中医临床路径表.docx
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中医临床路径表
中风病（脑梗死）恢复期中医临床路径住院表单
适用对象：
第一诊断为中风病（脑梗死）（TCD编码：
BNGO80ICD-10编码：
163）疾
病分期为恢复期
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号:
住院号：
发
病时间：
年_月_日_时_分住院日期：
_年_月_日出院日期：
_年_月_日标准住院日w28天实际住院日：
天
时间
_年_月_日
^第1_7天）
_年_月_日
（第8—27天）
_年_月_日
—（第28天）
主要诊疗工作
□询问病史与体格检查
□进行神经功能缺损程度评估、康复评估、认知功能评价和预后评估等
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□完成病历书写和病程记录
□防治恢复期并发症
□与家属沟通，交代病情及注意事项
□上级医师查房：
诊断、确定治疗万案
□确定危险因素
□上级医师查房：
根据病情调整治疗方案
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□形成个体化二级预防方案
□防治恢复期并发症
□健康宣教
□疗效、预后与出院评估
□向患者交代出院后注意事项和随访方案，预约复诊日期□完成出院总结
□形成个体化二级预防万案
重占八、、医嘱
长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□中医辨证
□口服中药汤剂
□口服中成药
□针灸治疗□推拿治疗
□中药熏洗治疗
□其他疗法
□康复训练
□辨证静点中药注射液
□内科基础治疗
临时医嘱
□康复评价
□认知功能评价
□血常规+血型
□尿常规、便常规+潜血□肝功能、肾功能、电解质□血脂、血糖□凝血功能□心电图□颈动脉B超
长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□流食或半流食或鼻饲饮食□中医辨证
□口服中药汤剂
□口服中成药
□针灸
□推拿
□中药熏洗治疗
□其他疗法
□康复训练
□内科基础治疗
临时医嘱
□康复评价
□酌情进行认知功能评价
□复查异常检查的项目
出院医嘱□出院带药□门诊随诊
□胸部X线透视或胸部X线片□TCD□双下肢血管B超
主要护理工作
□配合治疗
□生活与心理护理
□根据患者病情指导康复和锻炼
□配合康复和健康宣教
□配合治疗
□生活与心理护理
□根据患者病情指导康复和锻炼
□配合康复和健康宣教
□协助患者办理出院
手续
□出院指导
□健康宣教
病情变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
责任护士签名
医师签名
桡骨远端骨折中医临床路径住院表单
适用对象：
第一诊断为桡骨远端骨折（TCD编码：
BGGOO0和桡骨下端骨折（ICD-10编码：
S52.501）患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
_年_月_日出院日期：
_年_月_日
标准住院日W14天实际住院日：
天
时间
年月日
（第1■天）
年月日需2天）
主要诊疗工作
□询冋病史、体格检查
□下达医嘱、开出各项检查单
□完成首次病程记录
□完成入院记录
□完成初步诊断
□签署“麻醉知情同意书”（必要时）
□臂麻或局部麻醉（必要时）
□闭合复位夹板外固定治疗（必要时在X线透
视下进行复位）
□骨折复位评估，如需要再次复位，由上级医师完成
□密切观察、防治并发症，
□与家属沟通，交代病情及注意事项
□完成上级医帅查房及记录
□骨折复位评估
□观察血运、感觉、功能活动、夹板松紧度等情况
□完成各项辅助检查
□向患者或家属交代病情和注意事项
□相关科室会诊与治疗（必要时）
重点医嘱
长期医嘱
□骨伤科常规护理
□分级护理
□普食（或臂麻后6小时普食）
□中药辨证施治
临时医嘱
□血常规□尿常规
□肝功能□心电图
□肾功能□凝血功能
□胸部透视或胸部X线片□复位后复查X线片
□其他：
长期医嘱
□骨伤科常规护理□分级护理
□普食
□中药辨证施治
临时医嘱
□对异常检查结果进行评估，必要时复查
主要护理工作
□入院介绍
□入院健康教育
□介绍入院检查前注意事项
□按照医嘱执行诊疗护理措施
□完成麻醉前各项护理操作（必要时）
□观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹板松紧度等情况及护理
□指导功能锻炼
□夜间巡视
□按医嘱进行治疗
□中医情志疏导、健康教育与生活护理
□饮食指导
□观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹板松紧度等情况及护理
□指导功能锻炼
□夜间巡视
病情变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
