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《临床诊断学》

诊断学重点

第一节--发热

1、发热的定义：

是指机体在致热源的作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围。

2、发热的病因：

A．感染性发热：

各种病原体如病毒细菌寄生虫等引起的感染

B．非感染性发热：

a血液病b结缔组织病c变态反应病d内分泌代谢疾病e血栓及栓塞疾病f颅内疾病g皮肤病变h恶性肿瘤i物理及化学性损害j自主神经功能紊乱：

原发性低热、感染治愈后低热、夏季低热、生理性低热

3、发热的分度：

低热37.3~38℃中热38.1~39℃高热39.1~41℃超高热41℃以上

4、稽留热的定义：

是指体温恒定的维持在39~40℃以上的高水平。

达数天或数周，24小时内体温波动不超过1℃。

常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期

5、张驰热的定义：

又叫败血症热型，体温常在39以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2℃，但都在正常范围以上。

常见败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等

6、发热伴随昏迷：

见于流行性乙脑、斑疹伤寒、流行性脑脊膜炎、中暑、中毒性菌痢；

7、先昏迷后发热:

见于脑出血，巴比妥类药物中毒等

第三节--水肿

1、水肿的定义：

是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。

有全身性水肿，常为凹陷性；2、局部水肿：

体腔内称积液（腹腔胸腔心包积液）。

睡中不包括脑水肿和肺水肿

3、肾源性水肿与心源性水肿的鉴别

鉴别点

肾源性水肿

心源性水肿

开始部位

眼睑颜面波及全身

足部向上波及全身

发展快慢

迅速

缓慢

水肿性质

软移动性大

较坚实移动性较小

伴随

高血压尿检改变肾功能异常

心脏增大心脏杂音肝大静脉压升高

4、功能性水肿：

高温环境引起的水肿、肥胖性水肿、老年性水肿、旅行者水肿、久坐者水肿

第四节--咳嗽与咳痰

1、咳痰的音色：

嘶哑（声带炎症、肿瘤压迫喉返神经）鸡鸣样伴咳嗽（百日咳、会咽喉部疾患、气管受压）、金属音色（纵隔肿瘤、主动脉瘤、支气管癌直接压迫气管）、低微无力（严重肺气肿、声带麻痹及极度衰弱者）

2、性质和痰量:

粘液性（急性支气管炎、支气管哮喘及大叶性肺炎初期，慢性支气管炎、肺结核等）、浆液性（肺水肿）、脓性（细菌性下呼吸道感染）、血性（呼吸道黏膜受侵害，损害毛细血管或血液渗入肺泡所致）上诉所有均可带血。

3、恶臭（厌氧菌感染）、铁锈色（典型肺炎球菌感染）、黄绿色或翠绿色（绿脓）、痰白粘稠且可拉丝不易咳出（真菌）大量稀痰中含粉皮样物质（棘球蚴病）

4、健康人少有痰，急性呼吸道炎症少有痰，增多见于支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜瘘（（选择）

