运动创伤的现场处理和急救技术Word下载.docx
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（2） 关节软骨损伤在急性运动创伤中软骨损伤较为常见，以膝关节半月板损伤最为多见,其次膝关节股骨面和骸骨软骨的急性损伤也不少见。
（3） 关节囊损伤单纯关节囊轻微的撕裂临床检查往往难以发现特殊征象，但关节脱位往往伴有关节囊严重撕裂或破裂。
（4） 韧带撕裂或断裂是常见的运动创伤。
韧带是维持关节稳定的重要组织结构，韧带的撕裂往往会影响到关节的稳定性，严重的撕裂或断裂除了影响关节的稳定性以外，还会使关节出现继发性脱位。
关节结构的不稳定日后很容易会造成损伤性关节炎。
最常见是膝关节的交叉韧带和内、外侧副韧带损伤。
3. 软组织损伤
（1） 软组织挫伤皮肤、肌肉或其它部位的软组织挫伤是常见的急性运动创伤，这种损伤诊断和治疗比较容易，预后较好，常见的体征有皮下瘀斑和软组织血肿。
这种损伤一般的保守治疗即可，较大的血肿有时候需要手术切开减压、血肿清除。
（2） 肌肉拉伤或断裂这类损伤以田径项目较为多见，常见的部位是小腿三头肌、肱二头肌、股四头肌、大腿的内收肌群和股二头肌、半腱肌、半膜肌。
严重的撕裂可使肌肉拉长，影响肌肉的收缩能力，肌肉断裂则使肌肉失去收缩能力。
（3） 肌腱断裂肌肉过度猛烈收缩，可使其腱性部分发生断裂，后果就如同肌肉断裂，使肌肉失去收缩能力，最常见的是跟腱断裂。
4. 神经和'
或血管损伤
是最为严重的急性运动创伤，多见于骨折或开放性创伤，如脊柱骨折合并脊髓损伤，肱骨髅上骨折可合并正中神经、桡神经或尺神经损伤，重要血管损伤可影响肢体的血液供应，需要紧急进行手术处理，避免肢体缺血坏死造成严重后果。
三、组织愈合的生理过程
1. 软组织愈合的基本生理过程
大部分组织的修复是瘢痕修复过程，早期创伤部位有不同程度的组织坏死和血管断裂出血，数小时内便出现炎症反应，表现为充血、浆液渗出、炎症细胞聚集，故出现局部红肿；
血肿内血液和渗出液中的纤维蛋白原很快凝固形成凝块；
2〜3天后，肌纤维母细胞开始增生，同时肉芽组织和毛细血管也向血凝块内侵入；
第5〜6天起纤维母细胞产生胶原纤维，其后一周胶原纤维形成甚为活跃，随着胶原纤维越来越多，出现瘢痕形成过程，大约在伤后一个月左右，瘢痕完全形成。
肌腱断裂后，初期也是瘢痕修复，但随着功能锻炼而不断改建,胶原纤维可按原来肌腱纤维方向排列，达到完全再生。
2. 骨折愈合的生理过程：
从组织学和生理学的变化来看，骨折愈合可分六期
（1） 撞击期时间短暂，从外力打击一刹那开始到能量消散为止，高速度高能量损伤造成的骨质破坏更为严重。
（2） 诱导期骨折后，骨折断端及周围软组织的血管破裂出现形成血肿，血肿在伤后6~8小时即开始凝固为含有网状纤维蛋白的血凝块，同时骨折断端的骨细胞发生坏死，死亡细胞释放出激肽、前列腺素、组织胺等产物，造成局部血管扩张，充血。
（3） 炎症期骨折后坏死物的刺激可引起局部创伤性炎症反应，局部出现大量炎性细胞侵润，破骨细胞开始对断端坏死部分进行吸收，为骨折修复创造条件，来自骨外膜、骨髓和周围软组织的新生血管周围有大量的间充质细胞进入血肿内，并分化外成纤维细胞，成纤维细胞产生大量成熟的胶原纤丝，胶原纤丝包围骨折断端形成纤维性骨痂，初步将骨折断端连在一起，此过程约需要2〜3周时间。
