艾滋病的治疗.ppt

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艾滋病（acquiredimmunedeficiencysyndrome,AIDS）,是一种由人类免疫缺陷病毒（HumanImmunodeficiencyVirus,HIV）所引起的致命性慢性性传染病,即获得性免疫缺陷综合征。

概述,主要疾病特点1、该病主要通过性接触和血液传播；2、主要侵犯和破坏辅助性T淋巴细胞（CD4+T淋巴细胞）使机体细胞免疫功能受损；3、临床上以淋巴结肿大、畏食、慢性腹泻、体重减轻、发乏力等全身症状起病，最后并发各种严重机会性感染和肿瘤而死亡。

概述,发展简史：

1981年6月5日美国报告首例艾滋病；1983年法国巴斯德研究所LucMonlagnier首先分离该病毒，命名为淋巴腺病相关病毒；1984年5月美国国立癌肿研究所分离到病毒，命名嗜人T淋巴细胞III型病毒；同年美国加洲大学Levy等分离出艾滋病相关病毒，并首次提示艾滋病病毒的携带状态。

不久从生物学特征、交叉免疫反免疫印迹法、病毒限定图谱证明这些先后分离的病毒基本相同，1986年国际微生物学会及病毒学会将这些病毒统一命名为HIV。

艾滋病流行波及范围广，全国低流行与局部地区的高流行并存中国HIV的流行正处于快速增长期艾滋病病毒感染者和病人主要分布在农村；艾滋病病毒感染者和病人以青壮年为主；我国正面临艾滋病发病死亡高峰；,经静脉吸毒感染仍为主要传播途径，吸毒人数仍在增加；经采供血造成艾滋病传播基本控制经性感染人数不断增加；艾滋病流行从高危人群走向普通人群妇女感染比例增加；随着育龄妇女感染艾滋病的数目的增加，婴儿感染艾滋病的人数也必然会快速增加,自1985年我国首次报告艾滋病病例以来，艾滋病的流行呈快速上升趋势,流行病学,传染源HIV感染者和艾滋病病人是本病的唯一传染源。

传播途径：

HIV主要存在于感染者和病人的血液、精液、阴道分泌物、乳汁中。

性接触（包括同性、异性、双性性接触）血液及血制品（包括共用针具静脉吸毒、介入性医疗操作等）母婴传播（包括产前、产中和产后）三种途径传播。

握手、拥抱，礼节性亲吻，同吃同饮，共用厕所和浴室，共用办公室、公共交通工具、娱乐设施等日常生活接触不会传播艾滋病。

流行病学,易感人群：

人群普遍易感，HIV的感染与人类在行为密切相关。

高危人群：

男性同性恋者静脉药物依赖者与HIV携带者经常有性接触者经常输血者如血友病人医务工作者及及警察,病原学特征,结构核心旦白（gag）、被膜旦白（env）、多聚酶旦白（pol）是HIV三种结构旦白。

这些结构旦白与HIV的确认试验（免疫印迹试验）及抗病毒治疗机制有密切关系。

两条单股RNA链核心核心结构旦白（gag）？

（p17p24p6p7）酶（pol）RNA逆转录酶（RTp51/p66）整合旦白酶（INTp32）旦白酶（PIp10）包膜（env）外膜旦白（gp120）透膜旦白（gp41）,病原学特征,分类HIV-1全球广泛流行，主要流行毒株HIV-2西非（最早）欧洲、美国、南美、亚洲也检测到，我国新疆、上海等地陆续发现。

该型传染性较低、母婴传播率较低、潜伏期长、临床表现较轻、存活较长。

病原学特征,变异性的特性：

原因1、逆转录酶无校正功能导致随机变异（主）；2、宿主的免疫选择压力；3、不同病毒DNA之ARV、病毒DNA与宿主DNA之间的基因重组；4、药物选择压力，其中不规范的抗病毒治疗是导致耐药性的主要原因。