第五节--咯血

1、咯血的定义：

喉及喉部以下的呼吸道和肺部任何部位出血，经口腔咳出称之。

2、咯血与呕血的鉴别

咯血

呕血

病因

肺结核、支气管扩张、肺癌肺炎、肺脓肿心脏病

消化性溃疡、肝硬化、急性胃粘膜病变、胆道出血、胃癌

出血前症状

喉部痒感，胸闷咳嗽

上腹不适恶心呕吐

出血方式

咯出

呕出可喷射状

颜色

鲜红

暗红棕红有时鲜红

混有物

痰泡沫

食物残渣胃液

酸碱反应

碱性

酸性

黑便

无若咽下量较多可见

有柏油样便、呕血停止后仍可见数日

出血后痰的性状

常有血痰数日

无

第六节--胸痛

1、胸痛的病因：

a胸壁疾病：

急性皮炎、多发性骨髓瘤、带状疱疹等b心血管疾病：

冠脉硬化、肺栓塞（咯血呼吸困难胸痛）、肺动脉高压等。

c呼吸系统疾病：

胸膜炎肿瘤、血胸、支气管炎等d纵隔疾病e其他过度通气综合征、食管炎等

第七节--发绀

1、发绀的定义：

血液中还原血红蛋白或异常血红蛋白衍生物（高铁血红蛋白等）增多使皮肤粘膜呈青紫色改变的一种表现，也叫紫绀。

2、中心性发绀与周围性发绀的鉴别

中心性：

a全身性四肢颜面除外，也累及躯干粘膜b受累部位皮肤温暖c按摩加热不消失d杵状指，红细胞增多e常见发绀型先心，如法洛四联征（室间隔缺损、右心室肥厚、主动脉骑跨、肺动脉狭窄）

周围性：

a肢体末端及下垂部位b受累皮肤冷c加热按摩消失d可分为淤血性（呼吸系统疾病：

支气管阻塞、阻塞性肺炎、弥漫性肺间质纤维化、ARDS等）缺血性（新派减少或局部血行障碍如严重休克、血栓闭塞性血管炎等）

第八节--呼吸困难

1、呼吸困难的病因：

a呼吸系统疾病：

气道阻塞、肺部疾患、胸痹胸廓胸膜腔疾病、神经肌肉疾病、膈运动障碍：

炎症、畸形胸廓、自发性气胸b循环系统疾病：

左或右心衰c中毒：

有机磷d神经精神性疾病e血液病：

重度、高铁血红蛋白血症贫血

2、三凹征的定义：

上呼吸道部分阻塞时，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度升高从而引起胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷。

3、左心衰引起的呼吸困难

机制：

a肺淤血，气体弥散功能下降b肺泡张力升高，刺激牵张感受器，通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢c肺泡弹性减退，肺活量减少d肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激

特点、病因：

风湿性心脏病、高血压性心脏病、冠心病等。

症状：

大汗淋漓，端坐呼吸，粉红色泡沫痰，混合性呼吸困难，活动时或出现或加重，休息减轻或消失。

卧位明显。

两肺底或全肺湿罗音，奔马律，“心源性哮喘”，强心利尿血管扩张剂用后呼吸困难随之缓解。

4、Kussmaul呼吸的定义：

各种酸中毒所导致的深长规则大呼吸，频率或快或慢[1]。

常见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒等。

第十二节--呕血

1、呕血的定义：

上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化道，包括食管胃十二指肠肝胆胰及胃空肠吻合后的的空肠上段疾病）或全身疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。

常伴有黑便，严重时可见急性周围循环衰竭。

2、呕血的四大病因：

消化性溃疡（最常见）、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂性出血性胃炎和胃癌。

3、失血性周围循环衰竭：

失血占循环血量10%以下，无明显症状；10~20%，可有头晕无力，多无血压脉搏变化；20%以上，冷汗四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状；30%以上。

神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促等周围循环衰竭的表现（选择）。

第十三节--便血

1、隐血的定义：

消化道出血由肛门排出，量少不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能测得称之。

2、便血伴腹痛：

慢性反复上腹痛，周期节律性，出血后疼痛减轻，见于消化性溃疡：

上腹绞痛伴黄疸者，考虑胆道出血；腹痛时排血便或脓血便，便后减轻考虑菌痢、阿米巴痢疾或溃疡性结肠炎等；伴便血还见于急性出血性坏死性肠炎，肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞、膈疝。

