骨科手术治疗.docx

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骨科手术治疗

骨科手术治疗

随着人们生活质量和对治疗要求的不断提高，骨科手术治疗越来越被医生和患者重视。

骨外科手术治疗的目的是为了最大限度重建和恢复功能。

根据AO／ASIF的原则，骨折内固定是建立于精确的骨折复位、稳定的固定、尽可能保留骨的血运、早期功能性活动基础上的一种综合的治疗。

接骨板和螺丝钉内固定的方法已经在临床上运用了很多年。

在干骺端骨折和骨质疏松患者，运用成角稳定性内固定系统，即所谓的内固定支架便能获得较为满意的临床效果。

骨折外科手术治疗的目的是为了重建解剖和恢复功能。

根据AO／ASIF的原则，骨折内固定是建立于精确的骨折复位、稳定的固定、尽可能保留骨的血运、早期功能性活动基础上的一种综合的治疗。

接骨板和螺丝钉内固定的方法已经在临床上运用了很多年。

在干骺端骨折和骨质疏松患者，运用成角稳定性内固定系统，即所谓的内固定支架便能获得较为满意的临床效果。

使用LCP系统有别于常规接骨板和螺丝钉内固定，主要在于以下几点：

vLCP系统可以使用常规的松质骨和皮质骨螺丝钉，运用加压固定的原理，使骨折块间达到加压固定：

vLCP系统也可以作为内固定支架，对骨折粉碎区进行稳定的桥接固定。

vLCP系统允许常规螺丝钉和锁定螺丝钉进行组合使用。

标准的接骨板和螺丝钉技术

使用LCP系统有别于常规接骨板和螺丝钉内固定，主要在于以下几点：

LCP系统可以使用常规的松质骨和皮质骨螺丝钉，运用加压固定的原理，使骨折块间达到加压固定：

LCP系统也可以作为内固定支架，对骨折粉碎区进行稳定的桥接固定。

LCP系统允许常规螺丝钉和锁定螺丝钉进行组合使用。

标准的接骨板和螺丝钉技术

使用LCP系统有别于常规接骨板和螺丝钉内固定，主要在于以下几点：

LCP系统可以使用常规的松质骨和皮质骨螺丝钉，运用加压固定的原理，使骨折块间达到加压固定：

LCP系统也可以作为内固定支架，对骨折粉碎区进行稳定的桥接固定。

LCP系统允许常规螺丝钉和锁定螺丝钉进行组合使用。

拉力螺丝钉

骨折块间的加压可以通过拉力螺丝钉来完成。

这对于关节内骨折尤其重要，必须重建平整的关节面。

拉力螺丝钉几乎能在接骨板螺钉孔内任意成角，从而螺丝钉能垂直于骨折线进行固定。

I期复位的丢失

I期复位的丢失可以由于接骨板塑形与骨的解剖形状不匹配，接骨板内的螺丝钉发生牵拉效应所致。

如果拉力螺丝钉不垂直于骨折线（如胫骨远端螺旋形骨折），会产生剪切应力。

这些应力均会导致复位的丢失。

II期复位的丢失

在应力的作用下产生倾斜可以导致Ⅱ期复位的丢失（如在粉碎性骨折，接骨板对侧缺少支持）。

当螺丝钉没有锁扣于接骨板的情况下，螺丝钉无法对抗作用力，从而会发生松动或沿接骨板螺钉孔的长轴向外发生位移。

骨的血液供应

接骨板部位的骨膜被强力挤压，因此大大降低或者阻断了对于骨的血液供应，影响了骨折的愈合。

接骨板下方的切割槽则明显地降低了对骨血运的影响（如A0／ASIP有限接触动力加压接骨板LC—DCP）。

骨质疏松

疏松的骨质不能提供足够的把持力，所以会发生螺丝钉松动。

螺丝钉松动导致稳定性的丢失，从而发生骨折再移位。

常规骨内固定的特点：

v通过接骨板和螺丝钉能完成骨折的复位

v可以通过接骨板动力加压或者拉力螺丝钉完成骨折块间的加压固定

v允许螺丝钉有自由的成角固定

v骨能承受部分应力载荷以减轻内植入物的负担

请注意：

v由于螺丝钉的牵拉效应会导致I期复位的丢失

v在应力的作用下会产生Ⅱ复位的丢失（疏松骨质或粉碎性骨折）

v骨膜受压影响血运

内固定支架

与标准内固定不同，在使用内固定支架时，螺丝钉头被锁扣于接骨板，因此，带锁定头的螺丝钉（LHS）便与接骨板结合成为一个牢固的整体。

当使用内固定支架时，通过骨痂的形成达到骨折的间接愈合（Ⅱ期愈合）。

I期复位的维持

带锁定头的螺丝钉（LHS）被牢固锁扣于接骨板后，这样便不需要进一步拧紧螺丝钉，因此骨块也不会被拉向接骨板，骨折块便被稳定地固定在钉板锁扣时的位置。

由于不存在骨向接骨板方向的牵拉，即便接骨板未达到充分的解剖塑形，复位的维持仍可以得到保证。

这个特点在运用所谓插入接骨板技术时尤其体现其优势，这种技术并不需要对接骨板进行精确的塑形。

应力作用下的稳定性