如：

HIV-1M亚型可进一步分为A、B、C、D、E、F、G、H、I、J、K11个亚型；O亚型N亚型近年来还发现多个流行重组型。

HIV-2至少有A、B、C、D、E、F、G7个亚型。

病原学特征,理化特性：

对物理因素和化学因素的抵抗力较低。

对热很敏感，对低温耐受性强于高温。

因此可用高温灭活HIV，在低温条件下保存HIV。

56处理30分钟可使HIV在体外对人的T淋巴细胞失去感染性，但不能完全灭活血清中的HIV；10020分钟可将HIV完全灭活。

化学特性：

耐硷不耐酸：

ph3.010minHIV滴度可下降4个对数级；ph9.010minHIV滴度下降甚微；对化学因素很敏感：

凡对HBV有效的消毒和灭活方法均适用于HIV；室温中0.5%次氯酸钠或70%酒精只需1min即不能检出RT酶活性；30%酒精溶液、0.2%次氯酸钠、0.1%家用漂白粉、0.1%戊二醛、0.5%NP400.5%多聚甲醇5min即可灭活HIV；20%酒精溶液10min可灭活HIV；紫外线或r射线不能灭活HIV。

（一）病机：

HIV入侵CD4+细胞病毒单股RNA进逆转录酶DNA多聚酶入胞浆单链DNA双股DNA激活整合至宿主细胞核、前病毒潜伏病毒RNA病毒蛋白包装、发芽、释放。

发病机制,

（一）病毒感染过程1、原发感染：

HIV需借助于易感细胞（CD4+T淋巴细胞）表面的受体进入细胞（外膜糖旦白与CD4+T淋巴细胞结合）。

2448小时内到达局部淋巴结；约5天左右在外周血中可检测到病毒成份；继之产生病毒血症，导致急性性感染。

2、HIV在人体细胞内的感染过程：

吸附及穿入；环化及整合；转录及翻译；装配、成熟及出芽。

发病机制,

（二）抗HIV的免疫反应：

包括特异性和非特异免疫反应，以前者为主。

特异性免疫反应1、特异性体液免疫：

HIV进入体后2-12周人体免疫系统即产生针对HIV旦白的各种特异性抗体，其中除pg120中和抗体具有抗病毒作用外，其他抗体对机体均无保护作用。

2、特异性细胞反应

（1）CD4+T细胞：

诱导B细胞产生抗HIV抗体；促进抗HIV特异CTL细胞的产生和成熟；活化巨噬细胞和NK细胞。

（2）CD8+T细胞：

分泌细胞因了，直接杀死被病毒感染的靶细胞；通过某些化学趋化因子，抑制HIV的繁殖。

发病机制,（三）免疫病理：

1、CD4+T淋巴细胞减少；（减少的原因：

破坏增加、产生减少、淋巴组织扣留外周血的该细胞）2、CD4+T淋巴细胞功能障碍：

3、异常免疫激活4、免疫重建：

发病机制,免疫重建：

HAART能促使艾滋病人的免疫功能重建。

是指经抗病毒治疗后，HIV所引起的免疫异常改弈能恢复正常或接近正常水平。

即

（1）减少的CD4+T淋巴细胞恢复正常；

（2）CD4+T淋巴细胞恢复对记忆抗原刺激的正常反应能力；（3）病人体内异常的免疫激活恢复正常；（4）艾滋病相关的各种机会性感染和肿瘤的发生率下降；（5）艾滋病病人的死亡率和发病率减少。

