胸筋膜注入腋静脉或锁骨下静脉。

在肩部上端，头静脉内静脉瓣多，通常比较狭窄。

优点：

表浅；肘窝处容易穿刺；对使用拐杖的患者可以选择。

缺点：

由于静脉瓣造成的狭窄和与腋静脉形成的锐角，送管时容易发生送管困难；发生导管异位的机会大，特别容易进入颈静脉、胸部静脉或者返回臂部。

3．肘正中静脉：

暴露较好，直视下可以看到。

通常从头静脉斜向上内，连于贵要静脉，吻合呈“N”形；或由前臂正中静脉至肘前区分为头正中静脉和贵要正中静脉，呈“Y”形，分别汇入头静脉和贵要静脉。

优点：

固定好，不易摆动；容易看到及触诊；

位于肘窝处与贵要静脉连接，是较适合的穿刺血管。

缺点：

从臂丛动脉前穿过，需要额外小心以避免穿破臂丛动脉。

4．臂丛静脉：

与臂丛动脉并行终止于腋静脉。

优点：

表现表浅时不宜穿刺使用（推荐使用Site-Rite超声引导系统。

缺点：

穿刺成功率不高；容易伤及臂丛动脉。

贵要静脉图示（闪烁）

头静脉图示（闪烁）

肘正中静脉图示（闪烁）

臂丛静脉图示（闪烁）

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片名：

新生儿外周静脉置管术No.

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画面内容

解说词

医生向病人家属解释操作过程，取得家属的同意。

测量并记录上臂周长。

评估穿刺血管，使用止血带找出最适合穿刺的静脉并测量插管深度。

重要的血管长度管径

--------------------------------―――――上腔静脉2.5cm20mm

无名静脉2.5cm19mm

锁骨下静脉6cm19mm

腋静脉13cm16mm

贵要静脉24cm8mm

头静脉38cm6mm

肘正中静脉6cm6mm

[术前准备]

术前准备的主要目的是选择合适的穿刺血管，测量病人插管部位到上腔静脉的长度，以确保导管放置后，尖端位于上腔静脉内。

保证插管顺利进行。

从穿刺部位开始，沿着准备通过导管的静脉测量距离。

导管尖端最终应位于上腔静脉远离右心房的外1/3处，并与上腔静脉壁平行。

当通过隐静脉穿刺时，导管尖端最终应位于下腔静脉远离右心房的外1/3处，并与下腔静脉壁平行。

如果要使用StatLock胶贴，应在测量的基础上加2.5至3.8厘米，作为导管的长度。

[手术步骤]

[麻醉方法]

局麻

[血管选择]

肘正中静脉

[手术步骤]

