儿科急危重症的识别.docx
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儿科急危重症的识别
儿科急危重症的识别和处理流程
儿童篇
一、危重病人异常生命体征的识别及处理流程
体温异常:
患儿体温持续升高达39度以上或高热不退,或退而复升或四肢厥冷,均为了异常情况.
脉搏异常:
心率过快、过慢.160次以上或60次以下(每分钟),均需报告医生.
呼吸异常:
1、潮式呼吸:
呼吸由浅慢逐渐转为了深快,再逐渐转为了浅慢,并有短暂停顿,像潮水涨落不断反复.说明病人呼吸中枢已趋衰竭.
2、点头呼吸:
病人呼吸时,头随着上下移动,并处于昏迷状态,是病人临终的信号.
3、病人连续抽吸两次,说明呼吸中枢已经衰竭.
4、病人呼吸一段时间后,忽然停止片刻又开始呼吸,几度反复,预示呼吸即将完全停止.
5、呼吸时只见下颌活动,预报病人濒临死亡.
6、叹息呼吸:
病人在急促呼吸之中时而叹息一次,是呼吸中枢告竭的信号.
7、鼾声呼吸:
病人在呼吸中,不时发出不同于正常人打鼾的阵阵粗大鼾声,是死亡的警报.
血压异常:
患儿血压升高或降低T协助患儿取台适体位T通知医生T按医嘱应用降压药物T评估用药效果T作好记录.2岁以上收缩
压=年龄X2+80mmhg舒张压=收缩压X2/3;1岁以内
收缩压70-100mmhg,舒张压50-70mmhg;1-2岁收缩压80-112mmhg舒张压50-80mmhg
处理流程:
1、急时通知医生,配合抢救,建立静脉通道.
2、保持呼吸道通畅
3、合理用氧:
对H型呼吸衰竭病人应给予低浓度(25-29%),流量(1-2L/min)鼻导管持续吸氧.配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提升给氧浓度.
4、用药护理:
(1)遵医嘱选择使用有效的抗生索控制呼吸道感染.
(2)遵医嘱使用呼吸兴奋剂,必须保持呼吸道通畅.注意观察用药后反响,以防药物过量;对烦躁不安、夜间失眠病人,慎用镇静剂,以防引起呼吸抑制.
5、病情打量:
(1)神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等.
(2)有无肺性脑病病症及休克.
(3)尿量及粪便颜色,有无上消化道出血.
(4)各类药物作用和副作用(尤其是呼吸兴奋剂).
(5)动脉血气分析和各项化验指数改变.
6、时评估用药效果,并记录.
7、病情未改善急时转重症监护室治疗.
二、小儿发生糖尿病酮症酸中毒的识别及处理程序
识别:
1、有疲乏脆弱,四肢无力,极度口渴,多饮多尿.
2、出现酮体时可有食欲不振,恶心呕吐,时有腹痛.
3、呼吸深大,中枢神经受抑制而出现倦怠、嗜睡、头痛、全身痛、意识渐模糊,终至木僵昏迷.
4、体征:
由于失水可见皮肤粘膜枯燥、舌唇樱桃红色而干,呼吸深大,有烂苹果味(丙酮味).
5、严重者血压下降、四肢厥冷,当神经系统受累时有肌张力下降、反射迟钝,甚而消退,终至昏迷.
6、体温常因各种感染而升高或呈低温.
7、“三多〞加重、食欲不振、恶心呕吐.
处理流程:
1、发生上述情况立即知医生,积极抢救.
2、立即建立静脉通道,补充液体.
3、吸氧、心电监护.
4、有檐妄、烦躁不安者每1小时监测一次血糖并记录.
5、按时测量生命体征,打量瞳孔、神志、出入液量.
6、向患者家属了解发生酮症酸中毒的原因,帮助家属共同制定预防举措.