局限性：

（1）HAART不能使所有艾滋病病人的免疫功能重建；

（2）HAART不能重建抗HIV的CD4+T淋巴细胞特异性免疫反应，CD8+T淋巴细胞特异性抗HIV能力也下降，这意味着病人需长期维持服药。

发病机制,（四）病理变化：

累及全身多器官系统的疾病。

HIV感染引起的免疫系统病变、多系统机会性感染和恶性肿瘤构成了艾滋病复杂的临床病理变化。

（五）免疫系统病理变化1、HIV相关性淋巴结病2、脾肿大3、胸腺儿童胸腺过早退化4、骨髓早期3/4细胞增生，晚期细胞减少，,临床表现,关于艾滋病的临床表现分期：

1、艾滋病诊疗指南（我国2004年制定）临床表现及分期为：

急性期、无症状期、艾滋病期。

2、全国高校五年制教材（2004年最新版教材）临床表现分期：

I期:

急性期、II期:

无症状期、III期:

持续全身淋巴结肿大综合征、IV期:

艾滋病。

以上亦是美国CDC关于HIV感染的分类。

3、WHO提出的HIV感染的临床分为三类：

.,WHO提出的HIV感染的临床分为三类：

A类包括原发临床HIV感染（即急性HIV感染）、无症状HIV感染和持续性全身淋巴结肿大综合征。

B类为HIV相关细胞免疫缺陷所引起的临床表现，包括体质性疾病（艾滋病相关综合征）；继发性细菌、病毒、分支杆菌、真菌感染；颈部肿瘤；特发性血小板减少性紫癜。

C类包括神经系统症状、各种机会性病原体感染、因免疫缺陷而继发肿瘤及并发的其他疾病。

根据CD4+T淋巴细胞和总淋巴细胞数的分级为：

分级CD4+T淋巴细胞总淋巴细胞数

（1）0.5109/L0.2109/L

（2）0.2-0.9109/L1.0-1.9109/L（3）0.2109/L1.0109/L,临床表现,1、急性期一般病毒感染样临床表现。

感染HIV后2-4周发生部分有轻微临床症状，以发热最为常见，可伴有咽痛，盗汗、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、关节痛、淋巴结肿大及神经系统症状，持续1-3周，不经特殊治疗可自行消退。

此期血液中可检出HIV-RNA和P24抗原；CD4+T淋巴细胞计数一过性减少，同时CD4/CD8比率亦可倒置；部分病人可有轻度白细胞减少或肝功能异。

临床表现,2、无症状期可从急性期或无明显急性症状期直接进入此期，持续时间一般为6-8年（现有认为2-10年）。

临床上没有任何症状。

此期血液中可检出HIV、核心旦白和包膜旦白抗体（抗HIV+）；CD4+T淋巴细胞计数逐渐下降。

临床表现,3、艾滋病前期（持续淋巴结肿大综合征，PGL）主要表现除腹股沟淋巴结以外，全身其他部位两处或两处以上淋巴结肿大，全身可有乏力、低热、有夜间盗汗，1/3病人体重减轻10%以上，补充营养不能控制，发热不能解释。

淋巴结肿大特点：

（1）浅表、头颈部、腋部多见，至少2组以上，

（2）持续半年以上；（3）无压痛、无粘连、质地柔韧、（4）抗感染治疗无效,临床表现,4、艾滋病期免疫功能衰竭，为感染HIV的最终阶段。

本期可出现5种表现

（1）体质性疾病：

即发热、乏力、不适、盗汗、厌食、体重下降，慢性腹泻和易感冒等症状，体征：

全身淋巴结肿大，可有肝脾肿大（曾称为艾滋病相关综合征）；

（2）神经系统症状：

头痛、癫痫、进行性痴呆、下肢瘫痪等；（3）严重的临床免疫缺陷：

出现各种机会性病原体感染，包括卡氏肺孢子虫、弓形虫、隐孢子虫、隐球菌、念珠菌、结核杆菌、鸟分支杆菌、巨细胞病毒、疱疹病毒、EB病毒感染；（4）免疫缺陷而继发的肿瘤：