责任护士签名
医师签名
时间
年月曰
（第3—7天）
年月曰（第8—13天）
年月曰
（出院日住院14天内）
主要诊疗工作
□完成上级医师查房及病程记录□根据患者病情变化及时调整治疗方案
□观察舌脉象、肿胀、疼痛情况，及时调整夹板松紧度
□更换中药外用制剂
（必要时）
□上级医师查房与诊疗评
估，明确出院时间
□观察舌脉象、肿胀、疼痛情况，及时调整夹板松紧度□更换中药外用制剂（必要时）
□制定康复计划，指导患者出院后功能锻炼
□交代出院注意事项、复查
日期
□开具出院诊断书
□完成出院记录
□通知出院
重点医嘱
长期医嘱
□骨伤科常规护理
□分级护理
□普食
□中药辨证施治
临时医嘱
□调整夹板外固定
□复查X线片（必要时）
长期医嘱
□骨伤科常规护理
□分级护理
□普食
□中药辨证施治
临时医嘱
□调整夹板外固定□复查X线片（必要时）
长期医嘱
□停止所有长期医嘱、临时
医嘱
□开具出院医嘱
□出院带药
主要护理工作
□按医嘱进行治疗□中医情志疏导、健康教育与生活护理
□饮食指导
□观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹板松紧度等情况及护理
□指导功能锻炼
□按医嘱进行治疗
□中医情志疏导、健康教育与生活护理
□饮食指导
□观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹板松紧度等情况及护理
□指导功能锻炼
□夜间巡视
□介绍康复计划
□交代出院后注意事项□协助办理出院手续□送病人出院
病情变异记录
□无
□有，原因：
1.
2.
□无
□有，原因：
1.
2.
□无
□有，原因：
1.
2.
责任护士签名
医师签名
锁骨骨折中医临床路径住院表单
适用对象：
第一诊断为锁骨骨折（TCD编码：
BGGOO0ICD-10编码：
S42.001）患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
发病时间：
_年_月_日_时住院日期：
_年_月_日出院日期：
_年_月_日
标准住院日W14天实际住院日：
天
时间
年月日
年月日
年月日
（第1天）
（第2天）
R3—7天）
主要诊疗工作
□询冋病史、体格检查
□下达医嘱、开出各项检查单□完成首次病程记录
□完成入院记录
□完成初步诊断
□签署“麻醉知情同意书”（必要时）
□麻醉（必要时）
□闭合复位、外固定治疗
□骨折复位评估，如需要再次复位，由上级医师完成
□与家属沟通，交代病情及注意事项
□密切观察、防治并发症
□完成上级医帅查房及记录□骨折复位评估
□观察血运、感觉、功能活动、外固定松紧度等情况□完成各项辅助检查
□向患者或家属交代病情和注意事项
□相关科室会诊与治疗（必要时）
□完成上级医帅查房及病程记录
□根据患者病情变化及时调整治疗方案
□观察舌脉象、肿胀、疼痛情况，及时调整外固定松紧度
重占
1•八、、
医嘱
长期医嘱
□骨伤科常规护理
□分级护理□普食
□中药辨证施治临时医嘱
□血常规、尿、便常规
□心电图
□肝功能、肾功能
□凝血功能
□复位后复查X线片评估
长期医嘱
□骨伤科常规护理□分级护理
□普食□中药辨证施治临时医嘱
□对异常检查结果进行评
估，必要时复查
长期医嘱
□骨伤科常规护理
□分级护理
□普食
□中药辨证施治
临时医嘱
□调整外固定
□复查X线片（必要时）
主要护理工作
□入院介绍
□入院健康教育
□介绍入院检查前注意事项
□按照医嘱执行诊疗护理措施□完成麻醉前各项护理操作（必要时）
□观察肿胀、疼痛、末梢血循、外固定松紧度等情况及护理
□指导功能锻炼
□按医嘱进行治疗
□中医情志疏导、健康教育与生活护理
□饮食指导
□观察肿胀、疼痛、末梢血循、外固定松紧度等情况及护理
□指导功能锻炼
□夜间巡视
□按医嘱进行治疗
□中医情志疏导、健康教育与生活护理
□饮食指导
□观察肿胀、疼痛、末梢血循、外固定松紧度等情况及护理
□指导功能锻炼
□夜间巡视
病情变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
责任护士签名
医师签名
时间
年月曰（第8—13天）
年月曰
（第14天）
主要诊疗工作
□上级医师查房与诊疗评估，明确出院时间□观察舌脉象、肿胀、疼痛情况，及时调整
外固定松紧度
□完成出院记录
□开具出院诊断书
□开具出院带药
□向患者或家属交代出院注意事项及随诊方案
重点医嘱
长期医嘱
□骨伤科常规护理
□分级护理
□普食
□中药辨证施治临时医嘱
□调整外固定
□复查X线片（必要时）
长期医嘱
□停止所有长期医嘱临时医嘱
□开具出院医嘱
□出院带药
主要护理工作
□按医嘱进行治疗
□中医情志疏导、健康教育与生活护理
□饮食指导
□观察肿胀、疼痛、末梢血循、外固定松紧度等情况及护理
□指导功能锻炼
□夜间巡视
□指导患者出院后功能康复训练
□交代出院后注意事项，进行卫生宣教□指导出院带药的煎法服法及用药注意事项
□协助办理出院手续
□送病人出院
病情变异记录
□无
□有，原因：
1.