第十四节--腹痛

1、腹痛的病因：

A急性腹痛：

a腹腔脏器急性炎症：

急性胃炎b空腔脏器阻塞或扩张：

肠梗肠套叠、胆道结石c脏器扭转或破裂：

胃肠穿孔、肠系膜或大网膜扭转d腹膜炎症：

多有胃肠穿孔引起e腹腔内血管阻塞：

缺血性肠病f腹壁疾病：

腹壁挫伤g胸腔疾病所致腹部牵涉痛：

大叶性肺炎h全身性疾病所致的腹痛：

腹部过敏性紫癜

2、牵涉痛的定义：

指内脏性疼痛牵涉到身体体表部位，即内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位的皮肤引起。

特点：

a定位明确b疼痛剧烈c有压痛，肌紧张感及感觉过敏等。

3、三种绞痛的鉴别

疼痛类别

部位

其他特点

肠绞痛

多位于脐周，下腹部

常伴呕吐恶心腹泻便秘肠鸣音增强

胆绞痛

右上腹，放射至左肩与右肩胛骨

常有黄疸发热、肝可触及murphy征阳性

肾绞痛

腰部以下向下放射至腹股沟外生殖器大腿内侧

常有尿频尿急小便含蛋白质红细胞等

第十五节--腹泻

1、腹泻的定义：

指排便次数增多，粪便稀薄，或带粘液、脓血或未消化的食物。

如解液状便，每日三次，或者每天粪便总量大于200g，其中含水量大于80%，则可认为是腹泻。

2、腹泻的五大机制：

分泌性（肠道分泌大量液体超过肠黏膜吸收所致，霍乱弧菌外毒素所引起的），渗出性（肠粘膜炎症渗出大量黏液，脓血而致腹泻），渗透性（肠内容物渗透压过高，阻碍肠对其内容物水盐吸收），动力性（肠蠕动亢进导致食糜停留时间缩短，使其不能被充分吸收），吸收不良（肠黏膜吸收表面积减少或吸收障碍引起）。

第十七节--黄疸

1、黄疸的定义：

是由于血清中胆红素升高致使皮肤，黏膜，巩膜发黄的症状体征。

正常血清胆红素范围1.7~17.1微mol/L

2、隐性黄疸：

胆红素在17.1~34.2时临床上不易察觉，称之。

3、黄疸的分类：

溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性、先天性非溶血性黄疸

4、三种黄疸的胆色素代谢检查结果

血清胆红素（μmol/L）

尿胆色素（μmol/L）

CB

UCB

CB/STB

尿胆红素

尿胆原

正常人

0~6.8

1.7~10.2

0.2~0.4

阴性

0.84~4.2

胆汁淤积性黄疸

明显增加

轻度增加

＞0.5

强阳性

减少或缺如

肝细胞性黄疸

中度增加

中度增加

0.2~0.5

阳性

正常或轻度增加

溶血性黄疸

轻度增加

明显增加

＜0.2

阴性

明显增加

5、夏科三联征：

右上腹剧痛、寒战高热和黄疸合称之，提示急性化脓性胆管炎。

第二十二节--少尿、无尿与多尿

1、正常成人24小时尿量约为1000~2000ml。

2、若24小时尿量少于400mL，或者每小时尿量小于17mL称为少尿；

3、如果24小时尿量少于100mL或者12小时无尿称为无尿；

4、若24小时尿量超过2500ml

第二十七节--头痛

第三十节--抽搐与惊厥

1、抽搐：

是指全身或局部成群骨骼肌非自主的抽动或收缩，常可引起关节运动强直。

2、惊厥：

当骨骼肌表现为强直性和痉挛性时称为惊厥。

惊厥表现的抽出一般为全身性，对称性，伴有或不伴有意识障碍。

第三十一节--意识障碍

1、意识障碍：

是指人对周围环境和自身状态的识别和觉察能力出现障碍。

多由高级神经中枢功能活动（感觉意识运动）受损引起，可表现为嗜睡（是最轻的意识障碍，病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒并能正确作出应答和各种反应，当刺激去除后又很快入睡）、意识模糊（意识水平轻度下降，患者能维持简单的精神活动，但对时间人物地点的定向能力发生障碍）、昏睡（接近于不省人事，熟睡不易唤醒，虽在强刺激下（压迫眼眶神经或摇晃身体）可被唤醒，但又很快入睡。

醒时答话含糊或答非所问。

谵妄（兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调的状态，临床上表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉错觉）躁动不安言语杂乱），严重的意识障碍是昏迷。