卡波济肉瘤、非霍奇金病等；（5）免疫缺陷并发的其它疾病：

如慢性淋巴性间质性肺炎。

临床表现,艾滋病患者常见各系统的临床表现1、肺部：

多种病原体均可引起艾滋病病人的肺部部感染。

肺孢子虫肺炎70-80%患者可经历一次或多次；艾滋病因机会性感染而死亡的病例中，50%死于肺孢子虫肺炎；主要临床表现慢性咳嗽及短期发热，呼吸急促和紫绀，PAO2降低，少数病人肺部、结核杆菌、可闻及啰音，X线征为间质性肺炎。

此外：

巨细胞病毒、结核杆菌、鸟分支杆菌、念珠菌和隐球菌等均常引起肺部感染，发展中国家以结核杆菌和鸟分支杆菌感染多见。

临床表现,2、胃肠系统：

念珠菌病、疱疹病毒及巨细胞病毒感染较常见。

（1）口腔炎、食管炎或溃疡：

吞咽疼痛，胸骨后烧灼感，诊断靠食管镜。

（2）肠炎：

腹泻，体重减轻。

（3）肛周及直肠疱疹病毒感染：

同性恋患者较为常见，诊断主要靠粪检及内镜检查。

（4）肝炎：

鸟分支杆菌、隐孢子虫和巨细胞病毒感染，肝脏肿大，ALT增高。

临床表现,3、神经系统本病出现神经系统症状者可达30-70%。

（1）机会性感染：

脑弓形虫病、隐球菌脑膜炎、进行性多病灶脑白质炎、巨细胞病毒脑炎、格林-巴利综合征。

（2）机会性肿瘤：

原发中枢淋巴瘤、转移性淋巴瘤。

（3）HIV感染：

艾滋病痴呆综合征、无菌性脑膜炎。

诊断CSF检查及头部CT协助,临床表现,4、皮肤粘膜

（1）卡波济肉瘤是一种恶性组织细胞病。

常侵犯下肢皮肤及口腔粘膜，表现为紫红色或深蓝色浸润斑或结节，可融合成大片状，表面出现溃疡并向四周扩散，能向淋巴结和内脏转移。

（2）口腔毛状白斑EB病毒在舌上皮细胞中非溶性细胞性高水平复制，且表达病毒编码的抗凋亡旦白所致。

（3）念珠菌口腔感染（4）外阴疱疹病毒感染（5）尖锐湿疣,临床表现,5、眼部艾滋病患者眼部受累较为广泛，但常被忽视。

巨细胞病毒性视网膜炎弓形虫视网膜脉络膜炎眼底棉絮状白斑巨细胞病毒感染所致眼部卡波济肉瘤常侵犯眼睑、睑板腺、泪腺、结膜和虹膜等。

实验室检查,一、HIV抗体检测策略用敏感性高的方法进行初筛，初筛阳性的标本再用特异性强的方法进行确认。

（一）HIV抗体初筛ELLSA方法很多，特异性及敏感性均较高。

（二）HIV抗体免疫印迹实验（WB）就HIV的病原学诊断而言，它是首选的用以确认HIV抗体的确认实验方法，WB的检测结果常常被作为鉴别其他检验方法优劣的“金标准”。

结果的解释和判别：

HIV抗体阳性HIV抗体阴性HIV抗体不确定（可疑）诊断HIV抗体阳性的标准不同或的国家和组织不尽相同，但都要求出现至少一条Env抗原带。

目前世界各国大多采用美国CDC的标准。

我国：

HIV抗体WB实验的阳性判断标准是两条Env抗原带一条Env抗原带加一条P24（gag抗原带）,实验室检查,二、HIV抗原检测疾病的晚期，随着免疫系统的功能丧失和病毒复制量的增加，部分患者可再次出现可检测到的抗原。

