0520开办药品零售企业申请书.docx
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0520开办药品零售企业申请书
开办药品零售企业申请书
申请人
（申请人签名，或申请单位法定代表人签名，盖公章）
申请事项
《药品经营许可证》（零售）核发
法定代表人
企业负责人
质量负责人
拟办企业注册地址
拟办企业仓库地址
晋州市﹟﹟乡镇﹟﹟村﹟﹟号
拟经营方式
□零售□零售连锁（选中打√，下同）
拟经营类别
□处方药□非处方药□乙类非处方药
拟经营范围
□中成药□中药饮片□化学药制剂□抗生素□生化药品□生物制品
营业场所面积
（按实际面积）㎡
普通商业企业的营业面积
（按实际面积）㎡
仓储总面积
（按实际面积）㎡
中药饮片库面积
（按实际面积）㎡
营业场所和仓库环境是否配置了防尘、防潮、防污染和防虫、防鼠、防霉变的设备及符合药品特性要求的保管设施
□是□否
药品经营、办公、生活区域能否相对分开
□能□不能
在其他商业企业内设立药品零售企业的，是否具有独立的区域
是□否 不涉及
普通商业企业销售乙类非处方药的，是否有专门的货架、货柜
是□否□不涉及
拟办企业注册地址所在地常住人口数量、地域、交通状况和实际需要情况
（按要求说明实际情况及在此地筹建的理由）
仓库是否为共用，如系共用，几家仓库共用，是否实行统一购进、统一管理，统一配送。
（按要求概括说明实际情况，不涉及填写否）
企业法定代表人资格审查表
姓 名
性 别
身份证号
联系电话
通讯地址/邮政编码
电子信箱
个人简历
起止时间
工作单位
职务/岗位
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
对有无违规情况的说明
本人□有□无违反《药品管理法》第76条、第83条规定的情形，特此说明。
以上说明是在本人已知晓《药品管理法》第七十六条、第八十三条，《行政许可法》第三十一条、第七十八条、第七十九条规定的情形下作出的。
本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任。
申请人签名
（或申请单位盖章，法定代表人/负责人本人签名）
年 月 日
企业负责人资格审查表
姓 名
性 别
毕业院校
学 历
身份证号
联系电话
个人简历
起止时间
工作单位
职务/岗位
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
对有无违规及兼职情况的说明：
1、本人□有□无违反《药品管理法》第76条、第83条规定的情形。
2、本人□有□无在其他单位兼职情形，□能□不能保证营业时间在职在岗。
以上说明是在本人已知晓《药品管理法》第七十六条、第八十三条，《行政许可法》第三十一条、第七十八条、第七十九条规定的情形下作出的。
本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任。
企业负责人本人签名
年 月 日
质量负责人资格审查表
姓 名
性 别
毕业院校
学历
职称/执业资格认定部门
职称/执业资格
身份证号
联系电话
个人简历
起止时间
工作单位
职务/岗位
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
对有无违规、兼职及药品经营质量管理工作经验年限的说明
1、本人□无□有违反《药品管理法》第76条、第83条规定的情形。
2、本人□无□有在其他单位兼职情形，□能□不能保证营业时间在职在岗。
3、本人□无□有药品经营质量管理工作经验。
从事药品经营质量管理工作的年限是 年。
以上说明是本人在已知晓《药品管理法》第七十六条、第八十三条，《行政许可法》第三十一条、第七十八条、第七十九条规定的情形下作出的。
本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任。
质量负责人本人签名
年 月 日
《药品经营许可证》（零售）核发
筹建申请材料
申请人：
《药品经营许可证》（零售）核发验收申请材料目录
1
验收申请书
2
核发《药品经营许可证》申请表
3
工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明文件复印件
4
营业场所、仓库的房屋产权或使用权证明（房产属于个人时须同时提交房屋产权证明）复印件
5
注册地址、仓库地址的地理位置图及营业场所、仓库平面布局图
6
质量负责人资格证书复印件及聘书
7
质量管理文件目录
8
主要设施、设备目录
9
法定代表人、企业负责人、质量负责人的守法证明，提出申请的企业的守法证明或声明（限企业申办时提交）
10
行政许可决定书
11
《行政许可申请委托书》（非申请人本人申办时须提交）
核发《药品经营许可证》（零售）验收申请
石家庄市食品药品监督管理局：
经你局（石）药行许（2006）第号《行政许可决定书》批准，本申请人根据《河北省开办药品零售企业验收实施标准》进行了筹建，现已完成，请予验收。
申请人签名
（申请单位法定代表人签名，单位公章）
年月日
核发《药品经营许可证》
申请表
企业名称：
隶属部门：
（签章）
地址：
经营方式：
零售
法定代表人：
（签字）.
