农村常见病之白内障.docx
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农村常见病之白内障
农村常见病之一
白内障
什么是白内障？
晶状体在眼睛的前、中部，其作用相当于照相机的变焦镜头，有汇聚光线（20D凸透镜）和调节（变焦）的作用。
晶状体是一无血管且与周围组织无直接联系的透明组织，营养主要来自房水。
晶状体的病变主要是失去透明性及其位置的异常，二者均可引起明显视力障碍。
晶状体混浊称白内障（cataract），当各种原因引起房水成分和晶状体囊通透性改变及代谢紊乱时，晶状体蛋白变性，纤维间出现水隙、空泡、细胞上皮增殖等改变，透明晶状体变为混浊即形成白内障。
白内障是常见的主要致盲性眼病，目前在我国的500余万盲人中，50%是由白内障所致。
在我国大中城市，白内障目前是第一致盲原因。
对白内障患者生活质量调查分析显示，老年白内障患者视力越差生活质量越低，低视力使患者自身行为能力和精神状况受到影响，表现为基本生活能力的丧失和身心健康状况的下降，同时也加重了患者家庭及社会负担。
目前在我国因白内障致盲、致残仍是一个重要的公共卫生问题和社会问题。
手术治疗白内障是国际公认的唯一有效的治疗方法。
白内障有下述多种分类方法:
1．根据病因
（1）外伤性；
（2）并发性；（3）代谢性；（4）药物及中毒性；（5）发育性；（6）后发性。
2．根据发生年龄
（1）先天性；
（2）婴儿性；（3）青年性；（4）成年性；（5）老年性。
3．根据混浊部位
（1）皮质性；
（2）核性；3）囊下性；4）囊性。
4.根据混浊程度
（1）未熟期；
（2）肿胀期；（3）成熟期；（4）过熟期。
5．根据混浊的形态
（1）点状；
（2）冠状；（3）板层状；（4）其他形态。
6．根据是否进展
（1）静止性；
（2）进行性。
晶状体轻度混浊不影响视力者，没有临床意义，当混浊使视力下降者，才认为是临床意义的白内障。
老年性白内障
老年性白内障是最常见的白内障，多见于50岁以上老年人，随年龄增长发病率增高。
根据2001年北京市白内障患病和手术状况的调查显示，50-60岁人群白内障患病率为4.34%，而70岁以上人群白内障患病率为63.2%，白内障所引起的低视力更多的集中在老年群体。
它是晶状体老化过程中逐渐出现的退行性改变。
其发病机理尚不完全了解，与紫外线。
全身疾病如糖尿病、高血压、动脉硬化、遗传因素及晶状体营养和代谢状况等有关。
老年性白内障为双眼病，但两眼发病可有先后。
患者自觉眼前有云雾遮挡或固定不动的黑点，呈渐进性、无痛性视力减退。
视力障碍出现时间因混浊部位不同而异。
可有单眼复视、多视和屈光改变等。
根据白内障开始形成的部位，老年性白内障分为皮质性、核性相囊下性三类。
1．皮质性白内障：
这是老年性白内障最常见的类型，按其发展过程分为4期。
（1）初发期前后皮质周边部出现楔形混浊，其基底在赤道部，尖端向着中心。
最初多发生在下方，继之大部分透明，瞳孔区朱受侵犯，一般不影响视力或病人主诉有云雾遮挡。
散瞳后裂隙灯下可见楔形混浊最早的现象是晶状体纤维板层分离，呈羽毛状，有时出现空泡。
可期经数年才达下一期。
（2）膨胀期或称末熟期：
混浊逐渐加重的同时，皮质吸收水分肿胀，晶状体两侧及上方也出现类似混浊，以后形成车辐状混浊。
此时晶状体体积增大，推虹膜向前使前房变浅，有闭角型青光眼素质者，因前房变浅可能引起青光眼急性发作。
此期视力明显减退，眼底已不能窥入。
（3）成熟期：
晶状体完全混浊呈乳白色，虹膜投影消失，晶状体肿胀消退，前房深度恢复正常，眼底不能窥入。
视力降至光感或手动，但光定位和色觉正常。
（4）过熟期：
成熟期持续时间过长，一般经过数年，晶状体内水分继续丢失，晶状体体积缩小，前房加深，虹膜有震颤。
病程继续发展，晶状体纤维分解融化呈乳白色液化，棕黄色硬核沉于下方，可使视力突然提高。