（4） 软骨痂期骨折后早期，骨折断端的骨外膜开始增厚，生发层的成骨细胞增殖，随新生血管伸入，在骨膜下出现膜内成骨；
间充质细胞增殖，分化为成软骨细胞；
软骨细胞经过一系列变化退变为钙化基质，成骨细胞在钙化软骨的残基上沉积新骨，形成软骨内骨化。
骨折修复早期出现的纤维软骨性骨痂，逐渐转化为骨性骨痂。
通过这些不同的骨化过程，骨折外侧来自骨膜的膜内骨化和部分软骨内骨化的新生骨形成外骨痂，髓腔内来自骨内膜的膜内骨化和软骨内骨化的新生骨形成内骨痂，血肿外围的纤维组织经软骨而骨化，三者相连形成桥梁骨痂，标志着原始骨痂形成，此过程约6~8周。
（5） 硬骨痂期软骨痂经过进一步改建，骨折断端的坏死部分被新生血管、破骨细胞和成骨细胞侵入，经过爬行替代，死骨被清除，幼稚的交织骨被改建为成熟的板层骨，骨髓腔被骨痂所封闭，骨性连接更趋坚固，同时，新生骨小梁逐渐增加，排列规则，这
一时期约需要8〜12周。
（6）重建期骨结构根据功能需要，破骨细胞对多余骨痂进行吸收，成骨细胞又对不足部分以骨化成骨，骨吸收和骨形成在时间和空间上相互偶联，以维持骨的形态和生理功能的高度统一性，这一过程持续数月到数年，直到力学强度完全恢复正常，适应功能载荷为止。
3.影响组织愈合的因素：
伤者的年龄，健康状况，营养状态，损伤部位血液供应情况，治疗是否及时，治疗方法是否恰当，组织损伤的程度，是否合并感染等，这些因素均可影响到组织的愈合。
四、危急情况下的现场处理
1.休克
（1） 病因：
主要见于神经源性休克和低血容量性休克。
神经源性休克多因创伤引起的剧烈疼痛导致神经反射作用使周围血管扩张，有效血容量相对减少；
低血容量休克因开放性损伤或内脏器官损伤破裂引起大量出血，血容量突然降低，有效循环量不足所致。
（2） 临床表现：
伤者神情淡漠，反应迟钝，甚至神志不清或昏迷；
口唇肢端发绀，出冷汗，脉搏细速，血压下降；
严重者全身皮肤粘膜明显紫绀，四肢冰冷，脉搏扪不清，血压测不出。
具体的临床表现随休克的病程演变而改变。
（3） 现场处理
一般紧急处理：
保持伤者安静，保持呼吸道通畅，采用头和躯干抬高20〜30°
下肢提高15〜20°
的体位，以增加回心静脉血量和减轻呼吸的负担，保暖，吸氧等。
补充血容量：
是抗休克的根本措施，有条件的要尽快建立输液通道，尽快恢复循环血量。
处理原发病：
四肢开放性损伤的创面予以加压包扎，必要时压迫相应的动脉或上止血带；
内脏器官损伤破裂应尽快送医院抢救；
疼痛严重者予以镇静止痛。
休克处理不及时，会造成严重的后果，一般的运动场地多不具备有抢救休克伤者的条件，这类伤者应紧急送医院治疗，不要在现场浪费太多时间，以免延误抢救时机。
2.颅脑损伤
（D原因：
暴力直接或间接作用于头部而引起。
颅脑损伤可分为头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤及颅内出血，每种损伤有不同的临床表现和处理方法，但中心问题是要判断有否脑实质的损伤。
头皮损伤常见的是头皮血肿和头皮撕裂伤，这种损伤的表现较为直观，诊断一般不会有太大的问题。