企业负责人：
（签字）
申请日期：
年月日
企业基本情况
企业名称
注册地址
邮政编码
经济性质
经营方式
零售
联系电话
法定代表人
学历
从事药品经营管理工作年限
年
企业负责人
学历
从事药品经营管理工作年限
年
质量负责人
职称
从事药品经营质量管理工作年限
年
拟经营范围
经营面积
从
业
人
数
总人数
执（从）业药师
其中药学技术人员
总数
副主任药师
主管
药师
药师
药士
仓库地址
仓
贮
情
况
仓库面积（㎡）
仓贮设施设备
总面积
常温库
阴凉库
冷库
主要设施、设备目录
地点
名称
数量
备注
经营
场所
仓库
产品质量管理制度文件目录
序号
名称
行政许可申请委托书
兹委托﹟﹟﹟到石家庄市食品药品监督管理局办理《药品经营许可证》（零售）核发有关事宜。
授权范围：
1、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。
2、接受你局依法告知的权利。
3、签收行政许可证件或不予行政许可决定的权利。
4、其他权利。
委托期限自 年 月 日至 年 月 日。
被委托人身份证复印件在此处粘贴
（申请人骑缝签名）
（申请单位法定代表人签名，单位公章）
﹟﹟﹟的联系方式：
固定电话/传真：
移动电话
电子邮箱：
通讯地址及邮政编码：
年月日
法定代表人守法证明
石家庄市食品药品监督管理局：
□□□于□□□□年□□月至□□□□年□□月在我单位工作。
在我单位工作期间无《药品管理法》第七十六条、第八十三条规定的情形。
特此证明。
我单位承担因虚假证明引起的相应法律责任。
出具证明单位公章
年月日
注：
1、应提交至提出申请日期止五年内的证明。
2、证明应由工作过或现就职的单位出具。
3、证明中的工作起止时间应与提交的个人简历中在该单位的工作起止时间一致。
企业负责人守法证明
石家庄市食品药品监督管理局：
□□□于□□□□年□□月至□□□□年□□月在我单位工作。
□□□□年□□月自我单位（或我单位岗位）离职。
在我单位工作期间无《药品管理法》第七十六条、第八十三条规定的情形。
特此证明。
我单位承担因虚假证明引起的相应法律责任。
出具证明单位公章
年月日
注：
1、应提交至提出申请日期止五年内的证明。
2、证明应由工作过或现就职的单位出具。
3、证明中的工作起止时间应与提交的个人简历中在该单位的工作起止时间一致。
质量负责人守法证明
石家庄市食品药品监督管理局：
□□□于□□□□年□□月至□□□□年□□月在我单位工作。
□□□□年□□月自我单位（或我单位岗位）离职。
在我单位工作期间无《药品管理法》第七十六条、第八十三条规定的情形。
特此证明。
我单位承担因虚假证明引起的相应法律责任。
出具证明单位公章
年月日
注：
1、应提交至提出申请日期止五年内的证明。
2、证明应由工作过或现就职的单位出具。
3、证明中的工作起止时间应与提交的个人简历中在该单位的工作起止时间一致。
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