隐裂牙治疗同意书Word格式.doc

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年龄

牙位

治疗潜在风险和对策

牙隐裂是指牙齿出现肉眼不易见的细微裂纹，多因咬硬物所致，在诊断上有一定难度。

医生告诉我可与我的医生讨论有关我牙齿治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1．牙隐裂未累及牙髓者，可磨除裂纹制成一定的洞型直接充填治疗，并要调磨高陡的牙尖，必要时建议全冠修复。

2．牙隐裂若已累及牙髓者，则按牙髓病治疗，同时也应调磨高陡的牙尖，其注意事项与根管治疗术相同。

（请参照【根管治疗术知情同意书】）

4．牙隐裂若已裂至髓底，治疗效果较差，可能需要拔除患牙。

5．治疗期间切忌使用患牙咀嚼食物，否则极易引起牙齿完全折裂，增加治疗难度，甚至拔除患牙；

必要时建议做带环保护牙齿，以免发生牙齿折裂。

6．牙髓治疗完成后，必须尽快做全冠修复，防止牙齿折裂。

7．重度的隐裂牙，在治疗过程中可能发生患牙完全裂开的情况，则增加治疗难度甚至拔除患牙。

8．治疗过程中若患者感疼痛剧烈难以忍耐，则可能予以局部麻醉处理，此时患者需了解麻醉可能风险，如出现疼痛，一过性高血压、心跳加快、晕厥、局部血肿、药物过敏甚至麻醉意外及心脏脑血管意外。

9．其他不可预料的并发症。

患者知情选择

1．医师已向我解释，并且我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、并发症、成功率之相关信息。

2．医师已向我解释，并且我已经了解可能存在的其他治疗方法及选择其他医疗措施之风险。

3．医师已向我解释，并且我已经了解该医疗措施的风险和不实施该医疗措施的风险。

4．针对我的情况，我能够向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。

5．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是其仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。

6.我已经向医师如实介绍病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。

7.我理解我的治疗可能需要多位医生共同协作

8.我并未得到百分之百成功的许诺

9.我同意进行治疗以及在治疗过程中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

10.紧急情况处置授权。

本人明白除了医生告知的急险外，医疗方案实施中有可能出现其他急险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

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