科室质量与安全管理小组工作记录本 1.docx

科室质量与安全管理小组工作记录本 1.docx

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科室质量与安全管理小组工作记录本1

质量与安全管理小组活动记录本

科室：

时间：

年月

定陶县人民医院

科室质量与安全管理小组工作记录本

目录

第一部分：

科室质量与安全管理小组成员组成

第二部分：

科室医疗质量与安全管理小组职责

第三部分：

科室医疗质量与安全管理制度

第四部分：

科室疾病诊疗指南和临床操作规范

第五部分：

科室质量与安全管理小组工作计划

第六部分：

科室质量与安全管理小组专题活动记录

第七部分：

科室围手术期预防感染

注：

以下正反面打印，专题活动记录打印50页。

100本

第一部分：

科室质量与安全管理小组成员组成

•1、病案质量管理组：

组长：

•成员：

•

•2、医院感染管理组：

组长：

•成员：

•3、临床路径管理组：

组长：

•成员：

•

•4、药品（检查）管理组：

组长：

•成员：

•

•5、三基三严培训考核管理组：

组长：

•成员：

•

•6、医疗安全（不良事件）管理组：

组长：

•成员：

第二部分：

科室医疗质量与安全管理小组职责

1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。

2、科室医疗质量与安全管理小组至少每季度召开会议一次，遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、医务科所发《医疗质量改进意见书》、重点患者进行分析和讨论，发现缺陷，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。

