医疗质量安全管理与持续改进实施方案.docx

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医疗质量安全管理与持续改进实施方案

医疗质量安全管理与持续改进实施方案

医疗质量是医院管理的核心。

为保证医院可持续、和谐地发展，特制定医疗质量安全管理与持续改进方案。

一、目的：

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医疗技术、管理水平不断提高。

二、目标：

逐步推行全面质量管理，建立任务明确，职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、规范化、科学化的管理服务水平。

努力提高工作质量及效率。

通过全面质量管理，使我院医疗质量与管理水平达到三级甲等精神病院水平。

三、制定依据：

（一）根据卫生部《三级儿童医院医院评审标准》（2011年版）实施细则制定。

（二）上级医政管理部门管理文件。

（三）以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。

四、具体措施：

（一）健全质量管理组织体系

医疗质量控制系统分为三级：

各类医院医疗质量管理委员会（医院）、

科室医疗质量控制小组（科部、病区或科室）和各级医务人员自我管理的三级管理体系。

各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。

1、医院质量管理委员会包括：

医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、护理质量及安全管理委员会等，各委员会由院领导、科主任、职能科相关人员组成，院长是医院医疗质量管理工作的第一责任者。

医院质控科作为常设的医疗质量管理机构。

每季度或不定期由分管医疗的副院长负责召开会议，并对与医院医疗质量有关的问题进行研究和讨论；审议全院性的医疗质量管理计划；指导、监督全院性的质量管理；组织全院性的医疗质量检查和优秀科室评比活动；定期召开风险防控工作会议，对医院发生的医疗和护理缺陷进行总结分析，并制定持续改进措施；为院长决策提供支持。

2、科室质控小组：

科主任为科室质量安全管理第一责任人。

科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长、及其他相关人员1-3人组成。

结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

按时参加医院质控科的会议，反映问题。

收集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施。

按计划组织科内“三基”训练，每月开展一次科内医疗质量检查。

3、医务人员自我质控要求：

医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。

在质控过程中，特别要强调关键部门与重要环节的质量控制，如三级查房制度、交接班制度、手术分级管理制度等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施

（二）加强质量监管

1、质量督导科室包括：

医务科、护理部、质控科、院感科、门诊办公室、合疗办等。

定期完成各委员会的工作安排及部门规定的各项工作计划，提出各项管理措施的初步意见和方案由各委员会讨论通过。

开展质量相关制度的监督检查，监督检查医院管理法律法规、操作规程、工作制度等医院管理规范的执行情况。

以医院管理评价体系为基础建立医院管理的详细科室考核办法，并修订考核细则。

对医疗质量中存在的问题进行分析总结，采取确实可行的干预措施。

2、质控科职责：

接受主管院长的领导，对医院全程医疗质量进行监控；定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题；抽查各科室住院环节质量，提出干预措施；收集门诊和各科室终末医疗质量统计结果，分析总结后，提出整改意见；每季度进行医疗质量考核通报。

（三）、加强全员医疗质量和医疗安全教育。

牢固树立质量安全意识，营造质量与安全的氛围，提高全员质量安全管理与改进的参与能力。

将质量安全培训纳入年度全员培训计划，院领导与职能部门管理人员全面接受管理培训与教育，确保培训效果，能将管理工具运用于日常管理活动中。

（四）、强化“三基”训练，开展岗位练兵。

各职能部门制定并组织实施各专业、各岗位“三基”培训计划及考核制度。

抓好抓实基础理论、基本知识、基本技能，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。

（五）、严格执行医疗质量和安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。

建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，针对风险完善相应的流程、预案或规范，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外事件的防范。

按规定报告不良事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。

（六）、加强重点部门及重点岗位的管理。

各质量安全执行及监管部门高度重视重症监护室、护理管理、医院感染控制的工作重点，以及其他重点部门科室（急诊、临检、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月进行检查、有监控记录。

（七）、依法加强医疗技术管理，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。

建立医疗风险预警机制，完善并实施医疗风险处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。

（八）、加强学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论、科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。

（九）、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。

（十）、切实加强临床一线科室的医疗服务质量，建立质量安全管理信息数据库，为制定质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。

各科室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。

（十一）、强化个人质量控制管理要求，在医疗活动过程中实行医务人员自我管理，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。

在质控过程中，特别要强调关键部门与重要环节的质量控制、如三级查房制度、交接班制度、危急值报告制度等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。

五、质控方法和奖惩制度

质量控制包括门诊医疗、病房医疗等多个组成部分。

主要专业部门制定质量检查评分表，其考核内容分为：

（一）门诊医疗：

主要包括质控管理、病历质量、终末质量等：

1、预约诊疗、挂号、分诊：

按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。

2、诊疗质量：

（l）首诊医师负责制：

①询问病史详细，检查规范，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历书写规范书写门诊、急诊病历（每月检查重点为抽查病历书写）；②建议专科门诊就诊；③收住院。

（2）复诊：

①前次就诊后的病情变化，药物不良反应，依从性，下一步诊疗计划与方案；②收住院或继续门诊治疗。

（3）第三次就诊：

①仍未能确诊，接诊医师是否建议上级医生诊治、专科就诊或收住院处理；②患者拒绝住院应履行签字手续。

（4）当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，进行入院前病情与风险评估，注明入院方式。

3、质控管理：

（1）定期开展门诊医疗质量检查的工作情况。

（2）门诊每天医生出诊率≥90%，医生停诊是否办理相关手续。

（3）传染病的管理与法规、制度的执行情况，传染病防治知识和技能的培训情况，执行传染病与院内感染报告制度情况。

（4）急诊处理：

抽查对重大、紧急、意外事件处理流程知晓情况。

（5）医疗投诉处理记录，对发现问题的整改记录。

（6）临床危机值报告制度、绿色通道管理制度的执行情况。

（7）医务人员与患者对部门服务满意度≥90%；门诊药品比例控制良好；法定传染病报告率100%。

（二）病区医疗：

主要包括病区管理、医疗质量、院内感染及终末质量。

l、24小时内完成：

（1）病人入院30分钟内应给予初步处理。

（2）由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写（24小时内完成住院病历）。

（3）必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。

（4）急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。

2、入院前三天内：

（1）确诊者按诊疗常规进行。

（2）未确诊者，做进一步检查，必要时组织上级医师查房、科内讨论、科间会诊。

3、入院后1周未确诊者，必须进行区内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行科部讨论、或全院会诊。