1．使用带有可撕裂鞘的穿刺针进行穿刺。

见回血后，将穿刺针和可撕裂鞘一起向前送，直到可撕裂鞘很好地处于血管内。

2．松开止血带。

保持可撕裂鞘位置固定，并移去穿刺针。

侧。

3．检查血流搏动情况以防误穿刺入动脉。

注意：

暴露在空气中的血液颜色并不能作为穿刺进入静脉的最可靠依据。

4．拿住导管外无菌保护套的远端向回拉，暴露导管尖端，沿可撕裂鞘送入导管。

当导管向前送入血管内时，无菌保护套会从导管上脱开。

5．在到达预定的插管长度之前5厘米处，停止插管。

6．向回拔可撕裂鞘，直到鞘完全离开病人。

7．拿住可撕裂鞘的两个侧翼，将鞘完全撕开。

8．将导管推送到预定位置。

9．检查导管位置：

注射器接到PICC导管尾端输液接口并向回抽吸，直到可以看见血液。

对于双腔导管而言，应打开近端腔的肝素帽并根据导管大小抽取血液。

10．用足够量的生理盐水冲洗管腔以保证没有残留血液。

11．把延长管连接到合适的路厄氏接头管路上。

不使用的管腔用肝素帽封好。

根据医院/急诊操作规程清理穿刺点。

12．固定导管，可以使用导管夹、固定夹和胶贴。

穿刺点加盖一块小纱布后（加压），用透明贴膜或类似敷料包扎。

13．向病人肩部方向盘绕好留在体外的导管。

14．在PICC标签上填写相关信息。

使新生儿尽可能处于最利于穿刺的体位。

（展示体位）

执行外科操作清洁程序。

穿保护衣（口罩、护目镜、洁净外衣、洁净手套、帽子）。

消毒穿刺部位。

在穿刺部位皮下注射局麻药品，形成皮丘。

准备好所有穿刺物品。

注射器内吸满无菌生理盐水。

如果使用双腔导管，将近端导管内充满生理盐水并盖上肝素帽，远端导管内充满生理盐水。

如果使用单腔导管，将导管腔内充满生理盐水。

去除导管尖端的保护套，将导管放置在无菌区域。

扎。

（对应解说，逐步操作）

（对应解说，逐步操作）

（对应解说，逐步操作）

（对应解说，逐步操作）

（对应解说，逐步操作）

15．做胸部X线检查以确认导管位置。

正确的导管尖端位置：

16．上肢贴在体侧时：

导管尖端应位于上腔静脉内，第二肋间隙水平；

17．上肢外展90度时：

导管尖端应位于上腔静脉内，第三肋间隙水平；

注意：

导管尖端不要放入右心房内。

如果导管尖端位置不正确，请重新放置。

18．在病程记录内记录置管过程。

19．使用导管管身的厘米刻度再次确认导管尖端的位置。

插管后肝素封管：

1．可以使用各种不同浓度的肝素溶液。

肝素的使用量和冲洗导管的频率应根据医生的喜好、医院/急诊的规定和病人情况决定。

2．一般可以使用浓度为100单位/毫升的肝素生理盐水溶液。

3．肝素溶液的量应等于或略多于所封管腔的容积。

导管管腔的容量印在产品的包装上。

对于ARROW单腔4Fr导管而言，建议使用1毫升。

导管拔除程序：

1．向病人解释操作过程。

2．让病人处于较舒适的体位（卧位或坐位），插管的上肢从躯干部向外展45到90度角。

3．在插管的上臂下放置一条止血带，以便应付导管断裂的情况。

4．去除敷料。

注意：

为避免损伤导管，不要使用剪刀去除敷料。

5．将导管从固定胶贴上取下。

6．沿与皮肤平行的方向慢慢拔出导管。

注意：

为避免导管断裂，拔管遇到阻力时不要使用暴力。

遇到阻力时，可在局部热敷20-30分钟，再沿平行皮肤的方向慢慢拔出导管。

如果仍有阻力，进行X线检查并通知医生。

7。

在丢弃导管前，要测量和观察导管长度，以确定导管全部都被拔出了。

覆盖穿刺点。

主题:

