最新原发性肝癌诊疗指南最全版.docx

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最新原发性肝癌诊疗指南最全版

最新原发性肝癌诊疗指南2022（最全版）

原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康。

原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）、肝内胆管癌（intrahepaticcholangiocarcinoma，ICC）和混合型肝细胞癌-胆管癌（combinedhepatocellular-cholangiocarcinoma，cHCC-CCA）3种病理学类型，三者在发病机制、生物学行为、组织病理学、治疗方法及预后等方面差异较大，其中HCC占75%~85%、ICC占10%~15%。

本指南中的“肝癌”仅指HCC。

二、筛查和诊断

（四）肝癌的穿刺活检

要点论述

（1）借助肝脏超声显像联合血清AFP进行肝癌早期筛查，建议高危人群至少每隔6个月进行1次检查。

（2）动态增强CT和多参数MRI扫描是肝脏超声显像和（或）血清AFP筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。

（3）肝癌影像学诊断的主要依据是“快进快出”的强化方式。

（4）肝脏多参数MRI检查是肝癌临床诊断、分期和疗效评价的优选影像技术。

（5）PET-CT扫描有助于对肝癌进行分期及疗效评价。

（6）血清AFP是诊断肝癌和疗效监测常用且重要的指标。

对血清AFP阴性人群，可借助PIVKAⅡ、miRNA检测试剂盒、AFP-L3和GALAD模型进行早期诊断。

（7）具有典型肝癌影像学特征的肝脏占位性病变，符合肝癌临床诊断标准的患者，通常不需要以诊断为目的的肝病灶穿刺活检。

（五）肝癌的病理学诊断

要点概述

（1）肝癌切除标本的规范化处理和及时送检对保持组织和细胞的完整及获得正确病理学诊断十分重要。

（2）肝癌标本取材应遵循“7点”基线取材的规范，有利于获得具有代表性的肝癌病理生物学特征信息。

（3）肝癌病理学诊断报告内容应规范全面，特别重视对肝癌预后有重要影响的因素——MVI的诊断和病理学分级评估。

（六）肝癌的临床诊断标准及路线图

结合肝癌发生的高危因素、影像学特征及血清学分子标志物，依照路线图的步骤对肝癌进行临床诊断（图2）。

典型表现：

动脉期（主要动脉晚期）病灶明显强化，门静脉和（或）延迟期强化下降，呈“快进快出”强化方式；不典型表现：

缺乏动脉期病灶强化或门静脉和延迟期强化无下降或下降不明显，甚至强化稍有增加等；MRI：

多参数MRI；CT：

CT动态增强扫描；CEUS：

超声造影，使用超声对比剂实时观察正常组织和病变组织的血流灌注情况；EOB-MRI：

肝细胞特异性对比剂钆塞酸二钠增强MRI；甲胎蛋白（+）：

血清甲胎蛋白超过正常值范围

▲图2 肝脏恶性肿瘤诊断路线图

三、分期

肝癌的分期对于治疗方案的选择、预后评估至关重要。

国外有多种分期方案，如巴塞罗那临床肝癌分期、TNM分期、日本肝病学会指南推荐分期和亚太肝病学会指南推荐分期等。

结合中国的具体国情及实践积累，依据患者体力状态（performancestatus，PS）、肝脏肿瘤及肝功能情况，建立中国肝癌的分期方案（Chinalivercancerstaging，CNLC），包括CNLCⅠa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb、Ⅳ期，具体分期方案描述见图3。

系统抗肿瘤治疗包括：

（1）一线治疗：

阿替利珠单抗+贝伐单抗、信迪利单抗+贝伐单抗类似物；多纳非尼、仑伐替尼、索拉非尼；FOLFOX4；

（2）二线治疗：

瑞戈非尼、阿帕替尼、卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗

▲图3 中国肝癌的分期方案与治疗路线图

四、治疗

（一）外科治疗

6.以手术为主的综合治疗策略：

要点论述

（1）肝切除术是肝癌患者获得长期生存的重要手段。

（2）肝切除术的原则是完整切除肿瘤并保留足够体积且有功能的肝脏组织，因此完善的术前肝脏储备功能评估与肿瘤学评估非常重要。

（3）一般认为肝功能Child-Pugh分级A级、ICGR15<30%是实施手术切除的必要条件；余肝体积需占标准肝脏体积的40%以上（伴有慢性肝病、肝实质损伤或肝硬化者）或30%以上（无肝纤维化或肝硬化者），亦是实施手术切除的必要条件。

有肝功能损害者，则需保留更多的余肝体积。

术前评估还包括肝脏硬度、门静脉高压程度的测定等。

（4）肝脏储备功能良好的CNLCⅠa、Ⅰb和Ⅱa期肝癌的首选治疗方式为手术切除。

CNLCⅡb期和Ⅲa期肝癌患者不宜首选手术切除，但部分患者经谨慎的术前多学科评估后，仍有机会从手术切除中获益。

（5）肝切除时常采用入肝（肝动脉和门静脉）和出肝（肝静脉）血流控制技术；术前三维可视化技术有助于提高肝切除的准确性；腹腔镜技术有助于减少手术创伤，但对于巨大肝癌、多发肝癌、位于困难部位及中央区紧邻重要管道的肝癌和肝癌合并重度肝硬化者，建议经严格选择后由经验丰富的医师实施手术。