4、诊查措施：

（1）24小时内完成必要的常规检查。

（2）给予必要的专科检查。

（3）对检查结果有记录和分析。

（4）按规定进行必要的复查。

5、治疗措施：

（1）药物治疗，按专科用药规范并严格执行；

（2）加强抗生素的合理使用；（3）用药后注意观察疗效；（4）根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。

（5）注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。

（6）合理采用必要的物理治疗、心理治疗。

（7）特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。

6、转归：

（1）治愈——出院，专科门诊随访。

（2）好转——专科门诊随访。

（3）未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。

（4）死亡——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。

7、出院：

（1）治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。

（2）好转者由主任或副主任医师批准方可出院。

（3）未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。

（4）主管医师必须在患者的病历上书写“出院小结”。

8、定期开展科室质量检查与“三基”培训，有记录。

9、医疗安全：

各项知情告知执行情况，医疗投诉、医疗争议与医疗差错登记与处理，风险基金扣罚情况。

不良事件的报告与处理。

10、“危急值”报告制度落实情况，有记录，有处理。

11、科室疑难病例讨论记录本、业务学习记录本、差错事故、不良事件记录本、医疗安全质量持续改进登记本等记录及时完整，科室值班、交接班记录情况清晰。

12、传染病防治知识和技能的培训情况，执行传染病与院内感染报告制度情况。

13、合理合法收费，执行医保、物价有关规定。

14、医务人员与患者对部门服务满意度≥90%；法定传染病报告率100%；平均住院日、病床使用率、药占比与医保、合疗费用控制在规定范围；

检查内容详见医疗管理检查表、病历质量检查表、院内感染与传染病检查表、三基考核评分标准。

（三）医技科室质量：

主要包括科室管理、质量及终末质量。

1、科室管理：

法律法规及各项制度的执行情况，工作人员对相关知识的知晓情况，查看相关记录本记录情况。

2、质控情况：

开展相应的质控措施，有质控记录，执行审核或双签名制度。

必要时聘请外院专家对检查进行评检或送外复检。

3、报告单质量：

抽查报告单与申请单，填写是否规范。

4、符合临床服务情况：

患者检查流程包括患者预约、检查是否合理，报告单是否按规定时间发出，如急诊检验结果回报时间：

临检≤30分钟，生化≤60分钟，普通检验结果回报时间：

临检、生化≤24小时，免疫≤48小时；心电图、超声、影像、脑电图、等常规检查项目出具结果时间≤30分钟，大型检查≤48小时。

5、检查“危急值”报告制度落实情况。

6、仪器、试剂的管理：

有规范的标准操作规程，定期保养与维护、校准记录。

7、医务人员与患者对部门服务满意度≥90%；重要诊疗仪器保持24小时处于正常。

检查内容详见医技医疗质量评价表。

（四）药事质量：

主要包括科室管理、医疗质量及终末质量。

1、药事管理：

检查科内各会议记录，查阅有关的制度等资料，抽查有关人员对法规的执行情况和知晓程度。

2、药品管理：

药品的采购以《药品目录》为基础，确保临床和急诊用药的供应。

药品实行集中管理、集中采购并在安全、整洁的环境中分类、定位、储存、准备和配发。

药品库存完好率100%。

3、处方调剂质量：

抽查处方100张，了解执行《处方管理办法》等执行落实的情况。

4、每月开展一次处方点评活动，对处方规范性及用药合理性进行核查及反馈。

5、临床药学与不良反应监测执行情况。

6、麻醉药品、精神药品管理执行情况。

7、医务人员与患者对部门服务满意度≥90%。

检查内容详见药剂科质量检查表。

（五）检查方式

开展院、科两级定期与不定期抽查相结合的质量检查制度。

1、院级质量检查

每季度进行一次院级质量大检查（以下简称季检），季检由医务科组织相关专家，分成病区医疗管理组、病历文书组、“三基”考核组、门诊医疗检查组、医技检查组、感染管理组、处方点评组、等检查小组，对全院各临床、医技部门进行的医疗质量检查；医院行政业务制度每周将对查房科室医疗环节质量进行督导检查，分别由医务科、护理部、质控科、控感办、合疗办、药剂科、检验科等医院职能科室人员对相关内容进行抽查，并现场进行反馈，要求查房部门对存在问题进行持续改进。

2、科室质量检查

科室每月组织一次质量检查，包括病历点评、病例讨论与业务学习，每季度至少组织一次全科医务人员的“三基”培训考核；每季度科室主任要对病区全体医务人员个人按照评价考核标准（量化）进行考核。

在行政时对当月检查进行汇报，对本科存在问题，提出整改措施，整改情况在下次行政查房时进行检查跟踪反馈。

科室终末质量主要由质控科定期对医疗质量检查情况进行统计分析，发布质控通讯。

（六）检查考核结果的应用：

1、将质量安全考核评价结果作为绩效管理重要依据之一，由各职能将科室医疗质量纳入科主任绩效管理，考核结果直接与其绩效奖励金额挂钩，

2、检查考核结果将作为科室与个人年终考核奖惩依据。