液化的皮质漏到晶状体囊外，可引起晶状体蛋白过敏性葡萄膜炎；长期存在于房水中的晶状体皮质可被巨噬细胞吞噬，堵塞前房角引起继发性开角型青光眼，称晶状体溶解性青光眼；剧烈震动可使晶状体囊破裂，晶状体核脱入前房或玻璃体中也可引起继发性青光眼。
此期中晶状体韧带常发生退行性变，容易引起晶状体脱位。
2．核性白内障：
较皮质性白内障少见，发病较早，一般40岁左有开始，进展缓慢。
混浊开始于晶状体核中央，以后逐渐发展到核完全混浊。
散瞳后用彻照法检查，老年性核性白内障可见中央有一盘状暗影。
眼底检查时仅由周边部可看到眼底。
早期视力不受影响，以后晶状体核密度增加，屈光指数明显增强，故常呈现近视。
因晶状体周边部的屈光力仍保持不变，故近视程度虽迅速增加，而远视力则减退铰慢。
当瞳孔缩小或散大时，光线分别通过中心部或周边部不同屈光状态部分，故远近视力都还清晰。
核的混浊开始呈灰黄色，以后逐渐加重而呈黄褐色，棕色或棕黑色，临床称棕色或黑色白内障。
此时视力极度减退，眼底不能查见。
3．囊下白内障：
为皮质性白内障的一种特殊表现，可发生在前囊下和后囊下。
后囊下白内障早期在后极部囊下里盘状混浊，为许多致密小点组成，其中有小空泡和结晶样颗粒，外观像矿渣砖的表面，又称盘状白内障。
前极盘状白内障在前极囊下有放射状混浊及小空泡，此种较少见，检查时虽然见晶状体混浊不明显，但仅有的混浊多在视轴中央，所以视物模糊感十分明显，同样需手术治疗。
囊下白内障以后会发展为皮质性混浊，逐渐发展为完全性白内障。
先天性白内障
先天性白内障多在出生前后即已存在，小部分在出生后逐渐形成，多为遗传性疾病，有内生性与外生性两类，内生性者与胎儿发育障碍有关，外生性者是母体或胎儿的全身病变对晶状体造成损害所致。
先天性白内障分为前极白内障、后极白内障、绕核性白内障及全白内障。
前两者无需治疗，后两者需行手术治疗。
先天性白内障多合并有弱视或其他眼病，小儿白内障手术后应坚持弱视训练和检查眼部其他疾患。
并发性白内障
并发性白内障是由于眼部的炎症或退行性病变，影响晶体的营养和代谢而引起的晶体混浊。
常见于葡萄膜炎、视网膜色素变性、视网膜脱离、青光眼、眼内肿瘤、高度近视及低眼压等。
并发性白内障治疗及手术难度较大，并发症也较多，预后也较老年性白内障差。
外伤性白内障
眼球的机械伤（挫伤、穿孔伤）化学伤、电击伤和辐射伤均可引起晶状体混浊，统称为外伤性白内障。
1.挫伤性白内障：
晶状体囊膜破裂，晶状体全混浊或局限混浊；晶状体前囊可出现色素环状混浊，相应部位晶状体囊下可出环形混浊。
2.穿孔性外伤性白内障：
晶状体囊膜有破口。
破口大而深者，则晶状体全部混浊；混浊皮质突入前房可继发色素膜炎或青光眼。
3.辐射性白内障：
红外线性白内障可表现为后极部皮质外层的金黄色网状混浊，逐渐形成边缘不规则的盘形混浊，并向皮质伸展或发展为板层混浊，最后形成完全性白内障；X线、射线及中子所致白内障开始时晶状体后囊出现颗粒混浊，后皮质有空泡，前后双层混浊在边缘融合形成环形，前囊下也可有点、线状混浊与空泡，逐渐发展为完全混浊，微波性白内障晶状体皮质出现点状混浊。
4.电击性白内障：
触电者常为单侧，雷击伤者多为双侧；触电伤时为晶状体前囊下皮质混浊，雷电伤时前后囊下皮质均可发生混浊；多数病例混浊静止不发展，但也可渐发展为完全性白内障。
外伤性白内障诊断依据：
1.有眼部外伤史和相应的临床改变；2.常有视力减退，逐步或突然视力下降；3.晶状体混浊呈局限性或弥漫性，有时可见前囊膜破口及散入前房的混浊皮质，亦可引起葡萄膜炎、继发性青光眼等并发症。
糖尿病性白内障
糖尿病性白内障是代谢性白内障的一种，糖尿病时由于血糖升高，使晶状体渗透压升高，吸收水分致纤维肿胀变性而导致混浊，目前认为糖尿病性白内障是由醛糖还原酶活性增强，葡萄糖转化为山梨醇引起。