2、昏迷：

是严重的意识障碍，表现为意识的全部中断或者完全丧失。

a轻度：

意识大部分丧失，无自主运动。

对疼痛刺激尚有痛苦表情或肢体退缩的防御反应。

角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。

b中度：

对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激可出现防御反射。

角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无运动。

c重度：

全身肌肉松弛，对各种刺激均无反应，深浅反射均消失。

3、（选择）意识障碍伴瞳孔变大：

颠茄类、酒精、氰化物等中毒以及癫痫、低血糖等。

变小：

吗啡类、巴比妥类、有机磷农药中毒。

第三篇体格检查

第一章基本方法

1、深部触诊的四种方法：

深部滑行触诊法：

腹腔深部包块和胃肠病变

双手触诊法：

用于肝脾肾和腹腔肿物

深部触诊法：

探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点

冲击触诊法；大量腹水时肝脾及腹腔包块难以触及者

2、常见的扣诊音及其出现的部位和病理情况

叩诊音

出现部位

病理情况

鼓音

胃泡区和腹部

大量气胸肺空洞气肿

过清音

正常不出现

肺气肿肺含气量增加

清音

正常肺

支气管炎

浊音

心肝被肺部覆盖的部位

大叶性肺炎

实音

实质脏器部分

大量胸腔积液、肺实变

第二章一般检查

1、成人发育正常的指标：

a头长为身高的1/7~1/8；

b胸围为身高的1/2；

c双上肢展开后，左右指端的长度与身高基本一致；

d坐高等于下肢的长度（选择）

2、面容、强迫体位、步态（选择）

3、皮肤黄染的三大原因：

a黄疸（由于血清内胆红素浓度升高超过34.2mol/L时出现黄疸）

b胡萝卜素增高（过多食用胡萝卜、南瓜、橘子等可以血中胡萝卜素增高超过2.5g/时）

c长期服用黄色素的药物（米帕林、呋喃等）

4、蜘蛛痣：

皮肤小动脉末端分枝性扩张所形成的血管痣。

检查时用棉签等物品压迫中心时，辐射小血管网立即消失，去除压力后又出现。

5、肝掌：

慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后褪色。

两个均与肝对雌激素的灭活有关，常见于急慢性肝硬化。

6、腋窝淋巴结的分群：

a外侧淋巴结群：

位于腋窝外侧壁

b胸肌淋巴结群：

位于胸大肌下缘深部

c肩胛下淋巴结群：

位于腋窝后皱襞深部

d中央淋巴结群：

位于腋窝内侧壁近肋骨及前锯肌处

e腋间淋巴结群：

位于腋窝顶部

第三章头部检查

1、落日现象的定义：

额、顶、颞及枕部突出膨大呈圆形，颈部静脉充盈，对比之下颜面很小。

由于颅内压增高压迫眼球，形成双目下视，巩膜外露的特殊表情，称之。

2、甲亢的四大眼征：

①Stellwag征：

眨眼次数减少；②Graefe征：

眼球下转时上睑不能相应下垂③Mobius征：

表现为集合运动减弱，即目标由远处逐渐接近眼球时，两侧眼球不能适度内聚④Joffroy征：

上视时无额纹出现

3、口腔常见的气味：

牙龈炎、龋病、牙周炎可产生气味；牙槽脓肿为腥臭味；牙龈出血有血腥味；其他如糖尿病患者有烂苹果味；尿毒症有尿味；肝坏死有肝臭味；肺脓肿可有组织坏死的臭味；有机磷农药中毒有大蒜味。