颅骨损伤常见颅盖骨折和颅底骨折，现场诊断这类骨折有时不太容易，骨折可以并发脑损伤和继发颅内出血等病变，所以要特别小心，头皮有较大的血肿，扪及颅盖骨有明显的凹陷，有鼻、耳出血或脑脊液流出，就要高度怀疑颅骨骨折的可能，X线照片一般可以明确诊断。
脑损伤有脑震荡和脑挫裂伤，脑震荡表现为短暂的脑功能障碍，可出现神志恍惚或昏迷，但一般不超过半小时，可见逆行性遗忘，、头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，但神经系统检查无阳性体征；
脑挫裂伤是脑实质的损伤，症状通常较重，意识障碍严重，有较明显的植物神经功能紊乱，表现为呼吸、脉搏、血压和体温的波动，严重者可因呼吸、循环障碍及高热导致死亡，可出现瘫痪等神经系统体征。
颅内出血是颅脑损伤的继发性病变，常见有硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、蛛网膜下腔出血和脑内出血等，临床表现为神经系统的症状和体征，严重者可因脑疝而导致死亡。
（3） 现场处理：
首先要注意保持呼吸道通畅，伤者应采用侧卧位，清除口内呕吐物和血块,昏迷者牵出舌头或插入通气导管；
小的头皮血肿一般不需要特殊处理，较大的可作穿刺抽吸，同时局部加压包扎，但要警惕其它颅脑损伤的可能。
颅骨骨折无神经症状者多不需要特殊处理，颅盖骨折的骨折片陷入颅腔深度在1cm以上，考虑送医院手术治疗，鼻、耳出血和脑脊液漏，不可堵塞或冲洗，以免引起颅内感染。
脑震荡多不需要特殊处理，可给予营养神经类的药物。
脑挫裂伤和颅内出血是严重的颅脑损伤，现场多不具备处理的条件，即使是有所怀疑，也要及时送医院作进一步检查和治疗。
3. 内脏器官损伤
（1） 原因：
直接或间接暴力引起。
内脏器官损伤多见是肝、脾、肾和肺的损伤。
肺损伤可见于气胸，但少见,轻者多无症状，重者可有呼吸困难，严重者尚可导致呼吸、循环障碍。
肾多是挫伤，一般可有肾区疼痛并伴有血尿。
肝、脾破裂是严重的创伤，短时间内即可出现休克的表现。
运动创伤中，内脏器官损伤并不多见，一旦出现情况可能会较为严重，现场多不具备抢救条件，需要紧急送医院处理。
特别一提的是若明确伤者为张力性气胸，应紧急现场作胸膜腔穿刺，将张力性气胸变为开放性气胸，以免伤者出现呼吸、循环功能障碍。
4. 开放性骨折的处理
直接暴力引起者，软组织损伤较重，可同时有异物带着细菌进入创口，继发感染的危险性大；
间接暴力引起者，创口是由骨折断端从内至外刺破所致，软组织损伤相对较小。
该类损伤较为直观，诊断多无困难，但要注意有否合并神经、血管和肌腱的损伤，特别是重要血管的损伤，会影响到患肢的血液供应。
用干净敷料加压包扎创面，出血难止时，可压迫相应动脉或上止血带，但应登记好止血带时间，1小时左右必须放松止血带10分钟；
患肢用夹板临时固定，可避免骨折断端的反常活动加重软组织的损伤，同时可减轻疼痛；
外露的骨折断端若没有压迫重要的神经和血管，不要复位回创口内，以免将异物和细菌带入创口，增加感染的机会；
争取6〜8小时内送医院手术治疗，若超过24小时，感染难以避免，特别是有重要血管损伤的肢体，必须争取在8小时内恢复肢体的血供，肢体缺血超过12小时，有时即使恢复了肢体的血供，但大量坏死物质被吸收，会导致急性肾功能衰竭而造成严重后果。