临床上根据发病年龄分为两种：
一种是糖尿病性白内障合并老年性白内障，发生于老年，与老年性白内障相似，只是发病率较高，发病较早，进展较快，容易成熟，较多见；另一种为“真性糖尿病性白内障”，常发生于严重的青少年糖尿病患者，双眼起病、发展迅速，可在数日、甚至48小时完全成熟，很少超过几周。
伴有眼球运动障碍，出现复视、上睑下垂，眼球震颤、调节麻痹，当糖尿病得到较好控制时，以上诸症状有不同程度缓解或消失。
白内障的主要症状是视力减退，视物模糊，由于白内障部位及程度的不同，其对视力的影响也不同，若白内障长在晶状体的周边部，视力可不受影响，若混浊位于晶状体的中央，轻者视力减退，重者视力可能只看见手动或光感，此外还可表现为近视度数加深，需要经常频繁更换眼镜；单眼复视或多视症，眼前固定性黑影或视物发暗，畏光等症状，一般情况下白内障眼无红痛症状。
白内障的症状
第一阶段白内障症状：
最初在晶状体赤道部的皮质出现放射状的乳白色楔状混浊，其基底在赤道部，尖端向瞳孔中心，混浊条纹之间皮质仍然透明，散瞳后，用彻照法检查可见晶状体的赤道部红色背景上出现黑色的楔状条状阴影，裂隙灯显微镜检查可见混浊位于周边部呈羽毛状，初期混浊发展甚慢，可达数月甚至数年，有的长期停留在此阶段而不发展。
第二阶段白内障症状：
晶状体赤道部的楔状混浊逐渐扩大并继续向瞳孔区和深层发展，全晶状体外观上呈现乳白色的混浊，但混浊并不均匀，原来的各个楔状混浊互相融合后，仍可清楚地显示放射状条纹，此期皮质层水分增加而使晶状体膨胀、前房变浅，可发生继发性青光眼，因皮质尚未完全混浊，虹膜投影存在。
第三阶段白内障症状：
晶状体皮质完全混浊，外观上呈弥漫性乳白色，晶状体的膨胀完全消退，前房深度恢复正常，虹膜投影不存在。
第四阶段白内障症状：
晶状体皮质的蛋白质变性继续发展，纤维结构已完全破坏，外观上，放射状条纹消失，晶状体呈均一的白色混浊，由于分解产物及水分不断排出，前房可变深、虹膜震荡、前囊混浊而皱褶。
由初发期至成熟期所需时间因人而异，一般为5～10年不等，也有发展较快者。
先天性白内障的治疗
先天性白内障有不同的临床表现，不同的病因，可为单眼或双眼患病，有完全性或是不完全性晶体混浊。
由于患眼有混浊的晶体遮挡，干扰了正常视网膜刺激，影响视觉系统的正常发育而可能产生剥夺性弱视，同时还可能导致或加重斜视、眼球震颤，严重影响患儿的视觉发育，所以其治疗不同于成人白内障。
必须早期治疗先天性白内障，早期手术，使固视反射能正常建立。
1.保守治疗双侧不完全白内障如果视力在0.3以上，则不必手术。
但婴幼儿无法检查视力，如果白内障位于中央，通过清亮的周边部分能见到眼底，可不考虑手术。
可长期用扩瞳剂，直到能检查视力时，决定是否手术。
但是阿托品扩瞳，产生了调节麻痹，因此阅读时需戴眼镜矫正。
应该注意的是视力与晶体混浊的密度有关，而与混浊范围的关系不密切，如5.5mm的晶体混浊与2.0mm混浊视力可能相同。
以往曾认为单眼的不完全白内障不必手术。
实际上术后及时采用遮盖疗法、光学矫正（戴镜、配接触镜）、经络穴位按摩、精细训练、红光刺激、后像等治疗，还是可以达到比较好的视力的。
2．手术治疗
（1）术前检查：
眼部：
首先应了解患儿的视力。
因3～4岁以下的儿童很难查视力，可通过患儿的固视反射，或对外界环境的反应能力对视力进行初步判断。
为明确晶体混浊的性质和程度、混浊是在逐渐加重还是在退行，应定期做裂隙灯和眼底检查。
全身：
应注意是否伴有其它系统的异常，请专科医生检查，以便排除心血管和中枢神经系统的疾患，防止手术麻醉时发生意外。
此外，应仔细询问病人的家族史和遗传史，有助于疾病的诊断和了解预后。
（2）手术时间：
因白内障的类型不同，选择手术的时间亦不同。
双眼完全性白内障：
应在出生后1～2周手术，最迟不可超过6个月。
另一眼应在第一眼手术后48小时或更短的时间内手术。