三、重症肺炎合并心衰的识别及处理流程
识别:
1、呼吸困难忽然加重、呼吸明显增快,超过60次/分.不
能以呼吸系统疾病解释
2、忽然烦躁不安,面色苍白或发绡、经吸氧及镇静剂治疗仍不能缓解.
3、心率忽然加快,婴儿160次/分以上,新生儿180次/分以上,不能用体温增高及呼吸困难缺氧来解释者.
4、心音低钝或出现奔马律、心脏扩大等.
5、肝脏在短时间内声速增大1.5cm质地柔软.
6、肺部罗音忽然增多,可有颈静脉怒张,颜面四肢浮肿,尿少.
处理流程:
1、急时通知医生,配合抢救,建立静脉通道.
2、高流量给氧,改善呼吸困难.
3、遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管及抗感染药物.
4、严格控制液体入量及输液滴速.
5、绝对卧床休息,以减轻心脏负荷量.
6、减少用餐时的疲劳,给予半流质饮食,少量多餐,控制
钠盐摄入
7、严密打量病情,注意心率、心律、呼吸、血压改变,每2h测一次.
8、经过治疗后病情仍未改善,急时转重症监护室治疗.
四、消化道出血的识别及处理流程
识别:
病人出现精神萎靡;呼吸、心率加快,腹痛、呕血和便血,皮肤苍白、四肢冰冷、自述口渴等.
处理流程:
急时通知医生T保持患儿平卧T保持呼吸道通畅T迅速建
立静脉通道T遵医嘱给予止血,输新鲜血T评估病儿的脉搏、血压、呼吸、出血量T并做好护理记录.
五、小儿呼吸心跳骤停识别及处理流程
识别:
突发面色青紫或苍白,意识丧失、抽搐,.瞳孔散大,.呼吸停止,心跳停止或年长儿心率<30次/分,新生儿小于80次/分,脉搏消退,血压测不出.
处理流程:
建立畅通气道急时清理呼吸道分泌物T行人工呼吸同时通知医生T给氧气吸入T建立静脉通路T遵医嘱应用复苏药物T必要时协助医生气管插管应用呼吸机辅助呼吸T评估患儿转回情况T密切打量病情改变T做好记录.
六、小儿哮喘加重的识别及处理流程
识别:
(1)呼吸困难加重、呼吸明显增快,紫绡,大汗淋漓,呼气性呼吸困难
(2)烦躁不安,有恐惧感面色苍白或发绡、语句不连贯静剂治疗
处理流程:
1、急时通知医生,予吸氧建立静脉通路,配合医生使用平喘药物.
2、建立静脉通路,必要时可使用镇静,输液速度不宜快,以免加重心功能不全.
3、喘息不能平卧者,应用被褥垫高背部或采用半卧位
4、如病症不能缓解或加重急时转重症监护室治疗.
七、白血病性出血的识别及处理流程
脑出血的识别:
脑出血的早期,患者常有头痛、恶心、呕吐、精神不振、烦躁不安、檐妄、失眠或嗜睡、全身出血倾向明显等.忽然出血时,常呈中风样发作,以剧烈头痛、意识障碍、瞳孔不等大、运动障碍和脑膜刺激征为了多见.
处理流程:
应立即通知医生T保持病人安静并取平卧位T给予吸氧、建
立静脉通道T诊断明确后给予输血小板悬液及止血药物T静脉快速滴入脱水剂T严密打量病人生命体征及治疗效果T记录.
鼻岫的识别:
是白血病最常见的出血.轻者仅表现为了鼻涕带血丝或从鼻孔滴血;重者鼻出血如涌泉,如堵住出血一侧的鼻孔,那么从口中或另一侧鼻孔流出.
处理流程:
患儿出现鼻岫T给予患侧局部按压或鼻部冰袋冷敷T取台
适卧位T通知医生T评估出血量及部位T建立静脉通道做好患儿及家长的健康宣教T如果出血量大及出血不止T协助医师请专科会诊T备好相应的辅助检查T出血止T记录.