带锁定头的螺丝钉（LHS）被牢固锁扣于接骨板。

它们在其机械特性范围内对抗载荷应力并通过接骨板将应力传递。

术中复位的Ⅱ期丢失的危险性因此被降低到最低点。

这种方法还可以应用于粉碎性或分离性骨折。

骨的血液供应

带锁定头的螺丝钉（LHS）被牢固锁扣于接骨板，因此接骨板和骨面不会产生额外的压应力，降低了骨膜的损伤，尽可能多地保留了骨的血运。

内固定支架的特点：

v由于带锁定头的螺丝钉（LHS）不存在任何牵拉应力，所以拧紧螺丝钉不会造成I期复位的丢失。

v在应力作用下不会发生II期复位丢失（疏松骨质或粉碎性骨折）。

v对骨膜无压迫

请注意：

v单靠接骨板无法完成骨折块间的加压固定。

v单纯通过带锁定头的螺丝钉（LHS）和接骨板无法完成骨折的复位。

v除非牺牲成角稳定性，否则带锁定头的螺丝钉（LHS）无法自由变换角度。

组合内固定方法

标准接骨板技术和内固定支架各有其优势。

在研究、开发锁定加压接骨板LCP系统时，便考虑将这两种系统的特点有机地结合起来。

可以根据具体的骨折类型，在结合螺钉孔中选择标准螺丝钉固定、单纯成角固定或组合的治疗方式。

锁定加压接骨板LCP系统螺钉孔

螺钉孔由两部分组成

A.带有锥形螺纹的螺钉孔—带锁定头的螺丝钉（LHS）可以通过其锁扣于接骨板。

B．动力加压单位螺钉孔（与有限接触动力加压接骨板上的孔一样）—偏心拧入标准螺丝钉可以产生动力加压固定。

该螺钉孔不能使用带锁定头的螺丝（LHS）。

结合螺钉孔的分布

锁定加压接骨板LCP的螺钉孔是非对称的。

基于这种非对称设计，所以只能进行单方向的加压。

在LCP锁定加压接骨板，必须注意接骨板的中心应对应于骨折部。

在接骨板中心的两侧，螺钉孔的排列会发生改变。

组合使用标准和锁定螺丝钉的内固定方法

如果已经使用标准螺丝钉固定接骨板（如1），那么拧人锁定螺丝钉将非常容易（如2）。

动力加压

一旦干骺端骨折块被带锁定头的螺丝钉（LHS）固定，在锁定加压接骨板LCP组合的动力加压孔内拧人标准螺丝钉便能达到骨折块间的加压固定。

具有旋转稳定性的固定

在骨折块中至少拧入2枚（最好3枚）带锁定头的螺丝钉（LHS）就能获得稳定、确实的固定，并具有一定的成角和旋转稳定性。

单独使用一枚带锁定头的螺丝钉（LHS）无法得到具有旋转稳定性的确实固定，因为骨块可以相对于螺丝钉发生旋转。

手术技术说明

锁定加压接骨板LCP的塑形

使用现有的执弯工具按解剖形状对接骨板进行塑形。

锁定加压接骨板—不使用锁定螺丝钉固定

当仅使用常规皮质骨和松质骨螺丝钉进行固定时，在锁定加压接骨板上的操作与常规小骨折块接骨板相同。

相同的操作同样适用于接骨板的取出。

A中立位拧入标准螺丝钉

对准锁定加压接骨板LCP的动力加压孔按压通用钻套，使用相应钻头，便会得到中立位钻孔。

B动力加压-偏心位拧入皮质骨螺丝钉

对准锁定加压接骨板LCP的动力加压孔远离骨折线的边缘偏心性放置通用钻套，不要向螺钉孔按压钻套，使用相应钻头，便会得到偏心位钻孔。

拧紧皮质骨螺丝钉便会产生动力加压。

产生的加压作用与动力加压接骨板（DCP）及有限接触动力加压接骨板（LC-DCP）相同。

使用锁定头螺丝钉LHS进行锁定加压接骨板固定

锁定头螺丝钉LHS不是拉力螺丝钉。

如果需要获得精确的解剖重建或骨块间的加压，可以使用标准螺丝钉。

如果需要，在拧入第一枚锁定螺丝钉前，就应该对骨折进行解剖重建并使用拉力螺丝钉进行固定。

在拧人锁定螺丝钉后，再也无法进行解剖的重建，除非拧松锁定螺丝钉。

拧入自钻、自攻锁定螺丝钉

在不需要测量螺丝钉长度的部位如骨干部，可以使用自钻、自攻锁定螺丝钉。

使用这些螺丝钉可以节省锁定加压接骨板固定的时间，并且专为单皮质固定而设计。

挑选合适长度的自钻、自攻锁定螺丝钉（SD／STLHS）以避免螺钉触及对侧骨皮质。

拧入自攻锁定螺丝钉

在需要测量螺丝钉精确长度的部位（如干骺端），可以使用自攻锁定螺丝钉。

通过使用填塞钉提升接骨板

使用填塞钉可以提升接骨板，使其与骨面相距2毫米。

这样能使骨—板的接触面降低到最低。

当在3．5毫米锁定加压接骨板的动力加压孔中使用2．7毫米皮质骨螺丝钉时，必须使用这种垫圈。

取出内植入物

如果需要取出锁定螺丝钉LHS，首先第一步拧松全部螺丝钉，然后第二步取出全部螺丝钉。

这样可以防止取最后一枚锁定螺丝钉的同时会发生接骨板的旋转。

附图