缩短手术时间间隔的目的更为了防止在手术后因单眼遮盖而发生剥夺性弱视。
双眼不完全性白内障若双眼视力0.1或低于0.1，不能窥见眼底者，则应争取早日手术；若周边能窥见眼底者，则不急于手术。
单眼完全性白内障：
以往多认为单眼完全性白内障手术后不能恢复视力，因为30％～70％完全性单眼白内障并发有其它眼部异常（小眼球、眼球震颤、斜视以及某些眼底病），同时已有弱视存在。
但近年来的临床资料表明，如果能在新生儿期甚至在出生后7小时内手术，术后双眼遮盖，第4天配带接触镜（26.00～30.00D），定期随诊，直至可辨认视力表时，有较多的患眼还是可以达到0.2以上。
而如果在1岁后手术，即便手术很成功，瞳孔区清亮，视力很难达到0.2。
因此特别强调单眼白内障必须早期手术，并且要尽早完成光学矫正，配合严格的术后弱视治疗措施。
风疹综合征患儿不宜过早手术。
因为在感染后早期，风疹病毒还存在于晶体内。
手术时潜伏在晶体内的病毒释放而引起虹膜睫状体炎，有5％一2％在手术后因炎症而发生眼球萎缩。
风疹综合征白内障多为中央混浊，周边皮质清亮，因此可选用光学虹膜切除术。
（3）手术方式：
自1960年Scheie改进了白内障吸出术后，目前该手术已广泛用于治疗先天性白内障。
此手术简单、安全，可用于出生后不久的新生儿。
光学虹膜切除术有一定的局限性，线状摘除术和刺囊术已很少应用。
光学虹膜切除术：
适用于散瞳后可提高视力且混浊范围小的板层白内障、核性白内障或前后极白内障。
虹膜切除后改变了瞳孔的大小和位置，切除部位通常选择颞上象限，因上睑遮盖，对外观无明显影响。
白内障吸出术：
在全麻下手术，用手术显微镜，1％阿托品充分散大瞳孔，角膜缘切口约2mm长，刺囊刀或号针头伸入前房后，将晶体前囊膜充分划破，用注吸针吸出前囊膜和皮质。
吸出术保持了晶体后囊膜的完整性，但术后很快有上皮从周边向中央生长，数周后后囊膜变为半透明，影响视网膜成像。
因此，目前推荐以玻璃体切割器在一次手术时即将玻璃体和晶体后囊膜切割和吸出，称为晶体切除术。
因为婴幼儿和儿童的晶体后囊膜与玻璃体融合在一起，切开后囊膜时，也会同时切开玻璃体前界膜。
使用玻璃体切割器可以从角膜缘切口，也有经睫状体平部切口。
（4）YAG激光与膜性白内障：
先天性白内障吸出术后90％有继发的膜形成，1/2以上的膜需手术切开才可提高视力。
自从1982年YAG激光用于治疗膜性白内障以后，在有条件的地方已广泛应用，它具有简单、有效和安全的优点。
一次手术成功率为97％，95％以上治疗后视力增进。
白内障吸出术后一月即可行YAG激光后囊膜切开术，囊膜切口直径可为3.7mm。
YAG激光治疗的并发症是，眼压升高，一般是在术后2～4小时发生，24小时内眼压可恢复正常。
虹膜血管损伤或是牵拉了虹膜和晶体囊膜的粘连，引起虹膜出血或少量前房出血。
囊膜碎片进入前房或玻璃体后，可引起轻度色素膜炎。
6～20月后少数（3％～9％）发生黄斑囊样水肿。
极少数可发生视网膜裂孔和视网膜脱离。
YAG激光还可损伤人工晶体。
虽然YAG激光治疗膜性白内障有上述并发症，但在目前仍不失为治疗膜性白内障的最好方法。
（5）人工晶体植入：
Choyce（1955）首先在先天性白内障用前房型人工晶体，但有许多并发症，现已不用。
Shearin8（1977）首先用后房型人工晶体，近年来后房型人工晶体已广泛用于成人和儿童。
婴幼儿和儿童植入人工晶体的目的，除了提高视力，还能防治弱视和发展融合力。
但是由于婴幼儿和儿童眼组织的特点，术中和术后的并发症明显多于成年人，因此不作为常规手术，一般最早在2岁以后手术。
术中并发症：
因婴幼儿和儿童的巩膜坚硬度低，在术中有巩膜塌陷的倾向，尤其是当巩膜切口较大时容易发生，严重者有眼内容物流失的危险。
术后并发症：