八、血气分析值异常
PO2v60mmhgPCO2>50mmhgPH7.35-7.45Na>150或v130mmo^1Kv3.0或〉5.5mmo/1GlU(血糖)异常根据微量血糖异常程序执行.
处理流程:
通知医师T按医嘱用药或调节呼吸机参数T观
察用药效果、患儿缺氧改善情况T做好记录
九、应用呼吸机脱管的识别及处理
识别:
1、患儿忽然氧饱和度下降
2、口唇面色发青t潮气量下降
3、听诊双肺送气音
4、心率减慢
处理流程:
立即通知医师T给予呼吸机面罩加压无创通气T备好插管用物重新插管T妥善固定T按医嘱应用镇静药物T作好记录
十、上呼吸机患儿吸痰指证及处理流程
指证:
气管插管上机患儿常规鼻饲前翻身拍背吸痰T压控
通气压力不变,潮气量下降或容控需通气压力上升T心率增快
T氧和下降T双肺听诊有痰鸣音
处理流程:
立即给予气道湿化、气道护理T打量病情改变T心率氧饱和度T作好记录
十一、肾衰患儿的早期识别
识别:
发现患儿少尿或6h无尿
处理流程:
立即通知医师T给予饮食指导T建立静脉
通道T遵医嘱给予补液T检测尿量T定期复查肾功T与医
师沟通T做好记录十二、小儿病毒性心肌炎并发心律失常的识别及处理流程
识别:
心率过快'过慢.常见的病症有心悸、乏力、头昏,严重的可发生晕厥s休克、心力衰竭I婴儿可忽然出现面色苍白、拒食S呕吐、嗜睡等邙车发性心动过速的患儿常有反复发作的历史日
处理流程:
1、急时通知医生,建立静脉通路,配合医生使用抗心律失常药物,
2、减轻病人焦虑,嘱其卧床休息,遵医嘱给予吸氧,必要时可使用镇静剂
3、详细准确记录发生心律失常的时间,
4、严密监测心律、心率和血压急时告知医生,做好详细准确的护理记录.
5、如果服用洋地黄制剂,服药前应测脉搏,假设脉搏在160次以上或60次以下(每分钟),均需报告医生.
6、如果有心功能不全者,输液速度不宜快,以免加重心功能不全.医
7、喘息不能平卧者,应用被褥垫高背部或采用半卧位
8、做好年长儿的心理护理
十三、重症病毒性脑炎
识别:
1、精神出现异常,过度兴奋或精神萎靡;频繁抽搐.
2.如发现呼吸节律不规那么、两侧瞳孔不等大,对光反射迟钝,处理流程:
1.惊厥发作时将患儿头偏向一侧,急时去除口鼻腔分泌物,颈部垫柔软毛巾,使其处于伸展位,保持气道通畅;
2.遵医嘱应用脱水、退热、镇静解痉剂,准确急时给药;
3.立即氧气吸入,必要时行气管插管、呼吸机辅助呼吸.
4.增强体温管理保持病室安静,空气新鲜,定时通风,体
温38.5C时采用头部使用冰帽持续放置在患儿头部枕后.
新生儿篇
一、新生儿肺出血抢救及处理流程
识别:
拒哺,气急,呼吸快速而不规那么,半数有呼吸暂停,可见鼻翼扇动;青紫,呻吟,低体温,四肢发凉,血性泡沫痰液,重时可口鼻出血、窒息.
流程:
立即通知医生T备气管插管用物,准备呼吸机T协助医生气管插管T血气分析T建立静脉通路T遵医嘱应用各种药物T评估病人T打量病情T记录.
二、新生儿惊厥的抢救及处理流程
识别:
眼球偏斜、眼睑抽动、口唇颤抖、有时那么伴有肢体的踏车、跨步、游泳等动作.少数呈全身性强直发作伴全身的伸展和僵硬.
处理流程:
立即通知医生T清理呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅T吸氧T遵医嘱应用止惊药物T密切病情改变及用药后的效果T评估病人T认真做好护理记.