2.
□无
□有，原因：
1.
2.
责任护士签名
医师签名
住院日期：
_年_月_日出院日期：
_年_月_日
实际住院日：
天
时间
年月曰（第1〜3天）
年月曰（第4〜13天）
年月曰（第14天）
主要诊疗工作
□询问病史、体格检查、舌象、脉象
□下达医嘱、开出各项检查单
□完成首次病程记录
□完成入院记录
□完成初步诊断和病情评估
□治疗前讨论，确定治疗方案
□向病人交待病情和注意事项
□特殊追问糖尿病病程，为三型辨证提供依据。
□上级医师查房，完成当日病程和查房记录
□据检查结果进行讨论，并予相应处理
□完善必要检查
□防治并发症
□上级医师查房，确定出院时间
□完成出院记录
□出院宣教：
向患者交代出院注意事项及随诊方案
□通知出院
重占
—"八、、医嘱
「长期医嘱
□中医内分泌科护理常规
□分级护理
□低盐低脂糖尿病饮食
□中医辨证
□口服中药汤剂
□口服中成药
□静脉滴注中药注射液
□中医外用
□非药物疗法
□基础治疗
□确定总热量及营养比例
□动态血糖监测
□胰岛素泵
临时医嘱
□入院常规急查（肝、肾、心功、离子、酸碱、血糖）
□血常规、尿常规、大便常规
□生化全项□多次血糖
□胰岛功能□心电图
□糖化血红蛋白□胸片其他检查：
□肌钙蛋白□心彩超
□肌电图□动态血压
□胰岛细胞抗体三项
□交感皮肤测定
□肢体动脉检查
□双光能X线骨密度检查
□PPG指、趾动脉检查
□激光多普勒血流检查
□24小时尿蛋白定量及定性□动态心电图□尿肾功三项□腹部B超（或彩超）
□彩色眼底照像
□CTMRI等影像学检查□血沉、C-反应蛋白
长期医嘱
□中医内分泌科护理常规□分级护理
□低盐低脂糖尿病饮食□中医辨证
□口服中药汤剂
□口服中成药
□静脉滴注中药注射液□中医外用
□非药物疗法
□基础治疗
□确定总热量及营养比例
□动态血糖监测
□胰岛素泵
临时医嘱
□必要时复查异常项目
□必要时增加新检查项目
□对症处理
长期医嘱
□停止所有长期医嘱临时医嘱：
□开具出院医嘱
□出院带药
□门诊随诊
主要护理工作
□做入院介绍、入院评估□进行入院健康教育□介绍各项检查前注意事项□饮食、日常护理指导。
□按照医嘱执行诊疗护理措施
□观察生命体征并记录。
□按医嘱执行诊疗护理措施□饮食指导。
□安抚疏导、健康教育。
□心理护理
□观察生命体征并记录。
□指导患者病后康复
□交待出院后注意事项，进行卫生宣教
□指导出院带药的煎法服法□协助办理出院手续
□送病人出院。
病情变异记录
□无
□有，具体原因：
1.
2.
□无
□有，具体原因：
1.
2.
□无
□有，具体原因：
1.
2.