HIV抗原中最重要的是P24，几乎所有的抗原检测都是针对P24设计的。

敏感性较低、检出率较差。

HIV感染者检出率10%AIDS前期检出率30-40%AIDS患者检出率50-60%,实验室检查,三、核酸检测

（一）RNA测定核酸序列依赖性扩增（NASBA）

（二）HIV-1定量检测逆转录PCR系统（RT-PCR）（三）HIV-RNA定量检测分支DNA测定法（bDNA）RNA测定的意义：

1、辅助诊断2、早期诊断3、病程监控4、指导治疗方案及疗效测定5、预测疾病进展,实验室检查,四、T淋巴细胞亚群（CD4+、CD8+）测定

（一）DYNAL磁珠法

（二）流式细胞术在HIV检测中的应用特点：

1、测量速度快，每秒钟能测量数千或数万个细胞；2、可把具有指定性的细胞分离出来；3、可同时进行多参数分析；4、可提供细胞群体的均值和分布情况，具有统计学意义。

测定T细胞亚群的意义：

了解机体的细胞免疫功能、监测病情、监测抗病毒效果、决定预防用药抗病毒治疗的时机、决定治疗及预防机会感染等。

诊断,

（一）原则1、早期不论是在感染阶段或是最后阶段，人体中都有HIV，每日可有数亿万计的病毒复制和上百万的宿主细胞被破坏，及早作出诊断，可及时进行治疗，亦可防止HIV传播，减少传染性。

2、全面全面掌握各个方面的资料，尤其是HIV血清检测资料，综合分析，按国家规定诊断标准作出诊断，并定期随访、或加以医治，对难以马上定论的，可继续随访。

3、慎重谨防误诊。

4、咨询咨询工作应贯穿在艾滋病诊断的全过程中。

5、保密,诊断,

（二）急性期诊断诊断标准：

近期有流行病学史和临床表现，结合实验室HIV抗体由阴转为阳性即可诊断，或仅实验室检查HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断。

诊断,（三）HIV诊断诊断标准：

有流行病学史，结合HIV抗体阳性即可诊断，或仅实验室检查HIV抗体阳性即可诊断。

1、往往在医学体检、临床诊断、血液筛查、流行病学调查等活动中被发现。

2、主动要求体检后被发现。

3、窗口期近期有高危行为者，满3个月再检查一次，如仍阴性，则这次行为可能末酿成感染；如高危行为频频者，仍可再过3个月复查一次。

诊断,（四）AIDS诊断标准：

有流行病学史，实验室检查HIV抗体阳性，加下述各项中的一项，即可诊断为艾滋病，或者HIV抗体阳性，而CD4+T淋巴细胞数200/mm3，也可诊断为艾滋病。

诊断,1、原因不明的持续不规则发热38，1个月2、慢性腹泻次数多于3次/日，1个月3、6个月之内体重下降10%以上4、反复发生的口腔白念珠菌感染5、反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹病毒感染6、肺孢子虫肺炎（PCP）7、反复发生的细菌性肺炎8、活动性肺结核或非分支杆菌病9、深部真菌感染10、中枢神经系统占位性病变11、中青年人出现痴呆12、活动性巨细胞病毒感染13、弓形虫脑病14、青霉菌感染15、反复发生的败血症16、皮肤粘膜或内脏的卡波氏肉瘤、淋巴瘤,诊断,AIDS诊断必须严格按照物理诊断步骤进行。