三、新生儿呛奶性窒息的应急抢救与流程
识别:
面色青紫,双眼上翻,全身抽动,无呼吸或呼吸不规那么,心率快,心音由强变弱,肌张力消退,或发生呛奶,呕吐.
流程:
立即畅通气道T清理呼吸道异物T刺激患儿T轻者发出哭声、重者通知医生处理T立即协助医师行气管插管T通过气管插管内的负压吸引T有效去除气管深部的奶汁T加压给氧T缺氧改善T拔除气管插管T予氧气吸入T建立静脉通道T应用药物T严密打量病情改变T保持呼吸道通畅、保温T严格交接班T认
真记录.
四、新生儿重症肺炎的识别及处理流程
识别:
呼吸急促、呻吟、鼻翼扇动、口吐泡沫、面色青紫伴呼吸困难、反响差、体温不升或较高,吃奶量少或不吃奶.
处理流程:
1.急时通知医生,迅速为了患儿建立静脉通道,吸氧,急时去除口、鼻腔内分泌物,遵医嘱静脉给药,严格限制入量.
2.合理用氧,改善呼吸功能,根据病情和血氧监测情况采用鼻导管、面罩、头罩等方法给氧.
3.保持呼吸道通畅,给予适宜体位.
4.密切打量病情,注意患儿的反响、呼吸、心率的改变,做好急救准备.
5.病情不定急转监护室.
五、重症新生儿缺氧缺血性脑病的识别及处理流程:
识别:
意识障碍、前闵张力高、肌张力低下和抽搐尖叫、哭声直、瞳孔大小不等和对光反射消退、呼吸减慢或暂停等.
处理流程:
1.急时通知医生,迅速为了患儿建立静脉通道.应用止惊药物.
2.吸氧,生后24小时内注意保暖.
3.遵医嘱静脉给药,严格限制入量.
4.准备好各种抢救用物及药品.
5.密切打量病情,注意患儿的反响、呼吸、心率的改变,做好急救准备.
六、核黄疸的识别及处理流程:
识别:
皮肤黄染短时间内加重、嗜睡、精神反响差、吸吮力减弱、肌张力减低或增高,有无抽搐、尖叫,呼吸增快或减慢,水肿或肝脾大等.
处理流程:
1.急时通知医生,迅速为了患儿建立静脉通道.应用止惊药物.
2.吸氧,生后24小时内注意保暖.
3.遵医嘱静脉给药,严格限制入量.
4.准备好各种抢救用物及药品.
5.密切打量病情,注意患儿的反响、呼吸、心率的改变,做好急救准备.
儿科护理危急值及处理流程
当患儿出现以下异常情况时,请按以下流程执行:
儿童篇
高热:
体温A38.5度或半小时内体温升高0.5度,警惕高热惊厥.
举措:
体温A38.5度或半小时内体温升高0.5度-通知医师-遵医嘱给予药物降温-给予相应的护理举措-打量用药效果急时测量体温-与医师沟通-绘制于体温单中或记录在护理记录单上
心率失常:
警惕心源性疾病的发生
举措:
心率发生节律及频率异常时-嘱其卧床休息-通知医生
-遵医嘱给予吸氧-建立静脉通路-遵医嘱使用抗心律失常药物-如果服用洋地黄制剂,服药前应测脉搏,假设脉搏在160次以上
或60次以下(每分钟)均需报告医生-做好用药指导-严密监测心律、心率和血压-评估用药效果-做好记录
呼吸异常:
警惕呼吸衰竭的发生.
举措:
呼吸节律及频率发生异常时-给予持续氧气吸入并立即通知医生(必要时做好建立人工气道的准备)-建立静脉通道-遵医
嘱给予药物治疗-保持呼吸道通畅-给予相应护理举措-打量用药效果缺氧情况有无改善—做好记录
血压异常:
警惕其他系统并发症
举措:
患儿血压升高或降低7协助患儿取适宜体位7通知医生7按医嘱应用降压药物-评估用药效果-作好记录
注:
(1岁以内收缩压70-100mmhg舒张压50-70mmhg;1-2岁收缩压80-112mmhg舒张压50-80mmhg2岁以上血压:
收缩压=年龄X2+80mmhg舒张压=收缩压X2/3)
惊厥:
警惕窒息.