（选择）。

4、甲状腺肿大的分度：

不能看出但能触及肿大为Ⅰ度；能看到又能触及但在胸锁乳突肌以内Ⅱ度；超过胸锁乳突肌为Ⅲ度。

第五章胸部检查

1、胸骨角：

也叫Louis角，位于胸骨上切迹下约5cm处，由胸骨柄和胸骨体的连接处向前突起形成。

其两侧分别与左右第二类软骨相接，计数肋间隙的主要标志物。

胸骨角还标志气管分叉、心房上缘和上下纵隔交界以及相当于第4或5胸椎水平。

2、陈施呼吸：

又叫潮式呼吸。

是一种浅慢逐渐变深快，然后再转浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始如上呼吸变化。

周期30s~2min，暂停可持续5~30s。

3、比奥呼吸：

间停呼吸，表现为有规律的呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，周而复始的间停呼吸。

4、kronig峡：

自斜方肌中点开始叩诊为清音向外叩诊时，由清变浊处即为肺上界外侧中终点；再从斜方肌中点向内侧叩诊直至清音变浊处即为肺上界内侧终点，两点长度即为肺尖的宽度，4~6cm，称之。

5、肺下界：

两边大致相同，平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙上，腋中线第8肋间，肩胛线第10肋间。

肺下界移动度6~8cm。

6、肺泡呼吸音：

是由于空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果。

性质为一种叹息样的或柔和吹风样的fufu声，在大部分肺野内可闻及。

7、湿啰音：

系由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液、痰液、黏液、脓液等形成的水泡破裂音，故又称水泡音。

特点：

呼吸音外附加音，断续而短暂，一次常出现多个，与吸气时或吸气终末较明显，有时可见于呼气早期，部位较恒定，性质不易变，中小湿罗音可同时存在，咳嗽后减轻或消失。

（细湿罗音常见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血和肺梗死等）弥漫性肺间质纤维化患者吸气后期出现的细湿罗音音调高似撕开尼龙扣带发出的声音，称为Velcro音。

特殊

8、干啰音：

系由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时形成湍流产生的声音。

特点：

持续时间较长带乐性的呼吸音，音调较高。

持续时间较长，吸气及呼气时均可闻及，呼气时明显，性质和强度易改变，部位易变，瞬间数量可明显变化。

发生于主支气管以上大气道的干啰音，有时不用听诊器就可听及，谓之喘鸣。

9、大叶性肺炎症状：

患者多为青壮年，受凉过劳酗酒常为其诱因；起病多急骤，先寒战后高热，体温39~40℃，常呈稽留热，主诉头痛，全身肌肉酸痛，患侧胸痛，呼吸增快，咳嗽咳铁锈色痰，数日后体温可急剧下降，大汗，随之明显好转。

体征：

急性热病容，颜面潮红，鼻翼扇动，呼吸困难，发绀，脉率加快，口唇及口周疱疹。

充血期局部呼吸活动度减弱，语音震颤稍增强，即叩诊浊音，并可闻及捻发音。

大叶实变期时，语音震颤和语音共振明显增强，叩诊浊音或实音，并可听到支气管呼吸音。

如病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音。

消散期时，病变局部叩诊为清音，支气管呼吸音减弱，代以湿啰音，最后消失恢复正常呼吸音。

10、慢阻肺COPD的症状：

主要表现慢性咳嗽、咳痰及呼吸困难。

晨间咳嗽加重伴白色粘液或浆液泡沫，量不多，合并感染时量增多呈脓性。

患者觉气短、胸闷、活动时明显，冬季加剧，并随病情进展加重。

体征：

早期可无明显体征。

病情加重时可见桶状胸，肋间隙增宽，呼吸动度减弱，语音共振减弱。

双肺叩诊为过清音，肺下界下降，移动度减小。

肺泡呼吸音普遍性减弱，呼气相延长，双肺底可问及湿啰音，咳嗽后减少或消失，啰音量和部位常不稳定，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下移。