（对应解说，逐步操作）

（对应解说，逐步操作）

（对应解说，逐步操作）

（对应解说，逐步操作）

（对应解说，逐步操作）

（对应解说，逐步操作）

（对应解说，逐步操作）

导管的护理

冲洗液的选择

建议采用0.9%的生理盐水冲洗管腔，并用10单位/毫升至100单位/毫升的肝素生理盐水封管。

具体浓度请根据病人情况和医院规定决定。

不建议在医院外单独使用生理盐水对ARROWPICC导管进行封管，尽管有观点认为其效果与肝素生理盐水相当。

冲洗频率的决定

下列情况下应冲洗管腔并封管：

1．每次通过PICC导管输液、输血或TPN治疗后；

2．每次通过PICC导管采血后；

3．每24小时至少冲洗管腔并封管一次。

建议的冲洗及封管步骤

1．准备好如下物品：

洁净手套；酒精棉签；带路厄接头的10毫升注射器两支；0.9%的生理盐水；100单位/毫升的肝素生理盐水溶液；肝素帽。

2．向病人解释操作情况。

3．洗手并戴好手套。

去除PICC导管上的肝素帽或输液管路，用医用酒精清洁路厄接头。

注射器抽5毫升以上生理盐水，并与导管尾端的路厄接头相连，缓慢抽吸确认血液回流通畅后，采用“一推一停”的脉冲式技术将生理盐水全部射入导管内。

4．另一支注射器内充入5毫升以上肝素生理盐水后，与PICC导管尾端的路厄接头相连，并根据导管大小和病人情况注入适当的肝素溶液（对于ARROW4Fr导管，建议用1毫升）。

最后采用“正压”技术封管，即在推注肝素溶液的同时，将注射器与导管分离，并夹闭导管。

去除手套并洗手。

5．在病历上记录冲洗的原因、过程、回血情况及肝素使用量，如果是双腔导管，要记录冲洗的是哪一个管腔。

（对应解说，逐步操作）

敷料更换

1．准备好如下物品：

一副洁净手套；一副无菌手套；碘酒、酒精棉签；预计更换的敷料；无菌胶条；洗手并戴上洁净手套。

2．建立无菌区域，将导管延长管和输液管路固定在病人手臂上，以防止管路在更换敷料时脱出。

3．向病人肩部方向去除敷料。

4．观察穿刺点附近皮肤有无感染、肿胀、静脉炎和出血迹象。

脱去洁净手套，换上无菌手套。

5．以穿刺点为中心，用酒精棉签由内向外圆圈型消毒，消毒圈直径约8~10厘米。

重复2次以上，自然干燥。

用无菌胶条固定导管。

6．测量导管留在体外的长度，如果与初始记录长度相差2厘米以上，应立即通知医生并进行X线检查，以确认导管尖端的位置。

7．盘绕好导管，加盖敷料后，用纱布等固定。

去除手套并洗手。

在病历上记录操作过程、穿刺点周围情况、导管留在体外的长度及病人的反应等。

（对应解说，逐步操作）

术中注意事项

01．请勿将导管放置或滞留在右心房或右心室内。

导管尖端应位于上腔静脉（SVC）与右心房交界上方的上腔静脉内，并与上腔静脉壁平行；

02．操作者必须了解插管可能导致的并发症，如心包填塞，血管、心房或心室壁穿通，胸膜和纵膈损伤，空气栓塞，导管栓塞，胸导管损伤，菌血症，败血症，栓子脱落，误穿入动脉，神经损伤，皮下血肿，出血，心律失常等；

03．放置或拔出导管时请勿使用暴力。

如遇这种情况，请做X线透视，并进一步会诊讨论。

04．导管放置完成后，以及每当导管位置改变时，都应立即行X线检查，确定导管尖端位于正常的位置；

05．乙醇和丙酮等物质会对导管材质造成损伤，因此当使用含该类物质的溶液清洁护理穿刺点皮肤时，应等待其完全干燥后再加盖敷料；

06．儿童的适应征与成人相同，但穿刺方法应根据儿童的年龄和体型加以适当整；

使用过程中请注意不要使输液压力超过50psi。

请勿使用小于10毫升的注射器推注液体或溶解血栓，请勿使用压力超过50psi的高压注射器或注射泵。

使用注射泵时，请参阅《导管的护理》中相关内容。

[字幕]

术后处理及并发症的治疗

穿刺失败

（对应解说，逐步操作）

（分画面移动）

术后处理及并发症的治疗

1．改善血管状况的方法。

2．在治疗的最初就选择适宜的器材及适宜的规格，使用通道材料时要给以充分的评估。

3．注意保暖甚至适当加温，力求达到最佳的血液动力学状态后再穿刺。

4．保持肢体的特定体位，观察病人的舒适度。

5．其他辅助技术增加穿刺成功率：

微插管器技术、B超。

导管推进困难

（对应解说，逐步操作）

（分画面移动）

机械刺激性静脉炎

协助将导管推进到位的方法

1．插管前先了解清楚有关信息:

胸腔内是否有肿瘤或肿块；已有的血管内留置器材；使用器材的既往史，并发症发生的既往史；手臂、肩膀、胸部的手术外伤史；选定血管后止血带再向上结扎一下可以了解更多血管情况。

2.在可能的情况下尽量选择贵要静脉穿刺

3.固定好穿刺鞘，使之不脱出血管

4.协助病人摆好体位

5.边推进边冲管,强调推进时动作必须轻柔

6.耐心，并帮助病人保持舒适和放松

7.热敷

8.借用血管扩张器、超声、放射显影等方法

机械性静脉炎的处理

1．抬高患肢，促进静脉回流，缓解症状。

2．在肿胀部位给以隔湿热敷（使用暖水袋）

每次30分钟，休息30分钟后再敷，效果更好

3．肿胀部位使用如意金黄散，消肿效果好；

选择其他一些消肿软膏，如扶他林、喜疗妥

4．使用紫外线治疗仪：

在15cm的距离使用，第一天5秒，第二天10秒，第三天15秒。

症状未完全缓解可重复。

——可以预防性使用

血栓形成/血栓栓塞

导管阻塞、导管易位

血栓生成的治疗

1．治疗应以临床症状和病人的全身状况为依据

2．拔除导管

3．抗凝治疗

4．溶栓治疗

非血凝型导管堵塞的应对

1．易溶于酸性药物的沉积0.1%HCL

2．易溶于碱性药物的沉积NaHCO3（碳酸氢钠）

3．脂类的堵塞70%ETOH（酒精）或0.1%NaOH（氢氧化钠）

血凝性堵塞的应对

1．溶栓治疗

2．直接注入溶栓药物或负压注射技术

3．如果不能溶解堵塞物，可行放射造影检查以排除:

导管易位

导管损伤

导管外的血管有堵塞

导管损伤、导管断裂/导管栓塞

导管易位的处理

原则：

不能在无菌区已被破坏的情况下向病人体内推送导管

1．自发进入的导管：

拔出来

2．血流可能会将导管冲击到正确位置

3．静脉推注或导管冲洗时可以适当加快速度

4．调整病人体位或活动

5．拔管或换管

导管相关性感染

导管相关性感染的预防

降低细菌沿导管生长的几率非常重要

1．最大限度的做好无菌防护；

2．妥善选择穿刺点—肘前穿刺还是胸部或颈部穿刺

3．保持导管尖端适宜的位置以降低血栓形成的危险

4．预防性应用抗凝剂或给予溶栓治疗

5．含预防感染设计或抗菌物质的导管

6．选用高水汽渗透性的透明敷料贴

7．使用适当的缝合固定技术

8．限制使用输注TPN的导管腔输注其他药物

9．减少对已留置器材的无谓触动

10．有些观点建议采用抗菌素封管

注意：

常规应用广谱抗菌药膏可能会使假丝酵母等真菌的生长机会增加

导管内返血、穿刺点渗液、穿刺点渗血

穿刺点渗液处理：

1．纠正原发病或原因：

蛋白输注、纤溶剂使用

2．穿刺点处加压包扎

3．减少导管自由进出

4．拔出导管

穿刺点渗血处理：

1．加压包扎：

施压于穿刺点上方而不是恰好2。

位于穿刺点处，弹力绷带、沙袋、冰袋等

3．解决导管自由进出

4．选择肘关节下两横指的位置进针，导管在皮下能走一小段再进血管最佳

结束语

（分画面移动）

PICC技术能有效地解决了保持静脉通道通畅及生命指标监测的问题，值得在临床推广。

但该项技术在我国尚未普及，尚未发现有关该项技术培训的专业电子音像制品和课件。

故我们希望能通过制作PICC技术的视听教材达到培训医护人员，推广该项技术的广泛应用。