举措:
患儿出现惊厥征象7立即通知其他护士或医师T压舌板至于上下牙间预防舌咬伤,预防坠床7保持呼吸道通畅7建立静脉通道,遵医嘱给予止惊药物治疗7给予持续氧气吸入7必要的安全护理7评估用药效果7与医师沟通7记录
腹泻:
预防脱水
举措:
短时间内患儿大便次数a4次或每日超过10次/日、或大便性质改变7通知医师7给予臀部护理T做好饮食及用药指导T遵医嘱给予补液等治疗T打量尿量及腹泻情况T评估用药效果T做好护理记录
三日无大便:
举措:
患儿三日无大便7评估患儿饮食状况7指导给予粗纤维饮食7仍无大便排出T通知医生7给予开塞露通便7记录
微量血糖异常:
患儿空腹血糖v3.9mmol/L或〉6.6mmol/L
举措:
患儿空腹血糖v3.9mmol/L或〉6.6mmol/L^通知医生T监测血糖改变7必要时遵医嘱7给予药物处理T做好用药指导7记录.
血气分析值异常:
警惕呼吸衰竭或电解质紊乱引起抽风
POv60mmhgPCO>50mmhgNa>150或v120m计1Kv
2.5或>5.5mmoj/1
举措:
立即通知医师r按医嘱给予补液纠正电解质紊乱或调节呼吸机参数T打量用药效果、患儿缺氧改善情况7打量有无惊厥征象7做好应急处理7记录
少尿或6h无尿:
警惕脱水或小儿肾功能衰竭
举措:
发现患儿少尿或6h无尿r评估患儿饮食补液及出汗情况7立即通知医师T给予饮食饮水T建立静脉通道T遵医嘱给予补液7检测尿量及肾功7有异常急时通知医师7记录
微量血糖异常:
举措:
患儿空腹血糖v3.9mmol/L或〉6.6mmol/L,输液时超过15mmol/Lt通知医生监测血糖改变必要时遵医嘱给予药物处理t做好用药指导r记录
新生儿篇:
新生儿体温低:
V35C,警惕新生儿硬肿、肺出血.
举措:
严格根据复温原那么给予温箱保暖r体温维持正常并保持恒定7密切打量病情改变7认真做好记录.
新生儿发热:
新生儿体温在38C以上.
举措:
体温>38度以上r松解衣被r通知医师r给予相应的护理举措t打量降温效果急时测量体温r与医师沟通r绘制于体温单中或记录在护理记录单上.
血清胆红素值异常:
足月儿>308-342ummol/l(18-20mg/dl),早产儿A171ummol/l(10mg/dl),警惕胆红素脑病.
举措:
通知医生处理r保持患儿安静r遵医嘱给予相应治疗护理r进一步加重者做好换血术前、后的护理r密切打量病情改变,认真
做好记录
新生儿低血糖:
血糖v2.2mmol/l(40mg/dl)警惕中枢神经系统损害.
举措:
通知医生处理r遵医嘱给予口服或静滴10GS%定时检
测血糖7认真做好血糖记录.
新生儿高血糖:
血糖>7.0mmol/l(125mg/dl)警惕中枢神经
系统损害.
举措:
通知医生处理r减慢液体速度r按时复测血糖换高r遵
医嘱应用胰岛素治疗r打量用药效果及患儿病情改变r认真做好记录.
新生腹泻:
大便稀,5-6次/日至10余次.
举措:
通知医师7给予臀部护理T做好用药指导T遵医嘱给予补液等治疗T打量尿量及腹泻情况T评估用药效果7做好护理记