11、胸腔积液的症状：

积液＜300ml时多不明显，但少量炎性积液以纤维素性渗出为主的患者常主诉刺激性干咳，患侧胸痛，与呼气时加重，患者喜侧卧位以减少呼吸活动度，减轻疼痛。

积液增多时，胸膜脏层和壁层分开，胸痛可减轻或消失。

大于500ml时，常主诉气短、胸闷、大量积液时因纵隔脏器受压引起心悸、呼吸困难甚至端坐呼吸出现发绀。

炎症渗出液患者可有发热等中毒症状,非炎性则伴有心衰、腹水或水肿。

体征：

少量积液无明显体征或仅见患侧呼吸动度减弱。

中至大量积液时，可见呼吸浅快，患侧呼吸运动受限，肋间隙丰满，心尖搏动及气管向健侧移动，语音震颤和语音共振消失或减弱，积液区可叩诊浊音。

不伴有胸膜增厚黏连的中等积液量时可叩得积液上区的Damoiseau线，后区上方的Garland三角，积液前上方Scoda浊鼓音区以及健侧后下方脊柱旁的Grocco三角等体征。

大量积液或伴胸膜黏连时，叩诊实音。

积液区呼吸音语音共振减弱或消失。

积液上方有时可闻及支气管呼吸音。

纤维素性胸膜炎患者常可听及胸膜摩擦音。

12、心前区震颤的临床意义

部位

时相

常见病

胸骨右缘第2肋间

收缩期

主动脉狭窄

胸骨左缘第2肋间

收缩期

肺动脉狭窄

胸骨左缘3、4肋间

收缩期

室间隔缺损

胸骨左缘第2肋间

连续性

动脉导管未闭

心尖区

舒张期

二尖瓣狭窄

心尖区

收缩期

重度二尖瓣关闭不全

13、心包摩擦感何时最明显：

以收缩期、前倾位和呼气末（是心脏靠近胸壁）最为明显。

靴形心（主动脉关闭不全）、梨形心（二尖瓣狭窄）、烧瓶心（心包积液）、普大型心（扩张型心肌病）。

14、心脏瓣膜听诊区：

a二尖瓣区：

心尖最强搏动点，也叫心尖区

b肺动脉瓣区：

胸骨左缘第2肋间

c主动脉瓣区：

位于胸骨右缘第2肋间

d主动脉瓣第二听诊区：

胸骨左缘第3肋间，也叫Erb区

e三尖瓣区：

胸骨左缘4、5肋间

听诊顺序：

a→b→c→d→e

听诊内容：

心律、心率、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音。

15、房颤的三大特点：

心律绝对不齐、第一心音强弱不等和脉率少于心率（每搏输出少，有心率没脉率）

16、第一心音：

音调较低钝，强度较响，历时较长（约0.1s），与心尖搏动同时出现，在心尖部最响。

第二心音：

音调高而脆，强度较S1弱，历时较短（约0.08s），不与心尖搏动同步，在心底部最响。

17、通常分裂：

临床最常见的S2分裂，受呼吸影响，右心室排血时间延长时，使主动脉关闭提前产生。

18、奔马律：

额外心音发生在舒张期的三音心律，由于同时常存在心率加快，额外心音与原有的S1、S2组成类似马奔跑时的蹄声故称之。

预示心肌严重损害的体征。

19、各种额外心音各见于何病（选择）

20、生理性与器质性收缩期杂音的鉴别要点

年龄

儿童青少年多见

不定

部位

肺动脉瓣区和或心尖区

不定

性质

柔和吹风样

粗糙吹风样高调常见

持续时间

短促

较长，常为全收缩期

强度

≤2/6级

常≥3/6级

震颤

无

3/6级以上可伴震颤

传导

局限

沿血流方向传导较广而远

21、二尖瓣区舒张期杂音

器质性二尖瓣狭窄

AustinFlint杂音

杂音特点

粗糙，递增型舒张中晚期，常伴震颤

柔和，递减性舒张中晚杂音，无震颤

S1亢进

常用

无

开瓣音

可有

无

心房颤动

常有

常无

X线阴影

呈二尖瓣型，右室、左房增大