5. 脊柱骨折合并脊髓损伤
多由间接暴力引起，能导致脊髓损伤的脊柱骨折多为不稳定型骨折。
脊髓震荡（脊髓休克）是脊髓遭受强烈震荡后出现的暂时性功能抑制，多在数小时后开始恢复，最后可完全恢复；
脊髓损伤可分为脊髓受压和脊髓实质性损伤。
脊髓震荡和脊髓损伤都共同表现为伤后立即发生的弛缓性瘫痪，损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能丧失，可为完全性或不完全性，两者的区别是脊髓震荡可以完全恢复；
单纯的脊髓受压若减压及时、彻底，脊髓的实质没有受损，脊髓功能也能完全恢复，若脊髓受压时间过长，脊髓因血液循环障碍而发生软化和萎缩，或受伤时脊髓实质已经受损，脊髓功能则无法恢复。
双下肢瘫痪往往提示胸腰椎的损伤，四肢瘫痪往往提示颈椎损伤。
怀疑有脊柱骨折合并脊髓损伤时，立即送医院作进一步的诊断和治疗。
搬运时注意，应让伤者平躺，双下肢伸直，双上肢伸直放置身旁，三人用手同时将伤者平直托至担架或木版上，怀疑有颈椎损伤者，必须由专人托扶头颈部。
五、急性运动创伤的现场处理和急救技术
1.骨折和骨髓板损伤
（1）原因：
由直接或间接暴力引起。
骨甑板损伤是骨折的一种特殊类型，见于骨甑板尚未
闭合的青少年。
畸形、反常活动、骨擦音和骨擦感是骨折的特有征象，见于四肢长管骨的骨折，具有以上三个特有体征之一，即可诊断为骨折，现场判断并不困难，难的是运动创伤里常见的一些撕脱性骨折或肱骨、股骨内外髅骨折及踝关节内外踝骨折，很多时候骨折的特有体征并不明显，只是局部有明显的肿胀和疼痛，并影响到相关肢体关节的活动功能，在这种情形下就要特别小心，及时送医院作进一步X线检查，以免漏诊。
对这类闭合性的骨折，固定是急救的重要措施。
凡怀疑有骨折者，均应按骨折作现场处理，可就地取材，使用夹板、木版、木棍等，将患肢适当固定，若找不到可利用的材料，可将上肢固定于躯干，下肢于健侧肢体固定在一起，固定患肢可避免骨折断端在搬运过程中损伤周围的神经、血管等重要组织，减轻病人疼痛，利于搬运。
为避免过多搬动患肢，增加疼痛和加重损伤，急救时可不必脱去伤者的衣裤而作直接固定，患肢肿胀严重时，可将衣袖或裤腿剪开，减轻压迫。
骨折有明显畸形，并有穿破软组织或损伤周围重要神经、血管的危险时，可适当牵引患肢，使之变直后再作固定。
伤者经初步固定处理后，应尽快送医院作进一步治疗。
（4） 骨折的治疗原则：
复位，固定和康复治疗（功能锻炼）是骨折治疗的基本原则。
复位是将移位的骨折断端恢复其正常（解剖复位）或接近正常（功能复位）的解剖关系，重建骨的支架，是治疗骨折的首要步骤，也是骨折固定和康复治疗的基础，有手法复位和切开复位两者方法。
固定是将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位的情况下达到牢固愈合，是骨折愈合的关键，分内固定和外固定两种方法。
康复治疗是在不影响固定的前提下，尽快地恢复患肢肌肉、肌腱、韧带、关节囊等软组织结构的活动功能。