3、严格做好临床、护理质控工作。

认真听取患者对医疗、护理方面的意见及建议。

对临床医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。

第三部分：

科室医疗质量与安全管理制度

（一）医疗制度、医疗技术 

1.重点抓好医疗核心制度的落实。

2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写

1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；

2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；

3.体检的全面性和准确性；

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；

7.治疗的合理性（特别是抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；

8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；

（三）护理及医院感染管理

1．各班职责落实情况；

2．基础护理符合率及并发症发生率；

3．专科护理到位情况；

4．病房管理情况：

是否安静、整洁、舒适、安全；

5．护理文书书写的规范性；

6．急救药品、器械的管理；

7．医院感染突发事件应急处理能力；

8．医院感染散发病历报告落实情况；

9．清洁、消毒、灭菌执行情况；

10．手卫生与自身防护落实；

11．抗菌药物合理使用；

12．一次性无菌物品是否按规范使用；

13．多重耐药菌的预防与控制；

14．医疗废物的管理；

15．加强医院感染预防与控制的各项工作。

第四部分：

科室疾病诊疗指南和临床操作规范

第五部分：

科室质量与安全管理小组工作计划

一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。

  全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。

自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。

二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。

  要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。

通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。

要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。

三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。

  完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。

定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。

充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。

要定期组织召开医疗质量管理会议。

四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。

  临床工作要坚持以病人为中心，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。

同时要认真落实执行各项医疗核心制度，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。

五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。

  加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。

六、重视医疗文件的内在质量与安全。

  医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。

同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

七、正确对待家属同意治疗意见的签字。

  《知情同意书》的签订实际上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。

家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。

临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。

  医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。

同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。

第六部分：

科室质量与安全管理小组专题活动记录

科室质量与安全管理小组专题活动记录

地点：

主持者：

参加人员（签名）：

记录者：

本次活动内容：

发现的问题：

改进目标和措施：

效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

科室质量与安全管理小组专题活动记录

地点：

主持者：

参加人员（签名）：

记录者：

本次活动内容：

发现的问题：

改进目标和措施：

效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

第七部分：

科室围手术期预防感染

围手术期预防感染与深静脉栓塞填表说明

（本表仅供抽查之用）

1.填表前必须仔细阅读住院病历，重点是针对7个时间点进行检查；分别为术前、术中、术后24小时之内、48小时之内、72小时之内、72小时之后、出院日。

2.检查1代表在该时间点必须要检查的项目，如：

“术前预防性抗菌药选择”、“手术前一小时内开始使用”是否执行，若已经执行用“√”标记。

3.在“手术时间超过3小时追加一次”，若选择□手术时间≤3h内打√，视为此项指标通。

4.在“术中出血量≥1500ml追加一次”，若选择□出血量≤1500ml内打√，也同样视为指标通过。

5.“术后预防抗菌药停止使用时间”可在“术后24h之内、48h之内、72h之内、72h之后、出院日”五档时间范围内选择用“√”标记。

6.DVT-1风险评估：

DVT-Wells评估值与PE-Wells评估值在其右侧栏格中填入分值，并再在“􀁻低度􀁻中度􀁻高度”范围内选择用“√”标记。

7.DVT-2.1至2.3预防措施：

按照医嘱记录时间在“术后24小时之内、48小时之内、72小时之内、72小时之后、出院日”五档时间范围内选择用“√”标记。

8.DVT-2.5手术后并发症：

在所列6项内作选择用“√”标记，若手术后无并发症则必须在“􀁻无并发症”用“√”标记。

9.实施手术名称：

1至12项“手术名称与ICD-9-CM-3编码”内作单选，用“√”标记。

10.PIP-1到PIP-5.2的项目适用1至8项手术名称与ICD-9-CM-3编码。

11.PIP-1到DVT-2.5的项目适用9至12项手术名称★与ICD-9-CM-3编码。

围手术期预防感染质量控制指标检查用简表

病案号：

入院日期：

出院日期：

手术日期

编码

质量监控指标

检查1

检查2

检查3

检查4

检查5

检查6

检查7

术前

术中

术后24h

48h之内

72h

之内

72h之后

出院日

PIP-1

术前预防性抗菌药选择

第一、二代头孢类

其他药类

PIP-2

手术前1h内开始使用

PIP-3

追加用药

手术时间≥3h

􀁻手术时间≤3h

术中出血量≥1500ml

􀁻术中出血量≤1500ml

PIP-4

术后预防抗菌药停止使用时间

PIP-5.1

术野皮肤准备方法选择

剃刀刮毛

剪毛

脱毛剂

无菌包裹

不做备皮

仅做清洁

其他方法

PIP-5.2

手术切口愈合

DVT-1

风险评估

DVT-Wells评估值

分

􀁻低度

􀁻中度

􀁻高度

PE-Wells评估值

分

􀁻低度

􀁻中度

􀁻高度

DVT-2.1

预防措施

基本预防措施

术后抬高患肢

鼓励尽早主动活动

早期离床活动

DVT-2.2

机械预防措施

压力梯度长袜

静脉足泵

间歇充气加压装置

DVT-2.3

药物预防措施

普通肝素

低分子量肝素

维生素K拮抗剂

DVT-2.5

手术后并发症

􀁻DVT

􀁻感染

􀁻代谢紊乱

􀁻PE

􀁻其他

􀁻无并发症

实施手术名称：

􀁻1.甲状腺切除术ICD-9-CM-3:

06.2，06.3，,0.4,06.5。

􀁻2.半月板切除术ICD-9-CM-3:

80.6。

􀁻3.子宫摘除术ICD-9-CM-3:

68.3，68.3,68.4,68.5,68.6,68.7。

􀁻4.剖宫产术ICD-9-CM-3:

74.0，74.1，74.2，74,4,74.9。

􀁻5.腹股沟斜疝修补术ICD-9-CM-3:

53.0，53.1

􀁻6.阑尾切除术ICD-9-CM-3:

47.0

􀁻8.腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3：

51.23

􀁻9.心脏手术★ICD-9-CM-3：

35.0，35.1，35.2。

􀁻10.血管外科手术★ICD-9-CM-3：

38.0,38.1,38.3,38.5。

􀁻11.关节手术★ICD-9-CM-3：

81.0,81.1,81.2,81.3，,81.4。

􀁻12.颅脑手术★ICD-9-CM-3：

01.2，01.3。

填表人签名：

填写日期：