责任护士签名
医师签名
肛痈（肛管直肠周围脓肿）中医临床路径住院表单
适用对象：
第一诊断为肛痈（肛管直肠周围脓肿）（TCD编码：
BWGO40ICD-10编码：
K61.001）患
者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
发
病时间：
年_月_日住院日期：
—年—月_日出院日期：
_年_月_日标准住院日
<21天实际住院日：
天
时间
年月
一日—
年月日
第2天（术日）
年月日
第3-5天（术后第~2-4天）
主要诊疗工作
□询问病史与体格检天查
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□实施各项实验室检查和影像学检查
□术前讨论，确定手术方案，元成术前小结
□向家属交代病情和手术事项□签署“手术知情同意书”□下达手术医嘱、提交手术通知单
□进行手术前准备
□麻醉医生查病人，签署“麻醉知情冋意书
□完成病历书写和病程记录
□完成手术治疗
□完成手术记录
□完成术后首次病程记录□观察术后生命体征及创面渗血情况
□评估疼痛程度，必要时镇痛治疗
□了解术后首次排尿情况，必要时留置导尿
□上级医师查房，制定术后治疗方案
□观察术后生命体征、创面情况
□评估疼痛程度，必要时镇痛治疗
□换药
□中药熏洗
重占八、、医嘱
长期医嘱：
□肛肠科常规护理
□分级护理
□普食
临时医嘱：
□血常规、尿常规、便常规□肝功能、肾功能、电解质□凝血功能
□心电图
□胸部X线片
□腹部超声
□腔内超声
□盆底肛门CT或MRI
长期医嘱：
□肛肠科术后护理常规
□分级护理
□半流质饮食（鞍麻或腰麻禁食6小时后进流质饮食）□预防感染
□中医辨证予以中药口服
临时医嘱：
□对症处理
长期医嘱：
□肛肠科术后护理常规
□分级护理
□半流质饮食
□预防感染
□辨证使用中药
□中药熏洗
□外用中药
□换药
临时医嘱：
□对症处理
主要护理工作
□入院介绍
□入院健康教育
□介绍入院各项检查前注意事项
□按照医嘱执行诊疗护理措施□完成各项入院检查的护理操作。
□根据医嘱执行各项术前准备。
□交接病人，检查生命体征及用药情况。
□按医嘱进行治疗
□随时观察患者情况
□协助安全下床
□告知注意事项
□指导术后首次排尿
□晨晚间护理、夜间巡视
□观察患者创面渗血及排便情况
□术后康复、健康教育
□术后饮食指导
□协助患者生活护理
□晨晚间护理、夜间巡视
□完成常规生命体征的监测。
□交代术前注意事项。
□术前中医情志疏导、健康教育。
□饮食指导。
□晨晚间护理、夜间巡视
病情变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
责任护士签名
医师签名
痔（混合痔）中医临床路径住院表单
第时间
年月曰
—1天）
年月曰
（第2天）
年月曰（第3大术日）
主要诊疗工作诊断为痔{混
□询冋病史、体格检查□下达医嘱、开出各项检查单
□完成首次病程记录
□完成入院记录
□完成初步诊断
□实施各项实验室检查和影像
学
检杳
□完成上级医师查房记录，完成术前评估，确定手术方案
□向家属交代病情和手术事项
□签署“手术知情同意书”
□下达手术医嘱、提交手术通知单□麻醉医生查看病人，签署“麻醉知情冋意书”..
□完成手术治疗
□24小时内完成手术记录
□完成术后首次病程
记录
□观察术后生命体征
及创面渗血情况
（TCD编码
近期医科护理常规10编码：
血
□分级护门诊号：
住院号：
9罰肛肠科护理常规性别：
—
□分级护理发病时间：
长期医嘱术后首次排-□肛龄肠科术后护理
常年月曰
舂点医嘱
4
1
□普食
住院日期：
年
临时医嘱宀l/、r口
□血常规、尿常规、实际住院日□肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质
□乙肝五项、丙型肝炎抗体、血清梅毒抗体、艾滋病血清抗体检查
□凝血功能
□心电图
□胸部X线片□对症处理
□普食
月日出院日期：
年月日
■■临时医嘱
:
□术前医嘱
□术前饮食
□术区备皮
□术前肠道准备
□对症处理
规
标准住院日＜
□流质饮食（鞍麻或腰麻禁食6小时后进流质饮食）
□预防感染
临时医嘱
□对症处理
主要护理工作
□入院介绍
□入院健康教育
□介绍入院各项检查前注意事项
□按照医嘱执行诊疗护理措施