早期合理的功能锻炼，可促进患肢的血液循环，消除肿胀，减少肌肉萎缩，保持肌肉力量，防止骨质疏松，预防关节僵硬和促进骨折愈合，是恢复肢体功能的重要保证。
（5） 骨甑板损伤：
骨甑板损伤的治疗同样必须遵循骨折治疗的基本原则，治疗方法根据损伤类型而定，不良后果是骨甑板损伤后可能会影响到以后骨的发育。
2.关节损伤
（1）关节脱位：
组成关节各骨的关节面失去正常的对合关系称之为关节脱位。
① 原因直接或间接暴力所致，以肘、肩、情关节脱位多见，膝关节脱位往往合并有较严重的韧带损伤，踝关节脱位往往合并有踝部的骨折。
② 临床表现畸形、关节弹性固定、关节盂空虚是关节脱位的特有体征。
畸形是移位的骨端常可在异常的位置摸到；
弹性固定是由于关节囊、韧带的作用和肌肉的痉挛，肩关节保持在异常位置，被动运动时可感觉到弹性抗力；
关节盂空虚是在原关节盂的位置扪及空虚感。
下面描述常见关节脱位的主要体征：
肘关节脱位最常见，多由间接暴力引起，常为后脱位，检查可发现肘部畸形明显，肘关节弹性固定于半屈曲位，肘前方可摸到肱骨远端，肘后可摸到尺骨鹰咀。
肩关节脱位居第二位，多由间接暴力引起，前脱位多见，典型体征是方肩畸形和Dugas征（搭肩试验）阳性。
常可合并肱骨大结节撕脱性骨折。
甑关节脱位多由间接暴力引起，一般暴力较强大，以后脱位常见。
典型体征是髓关节弹性固定于屈曲、内收、内旋畸形，臀部可摸到脱出的股骨头，大转子明显上移,患肢缩短，常可合并有髓臼骨折，部分伤者有坐骨神经损伤的表现。
膝、踝关节脱位往往合并有严重的韧带损伤或骨折，多需要配合影像学检查才能明确损伤类型。
③ 现场处理根据外伤史和典型体征，现场诊断多无困难。
治疗原则：
复位、固定、功能锻炼。
诊断明确，自信有足够临床经验，对肘、肩关节脱位可尝试进行现场手法复位，因疼痛明显，复位应在局部麻醉下进行，疼痛明显缓解，关节弹性固定消失,恢复正常活动标志复位成功。
若无把握复位，则不能勉强作现场处理。
情关节因周围有强大的肌肉群保护，疼痛状态下肌肉痉挛明显，现场无法进行复位处理，应送医院在腰硬麻醉下进行复位。
明确膝、踝关节脱位者应送医院作进一步检查。
所有关节脱位的伤者均应常规作X照片检查，以明确有否合并骨折可能及是否需要进一步处理。
复位后将关节固定在功能位置3周，让受伤的关节囊、韧带、肌肉等组织得以充分修复愈合，避免日后发生习惯性脱位。
解除固定后，应逐步进行主动功能锻炼，配合一些理疗康复措施，使关节功能逐渐恢复，禁忌粗暴扳拉，以免造成骨化性肌炎，影响关节功能。
（2） 关节囊损伤：
关节脱位时多伴有关节囊破裂损伤，关节复位固定后关节囊可自行修复
愈合，多不需要特别处理。
（3） 关节韧带撕裂或断裂
① 原因多由直接暴力引起。
韧带损伤最多见于膝关节的内、外侧副韧带和前、后交叉韧带，损伤可分为扭伤（部分纤维断裂）、部分韧带断裂、韧带完全断裂和联合损伤。
② 临床表现受伤时可听到韧带断裂响声，随后膝关节疼痛明显，逐渐出现肿胀，伤者不敢活动膝部，侧副韧带附着点有明显压痛，侧方应力试验或抽屉试验阳性。
一般来说，损伤急性期因关节疼痛、肿胀明显，侧方应力试验和抽屉试验多无法进行，需要局部麻醉后或2〜3天疼痛缓解后检查才会准确。