1、流行病学史重点询问患者是否为高危人群，有无可疑感染途径。

吸毒史输血史或血制品史冶游史性病史旅游史家族史献血及献器官史个人史2、病史和体查：

既往史全身症状体格检查重点查：

眼、咽喉部、呼吸道、淋巴结、皮肤、肛门、神经系统3、特殊检查：

艾滋病病毒感染的检测；免疫功能检测；各种机会性感染的检测。

4、HIV/AIDS的特异性实验诊断是确诊的依据。

治疗,抗逆转录病毒治疗常见机会性感染的诊断和治疗母婴传播阻断原则及职业暴露的处理调节机体免疫功能支持疗法心理关怀,治疗,抗逆转录病毒治疗

（一）抗HIV药物1、核苷类逆转录酶抑制剂机制：

选择性与HIV逆转录酶结合，并掺入正在延长的DNA链中，使DNA链中止，从而抑制HIV的复制和转录。

药物：

齐多夫定（ZDV、AZT）、双脱氧胞苷（DDC）、双脱氧肌苷（DDI）、拉米夫定（3TC）、司他夫定（D4T）,治疗,2、非核苷类逆转录酶抑制剂机制：

主要作用于HIV逆转录酶的某个位点，使其失去活性，从而抑制HIV复制。

此类药不涉及细胞内磷酸化过程，因而能迅速发挥抗病毒作用，但也易产生耐药株。

药物：

奈非雷平等。

治疗,3、旦白酶抑制剂：

机制：

阻断HIV复制和成熟过程所必须的旦白质合成，从而抑制HIV的复制。

药物：

沙奎那韦、英地那伟、奈非那伟、利托那伟。

治疗,

（一）高效抗逆转录病毒治治疗（highactiveanti-retroviraltherapy,HAART）：

联合使用多种抗病毒药物进行抗病毒治疗，常用三联或四联。

2种核苷类抑制剂+1种非核苷类抑制剂（ZDV不能和D4T联用，因有拮抗作用）；2种旦白白酶抑制剂+1种核苷类抑制剂2种核苷类抑制剂+1种旦白白酶抑制,治疗,

（二）抗病毒治疗目标最大限度地抑制病毒的复制，保存和恢复免疫功能，降低病死率和HIV相关性疾病的发病，提高患者的生活质量，减少艾滋病的传播。

治疗,（三）抗病毒治疗的指针和时机1、成人及青少年作抗逆转录病毒的指针和时机临床分期CD4细胞计数（个/mm3）推荐意见急性感染期无论CD4计数多少考虑治疗无症状350定期复查,暂不治疗感染期200-350定期复查,有以下情况之一即进行治疗1）CD4细胞计数1年内下降大于30%2）血浆病毒载量100,000/ml3）患者迫切要求治疗,且保证有良好依从性.艾滋病期无论CD4计数多少进行治疗,治疗,2、婴幼儿和儿童开始抗逆转录病毒治疗的指针和时机

（1）1岁的儿童

（2）艾滋病期或CD4细胞百分数25%，延迟治疗。

治疗,常见机会性感染的诊断和治疗1、肺孢子虫肺炎治疗：

首选SMZCO9-12片/日，3-4次/日，疗程2-3周；预防：

CD4+细胞200/mm3SMZCO体重60kg，2片，1次/日体重60kg，1片，1次/日经HAART治疗，CD4+细胞200/mm3，持续6月，停止用药，如果再下降，再次预防用药。

2、结核病治疗：

原则与常规TB治疗方法相同，疗程适当延长。

预防：

CD4+细胞200/mm3异胭肼+利福喷丁，4-6个月异胭肼，12个月,治疗,3、分支杆菌感染首选治疗：

克拉霉素500毫克/次，BID，重症加利福喷丁疗程6月4、巨细胞病毒感染首选治疗：

更昔洛伟5毫克/公斤/日，BID，2-3周后，改5毫克/公斤/日，QD，终身治疗。

5、弓形虫病首选乙胺嘧啶+磺胺嘧啶或+克林霉素6、念珠菌感染先制霉菌素局部涂抹+碳酸氢钠濑口，无效用氟康唑治疗7、新型隐球菌脑炎首选两性霉素B,HIV感染的临床结局,典型进展者感染早期免疫功能末受损害，8-10年内免疫控制能力逐渐下降，最后发展成为艾滋病。

快速进展者CD4+细胞在2-5年内迅速下降，抗HIV的抗体水平很低，而且该抗体中和HIV的能力也较差，感染HIV以后一直有很高的病毒载量。

长期存活者（又称长期不进展者）感染者能维持健康状态12年以上，并且CD4+细胞计数维持正常，病毒载量低，,谢谢！