1广州市院士专家工作站申请表.docx

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1广州市院士专家工作站申请表

附件1

样表

广州市院士专家工作站申请表

申请单位：

（盖章）

联系人：

联系电话：

电子邮箱：

申请日期：

广州市科学技术协会

二○一九年制

填表说明

一、申请单位填写此表前请先认真阅读《关于推进广州市院士专家工作站建设的实施方案》及《关于开展2019年广州市院士专家工作站建站申报工作的通知》，严格按照申报条件与要求认真填写。

二、本表所指院士是指中国科学院院士、中国工程院院士以及获得国家认可的外籍院士。

三、申请表用A4纸填写，填表必须实事求是，认真详实，栏目没有内容可填的注明“无”。

申请表不够填写或者需要详细说明的，可在电子版中自行调整，顺次下移填写或另行附页。

四、“申请单位意见”由申请单位负责人填写并盖章；“院士本人意见”由院士填写，并由院士所在单位盖章。

五、申请单位必须对材料的真实性负责，如在考察评审过程中发现有与事实不符的情况都将会酌情扣分，严重失实的直接取消其申报资格。

六、所有材料评审结束后，不予退还。

承诺书

本单位承诺填报的《广州市院士专家工作站申请表》等所有申报材料真实有效，材料中所填数据准确，情况介绍与实际情况相符。

若发生与上述承诺不符的事实，本单位负责所有的责任。

申请单位法人代表（签字）：

申请单位（盖章）：

年月日

一、申请单位基本情况

单位名称

注册地址

邮编

办公地址

办公电话

单位

法人代表

职务/职称

办公电话

年龄

手机

传真

E-mail

项目

负责人

姓名

职务/职称

办公电话

年龄

手机

传真

E-mail

单位性质

□国有企业□民营企业□合资企业□外资企业

□事业单位□其他（请注明）

所属行业

员工总数

注册资金（万元）

上年度营业额（万元）

荣誉奖项

创新型企业（□国家□省□市）□高新技术企业

创新型试点企业（□国家□省□市）□民营科技型企业

□科技创新小巨人企业□其他（请注明）

单位简介

（简要填写单位基本情况、主营业务、研发能力、在本行业或本区域的地位以及对行业和地区经济建设和社会发展的贡献等。

）

近三年经营情况及研发费用投入情况（单位：

万元）

年度

产值

销售收入

净利润

纳税额

研发

投入

占销售收入比重

2016

2017

2018

研发人员

研发人员：

人，占员工总数的%

其中：

博士研究生人，硕士研究生人，大学本科人，其他人；

正高级人，副高级人，中级人，其他人

研发机构

□企业国家重点实验室

工程技术研究开发中心（□国家□省□市）

企业技术中心（□国家□省□市）

□博士后科研工作站

□其他（请注明）

近三年知识产权情况

1.发明专利：

申请项，授权项；

2.实用新型专利：

申请项，授权项；

3.外观专利：

申请项，授权项；

4.国际标准：

主持制定个，参与制定个；

5.国家标准：

主持制定个，参与制定个；

6.行业标准：

主持制定个，参与制定个。

近三年承担国家、省、市级重大科技计划项目情况（逐项填写）

年度

项目名称

批准部门

项目经费（万元）

近三年获得市级以上科技奖励情况（逐项填写）

获奖时间

获奖项目名称

奖励名称

颁奖单位

申请单位预计为院士专家工作站提供的支持

1、建站期间预计经费投入（三年）万元；

2、为院士及其团队提供的办公场所面积㎡；

3、可为院士及其团队提供的生活配套条件：

申报单位进站研发团队情况

姓名

性别

出生

年月

最高学历

专业及研究方向

职务/职称

电话

（手机）

二、合作院士及其团队基本信息

（一）进站院士基本信息（如有多位院士，可复印此页填写）

姓名

性别

出生

年月

专业

类别

研究方向

工作

单位

职务

联系

地址

邮政编码

办公

电话

手机

E-mail

专家类别

□中国工程院院士

□中国科学院院士

□外籍院士，请注明：

院士简介和在工作站中的作用

（二）进站院士团队成员基本信息（不含建站院士）

姓名

性别

出生

年月

最高

学历

专业及研究方向

工作单位

职务/职称

电话（手机）

三、院士专家工作站建站情况

（一）建站目标、需要解决的重点问题及预期成效（简明扼要）

（二）与院士专家签订合作项目情况（注明每个项目的具体名称、签订时间、合作内容、预期效益等）

（三）院士专家工作站前期工作基础

（四）建站工作计划

四、经费预算

支出内容

支出金额/万元

用途及测算依据

财政专项资金

自筹资金

合计

150

财政专项资金使用说明：

财政专项资金主要用于：

工作站条件改善经费、工作站合作项目支持经费、工作站人才培养经费及项目管理经费。

劳务费（指支付给直接参加工作站合作项目研究的学生、研究生、博士后人员及临时聘请人员的劳务费用）应在建站单位自筹费用中列支，不得在项目经费中列支。

（一）工作站条件改善经费：

主要用于实验室改装、仪器设备费用等。

1.实验室改装费：

指为改善工作站合作项目研究的实验条件，对实验室进行改装所开支的费用。

不得用于实验室扩建、土建、房屋维修等费用的开支。

2.仪器设备费：

指与工作站合作项目有关的专用仪器设备购置、运输、安装费和修理费，自制专用仪器设备的材料、配件购置费和加工费。

日常办公设备，如计算机、照相机、扫描仪等不予列支。

（二）工作站合作项目经费：

主要用于工作站合作项目研究和管理、与项目相关的费用支持，包括实验材料费、测试化验加工费、科研业务费等。

1.实验材料费：

指与工作站合作项目有关的原材料、试剂、药品等消耗品购置费，实验动物、植物的购置、种植、养殖费，标本、样品的采集加工费和包装运输费。

2.测试化验加工费：

指与工作站合作项目有关的研究过程中支付给外单位的检验、测试、化验及加工等费用。

3.科研业务费：

指与工作站合作项目有关的测试、计算、分析费，差旅费，调研和学术会议费，资料印刷费，论文版面费，文献检索和入网信息费，学术刊物订阅费等。

（三）工作站人才培养经费：

用于工作站合作项目有关的研发或技术人员培训费用，一般由院士及其团队承担建站单位的专业技术和管理人员的继续教育与进修培训，主要针对需求协助培养紧缺人才、复合型人才。

五、审核意见

申请单位意见

负责人签名：

单位公章

年月日

院士本人意见（注：

根据《关于进一步弘扬科学家精神加强作风和学风建设的意见》有关精神，每名未退休院士受聘的院士工作站不超过1个、退休院士不超过3个，院士在每个工作站全职工作时间每年不少于3个月。

）

院士签名：

单位公章

年月日