（6）对于潜在可切除的肝癌，建议采用多模式、高强度的治疗策略促其转化。

对于余肝体积较小的患者，可采用ALPPS或PVE，使余肝代偿性增生，提高切除率。

（7）肝癌术后辅助治疗以减少复发为主要目标。

TACE可使具有术后高复发风险的患者减少复发、延长生存；术后口服槐耳颗粒也有助于减少复发、延长生存。

此外，术后使用核苷（酸）类似物抗HBV治疗和α干扰素等亦有抑制复发、延长生存的作用。

（8）围手术期单独或联合使用系统抗肿瘤治疗和局部治疗的应用策略正在积极探索中。

7.肝移植术：

要点论述

（1）肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于肝功能失代偿、不适合手术切除及消融治疗的小肝癌患者。

（2）推荐UCSF标准作为中国肝癌肝移植适应证标准。

（3）肝癌肝移植术后早期撤除或无激素方案、减少肝移植后早期钙调磷酸酶抑制剂的用量、采用以mTOR抑制剂（如雷帕霉素、依维莫司）为主的免疫抑制方案等，有助于减少肿瘤复发，提高生存率。

（4）肝癌肝移植术后一旦肿瘤复发转移，病情进展迅速，在多学科诊疗基础上的综合治疗，可能延长患者生存时间。

（二）消融治疗

要点论述

（1）消融治疗适用于CNLCⅠa期及部分Ⅰb期肝癌（即单个肿瘤、最大径≤5cm；或2~3个肿瘤、最大径≤3cm），可以获得根治性的治疗效果。

对于不能手术切除的最大径3~7cm的单发肿瘤或多发肿瘤，可联合TACE治疗。

（2）对于最大径≤3cm的肝癌患者，消融治疗的无瘤生存率和总体生存率类似或稍低于手术切除，但并发症发生率、住院时间低于手术切除。

对于单个最大径≤2cm的肝癌，消融治疗的疗效类似于手术切除，特别是中央型肝癌。

（3）射频消融与MWA在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面，两者无显著差异，可以根据肿瘤的大小、位置来选择。

（4）PEI对最大径≤2cm的肝癌远期疗效与RFA类似。

PEI的优点是安全，特别适用于癌灶贴近肝门、胆囊及胃肠道组织等高危部位，但需要多次、多点穿刺以实现药物在瘤内弥散。

（5）消融治疗后定期复查动态增强CT、多参数MRI扫描、超声造影和血清学肿瘤标志物，以评价消融效果。

（三）TACE

要点论述

（1）TACE是肝癌常用的非手术治疗方法，主要适用于CNLCⅡb、Ⅲa和部分Ⅲb期肝癌患者。

（2）提倡精细TACE，以减少因肿瘤异质性导致TACE疗效的差异。

（3）TACE（包括cTACE和DEB-TACE）必须遵循规范化和个体化的方案。

（4）提倡TACE联合消融治疗、放疗、外科手术、分子靶向药、免疫治疗和抗病毒治疗等综合治疗，以进一步提高TACE疗效。

（5）对于肝癌伴门静脉主干或一级分支癌栓，可以在TACE基础上联合使用门静脉内支架置入术联合125I粒子治疗或直接穿刺植入125I粒子进行治疗。

（四）放疗

要点论述

（1）CNLCⅢa期肝癌患者，合并可切除门静脉癌栓时，可行术前新辅助放疗或术后辅助放疗，延长生存；对于不能手术切除者，可行姑息性放疗，或放疗与TACE等联合治疗，延长患者生存。

（2）CNLCⅢb期肝癌患者，合并部分寡转移灶时，可行SBRT放疗，延长生存；外放疗亦可减轻淋巴结、肺、骨、脑或肾上腺转移所致疼痛、梗阻或出血等症状。

（3）部分患者可通过放疗转化获得手术切除机会。

（4）肝脏肿瘤照射剂量：

立体定向放疗一般推荐≥45~60Gy/3~10Fx，常规分割放疗一般为50~75Gy，照射剂量与患者生存密切相关。

部分肝内病灶或肝外转移灶可行低分割放疗，以提高单次剂量、缩短放疗时间。

（5）正常组织的耐受剂量必须考虑放疗分割方式、肝功能Child-Pugh分级、正常肝（肝脏-肿瘤）体积、胃肠道淤血和凝血功能状况等。

（6）IGRT优于三维适形放疗或调强放疗，立体定向放疗必须在IGRT下进行。

（7）内放疗是肝癌局部治疗的一种方法。

（五）系统抗肿瘤治疗

要点论述

（1）系统抗肿瘤治疗的适应证：

CNLCⅢa、Ⅲb期肝癌患者，不适合手术切除或TACE治疗的CNLCⅡb期肝癌患者，TACE治疗抵抗或TACE治疗失败的肝癌患者。

（2）一线抗肿瘤治疗方案可以选择阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗、信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物、多纳非尼、仑伐替尼、索拉非尼或含奥沙利铂的系统化疗。

（3）二线抗肿瘤治疗方案，在我国可以选择瑞戈非尼、阿帕替尼、卡瑞利珠单抗或替雷利珠单抗。

（4）根据病情需要，可应用中医中药。

（5）在抗肿瘤治疗的同时，抗病毒治疗应贯穿治疗全过程，同时酌情进行保肝利胆、支持对症治疗等。