□完成各项入院检查的护理操作□根据医嘱执行各项术前准备□完成常规生命体征的监测□交代术前注意事项
□术前中医情志疏导、健康教育、饮食指导
□晨晚间护理、夜间巡视
□交接病人，检查生命体征及用药情况
□按医嘱进行治疗□随时观察患者情况
□指导术后饮食
□协助安全下床
□告知注意事项
□指导术后首次排尿
□晨晚间护理、夜间巡视
病情变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
责任护士签名
医师签名
1
日弟-月术、年4HH）
日需.月*‘年日甲
日第」月■/-一日日年1111
--
63
日一日
一院月出
-,
年日
4
主要诊疗工作
房制<局甲疗盲创洽术级后察丄术见
祭、
观脱出,线定厉扎治浴确<结施坐,帅况术药证>估BW'手>辨>评。
级部察况后医药疗效间上局观情术中中理疗时□察□落□□口□□院
注功院期后识书出日院常断录代查出防诊记交复者预院院院者、患、出出住患项导炼具成知向事指锻开完通□意□能□□口
重点医嘱
后食
术理饮染理嘱科护厨感嘱处医>级流防医症期肛分半预时对长□规□□口临口
常治啤的
M病枷术理染疾>汩理嘱科护感关时熏嘱处医肠级食防目要药医症期肛分普预木必中时对长□规□口□□疗{□临口
常治剂常拠的癥、分尿术理疾>用洗理常嘱科护关时使药熏嘱处血医肠级食目要证嵌药疗医症杳期肛分普木必辨中中理时对复长□规口□□疗{□或□□临□口
嘱所嘱出韩型止时具院期停时开出悴□临□口
主要护理工作
血教理间渗粧护夜者况M>食护护患情康饮患间察便后后<晚观排术术协晨视□及□育口□□巡
教理间粧护夜M>食护护
M饮患间后后助晚
术术协晨视□育口□□巡
教理间粧护夜鯨食挣护儀饮患间
>后助晚术术协晨视ffl育口□□巡
>宀曰用续后后舲旳院院术院理出出行出办人代进导助病、父，指协送□项教□法□口
肛漏病（肛痿）中医临床路径住院表单
姓名：
性别:
住院日期：
_年_月_日标准住院日w21天
适用对象：
第一诊断为肛漏病（肛痿）（TCD编码：
BWGO50ICD-10编码：
K60.301）患者
年龄：
门诊号：
住院号：
出院日期：
_年_月_日
实际住院日：
时间
年月曰
（第1天）
年月曰
（第2天）
年月曰（第3天，手术日）
主要诊疗工作
□询问病史、体格检查□开出各项检查单□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□完成病历书写和病程记录□初步拟定诊疗方案□与家属沟通，交代病情及注意事项
□实施各项实验室检查和影
像学检查
□完成上级医师查房记录，元成术前评估，确疋手术方案
□向家属交代病情和手术事项
□签署“手术知情同意书”
□下达手术医嘱、提交手术通知单
□麻醉医生查看病人，签署
“麻醉知情冋意书”
□完成手术治疗
□24小时内完成手术记录□完成术后首次病程记录□观察术后生命体征及创面渗血情况
□了解术后首次排尿情况，必要时留置导尿
重占八、、医嘱
长期医嘱
□肛肠科护理常规□分级护理
□普食
□对症治疗（必要时）
临时医嘱
□血常规、尿常规、便常规□凝血功能
□乙肝五项、丙肝、艾滋病、梅毒
□肝功能、肾功能□血糖
□电解质□心电图□胸部X线片□对症处理
□期成术刖小结□肛肠科护理常规□分级护理
□普食
□对症治疗
临时医嘱
□术前医嘱
□术前饮食
□术区备皮
□术前肠道准备
□对症处理
长期医嘱
□肛肠科术后护理常规
□分级护理
□流质饮食（鞍麻或局麻禁食6小时后进流质饮食）
□预防感染
临时医嘱
□对症处理
主要护理工作
□入院介绍
□入院健康教育
□介绍入院各项检查前注意事项
□按照医嘱执行诊疗护理措施
□完成各项入院检查的护理操作
□根据医嘱执行各项术前准备
□完成常规生命体征的监测
□交代术前注意事项
□术前中医情志疏导、健康教育、饮食指导
□晨晚间护理、夜间巡视
□交接病人，检查生命体征及用药情况
□按医嘱进行治疗
□随时观察患者情况
□指导术后饮食
□协助安全下床
□告知注意事项
□指导术后首次排尿
□晨晚间护理、夜间巡视
病情变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
责任护士签名
医师签名
肺炎喘嗽（肺炎）中医临床路径住院表单
适用对象：
第一诊断为肺炎喘嗽（肺炎）轻症（TCD编码：
BEZ02QICD-10编码：
J
升级会员 