呈主动脉型、左室增大

AustinFlint杂音：

主要见于中、重度主动脉关闭不全，导致左室舒张期容量负荷过高，使二尖瓣基本处于半关闭状态，呈现相对狭窄而杂音，称之。

GrahamSteell杂音：

杂音柔和，较局限，呈舒张期递减型，吹风样，于吸气末增强，常合并P2亢进，称之。

22、血压的Korotkoff分期：

23、周围血管征：

24、二尖瓣狭窄的体征：

视诊可见两颧绀红呈二尖瓣面容，口唇轻度发紫。

心尖区常可触及舒张期震颤，右侧卧位是较明显。

轻度二尖瓣狭窄者心浊音界常无异常，中度以上造成肺动脉段、左房增大，胸骨左缘2、3肋间心浊音界向左扩大，正常心腰消失，心浊音界呈梨形。

听诊、主动脉瓣关闭不全的体征。

第六章腹部检查

1、肋脊角的定义：

背部两侧第12肋与脊柱的交角，为检查肾脏压、叩痛的位置。

2、腹膜刺激征：

腹膜炎患者常有腹肌紧张、压痛与反跳痛，称为腹膜刺激征，又称腹膜炎三联征。

3、肝脏触诊描述哪些方面：

内容：

大小、质地、边缘和表面形态、压痛、肝颈静脉回流征、搏动、肝区摩擦感、肝震颤等。

4、肝颈静脉回流征阳性的定义：

当右心衰竭引起肝淤血肿大时，用手压迫肿大肝脏可使颈静脉持续而明显怒张，但停止压迫肝脏后下降（至少4cmH20），称为肝颈静脉回流征阳性。

检查方法是：

嘱患者卧床，头垫一枕，张口平静呼吸，避免Valsalva憋气动作。

如有颈静脉怒张者应将床头抬高30-45°使颈静脉怒张水平位于颈根部。

医师右手掌紧贴于右上腹肝区，逐渐加压持续10秒钟，同时观察颈静脉怒张程度。

5、脾肿大测量

（1）测量方法：

①第Ⅰ线测量：

左锁骨中线与肋缘交点至脾下缘的距离

②第Ⅱ线测量：

左锁骨中线与肋缘交点至脾最远点的距离

③第Ⅲ线测量：

脾右缘至前正中线的最大距离

（2）脾肿大分度：

①轻度肿大：

脾缘不超过肋下2cm

②中度肿大：

脾缘超过肋下2cm，在脐水平线以上

③高度肿大/巨脾：

脾缘超过脐水平线或前正中线。

应加测第Ⅱ、Ⅲ线、

6、墨菲征Murphysign：

医师用左手掌平放患者右胸下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，然后嘱患者深吸气，在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气中止称墨菲征阳性。

7、胃泡鼓音区的定义：

移动性浊音：

医师自腹中部脐水平而开始向患者左侧叩诊，发现浊音时，扳指固定不动，嘱患者右侧卧，再度叩诊，如呈鼓音，表明浊音移动。

同样方法向右侧叩诊，叩得浊音后嘱患者左侧卧，以核实浊音是否移动。

这种因体位不同而出现浊音区变动的现象，称为移动性浊音。

当游离腹水在1000ml以上时，即可查出移动性浊音。

8、腹水与肠梗阻、巨大卵巢囊肿的鉴别。

9、消化性溃疡

疼痛特点：

a部位：

胃溃疡多位于中上腹部稍偏高处、剑突下或剑突下偏左；十二指肠溃疡多位于上腹部、脐上方或肚脐上方偏左。

因为空腔脏器的疼痛属于内脏疼痛，定位不明确。

b疼痛性质不一，常见持续性钝痛、隐痛、胀痛、烧灼痛、饥饿痛等，急性发作可有剧痛如刀割绞拧痛

c周期性：

可持续数天周月，继以较长的时间缓解，又可复发，一年四季均可发生，秋末春初明显，与寒冷关系密切

d长期性愈合后常易复发f影响因素：

过度紧张、劳累焦虑、饮食不慎、季节变化、烟酒、药物等加剧，休息、进食和服制酸药可缓解。

e节律性：

与进餐有一定惯性。

胃溃疡餐后一小时内发生，1