X线照片不能显示韧带情况,但可以通过观察关节内外间隙或胫骨前后移位来间接判断有否韧带损伤，MRI检查有助于早期诊断，但在损伤的急性期假阳性率较高，关节镜检查可明确显示韧带情况，准确性高。
③ 现场处理若韧带仅仅是部分撕裂，膝关节稳定性没有受到影响，可考虑保守治疗，用石膏固定4〜6周。
若严重撕裂或完全断裂，现场无法处理，应送医院作进一步治疗。
韧带损伤的治疗原则应该是：
明确诊断、早期处理、全面修复。
要做到这几点，关键是要准确判断韧带的损伤有否影响到关节的稳定性，从临床治疗的角度和效果来说，任何晚期不稳定的韧带重建都有比早期修复困难得多，疗效也远不及早期修复肯定，而且，任何在早期尚未引起明显不稳定的韧带损伤都极可能会发展为晚期的不稳定，因此，成功治疗最重要的基础是准确的诊断。
（4） 关节软骨损伤
① 原因间接暴力引起，多见的是膝关节半月板损伤。
② 临床表现受伤后急性期膝关节表现为疼痛剧烈，伸直受限，并迅速出现肿胀。
实际上，半月板损伤的急性期临床并没有特别的体征，慢性阶段病人行走时可出现关节疼痛，或交锁征，体检关节间隙局部有压痛点，过伸、过屈试验，旋转挤压试验,研磨试验可以阳性，但没有一个试验时诊断半月板损伤的唯一依据。
因此，半月板损伤的诊断并不容易。
MRI可以较清楚地显示半月板的情况，但也有一定的假阳性率，关节镜检查是目前最准确的检查手段。
③ 现场处理因急性期难以作出准确诊断，故现场一般只是给予适当固定，止痛，消肿等对症处理，进一步的治疗要等诊断明确以后才能进行。
3.软组织损伤
（1）抽筋抽筋在运动场上非常多见，它到底是不是运动创伤尚有争议，其实质是肌肉痉挛,肌肉本身并没有病理变化。
①原因可能与下列因素有关：
水、电解质平衡失调，天气寒冷，天热出汗，心情紧张
等。
② 临床表现身体部分肌肉出现痉挛。
③ 现场处理急救的处理原则是将痉挛的肌肉有手法对抗使之伸张，必要时补充水、电解质和使用镇静剂。
同时，在寒冷环境中运动要注意做好保暖措施，在闷热环境中运动要注意过多出汗而导致水电解质平衡失调。
（2） 肌肉挫伤
① 原因肌肉受到直接暴力的打击所致，只是肌肉受挫而没有断裂。
② 临床表现主要表现为受伤部位的疼痛和肿胀，有时局部可见有血肿形成。
③ 现场处理主要是采取对症处理措施，使用氟里昂合剂或冰进行冷敷，可起到镇痛、止血、消肿的作用，最好用弹性绷带包扎，较大的血肿必要时可考虑切开引流，48〜72小时后配合其它的理疗措施，以促进康复。
（3） 肌肉拉伤和断裂
① 原因多因肌肉猛烈收缩，拮抗肌不协调而导致。
② 临床表现主要表现为受伤部位的疼痛和肿胀，局部血肿形成，严重断裂者有时可在肌肉断裂部位扪及凹陷，肌肉的收缩能力减弱。
③ 现场处理基本同肌肉挫伤的处理，但患肢必须固定3周时间，严重断裂者要考虑手术修复断裂的肌肉。
（4） 肌腱断裂
① 原因多因肌肉猛烈收缩所致，一般多在肌腱与骨的附着点出现断裂，有时合并有撕脱性骨折。
以跟腱断裂多见。
② 临床表现主要表现为受伤部位的疼痛和肿胀，有时可在肌腱断裂部位扪及凹陷，尤以跟腱断裂明显，相应肌肉的收缩能力减弱。
③ 现场处理这种类型的运动损伤需要手术修复，现场作简单固定后，转送医院处理。
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