由于巩膜塌陷，前房浅，晶体植入与角膜内皮接触，可造成线状角膜炎，但婴幼儿和儿童的角膜内皮活性高，所以在术后48～72小时即可恢复。
其它并发症与成年人术后的并发症相同。
如虹膜睫状体炎，眼内炎、泡性角膜病变，黄斑囊样水肿、青光眼等。
（6）角膜接触镜：
单眼先天性白内障早期手术，术后配带接触镜是防治弱视和恢复视力的关键。
单眼白内障手术后如果以眼镜矫正，双眼的影像差是22％～35％，接触镜的影像差可降至8％，而且没有戴眼镜矫正无晶体眼所产生的三棱镜副作用（图1），因此周边部的视力比戴眼镜好些，视网膜像面积增大。
婴幼儿也可以戴接触镜。
其缺点是婴幼儿和儿童戴接触镜有一定困难，镜片容易丢失、变形或破裂，最大的危害是有化脓性角膜溃疡的危险。
此外，由于新生儿的角膜曲率半径小，所需的正号镜片度数高，紧扣在角膜上，因此容易引起角膜水肿和上皮病变。
婴幼儿的角膜曲率半径应在全底下测量，并测屈光度。
白内障术后6日即可戴接触镜。
屈光度是随着年龄的增加而递减。
一般小于1月者为＋35D，1月＋十30D，2月＋25D，3月＋20D。
应该定期进行屈光检查，2月婴幼儿每周1次。
1月者为每月2次，2月者为每月1次，以后可延长检查时间间隔。
戴亲水软镜或硬镜均可，但高度数的正号镜片常不合适。
小学生应有2副镜片，一为远用，一为阅读用。
3.术后弱视治疗白内障治疗的目的是恢复视力，首先应注意防止剥夺性弱视的发生。
由于患眼有混浊的晶体遮挡，干扰了正常视网膜刺激，影响视觉系统的正常发育而产生剥夺性弱视。
如果新生猴的双眼遮盖12周以后，可以产生不可逆的弱视，并发现从外侧膝状体至大脑皮质有永久性神经元变性。
猴发生弱视的时间与白内障患儿发生摇摆动性眼球震颤的时间是一致的。
因此推测12周是产生严重不可逆的弱视的临界时间。
已有的资料表明，4月前治疗剥夺性弱视是可逆的，6月后治疗效果很差。
剥夺性弱视为单侧或双例，如果弱视发生，2～3月的婴儿即可有眼球震颤，表明没有建立固视反向，因此必须早期治疗先天性白内障，使固视反射能正常建立。
先天性白内障术后还应积极治疗剥夺性弱视。
从理论上说，及时按照以上手术时间安排，患者可以获得理想的视力。
但是临床往往与理论脱节，很多患儿的视力并没有获得如期进展。
术后视力能否提高，在很大程度上取决于父母的配合和耐心，因为不足1～6岁患儿多不合作，需更换许多镜片。
对于单眼先天性白内障患者来说，术后（包括第一次手术以后）的管理关键，就是做好健眼的严格遮盖，坚持戴矫正眼镜，因为患者还有一只健眼，所以遮盖对幼儿患者来说是十分困难的事情，他随时都准备拉开眼罩。
而对于双眼先天性白内障患者，术后的管理关键，除了坚持戴矫正镜，就是要做好双眼交替遮盖：
婴幼儿不会指认视力表，我们无从知道他哪一眼视力好一些、哪一眼视力差一些，可将双眼轮替遮盖，让双眼都有被强制视物的机会。
如果长期任意放开双眼，有可能导致某一眼视力极低，等到患儿会指认视力表时，该眼的视力可能降低到接近于盲，已经无可救治。
除遮盖疗法、光学矫正（戴镜、配接触镜）外，先天性白内障术后弱视的治疗措施还有经络穴位按摩、精细训练、红光刺激、后像等。
术后视力能否提高，还取决于父母对于疗法的选择。
采用精细训练、红光刺激、后像等疗法需要孩子主动去做，家长需要检查和控制孩子主动做的质和量；过度的训练还可能导致视疲劳甚至产生近视；中医的经络穴位按摩是祖国文化的瑰宝，只需要患儿被动接受，能够确保治疗的质和量。
进行按摩治疗也应把握时机，第一次手术的3个月后可进行治疗；植入人工晶体3个月后及时进行治疗，也会产生好的效果。
而在植入人工晶体若干年后才考虑采用按摩疗法，则收效不如前者。
总之，为使先天性白内障患者恢复视力，减少弱视和盲的发生，应该强调早期手术的重要性，以及术后配合积极的光学矫正措施和治疗措施。
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