建设工程质量监督注册申请表.docx
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建设工程质量监督注册申请表
LZJ01
建设工程质量监督
注册申请表
工程名称微山县农村环境连片整治示范项目所需畜禽养殖
（欢城西村六旺鸭场养殖污染治理）项目
监督注册编号_______________________
注册日期_______________________
山东省建设工程质量监督总站监制
填写说明
1、本表由建设单位在申领建筑工程施工许可证前，向监督机构申请工
程质量监督注册时填写，是工程资料的重要组成部分。
二、本表一式四份，建设单位、施工单位、监理单位、质监站各一份。
三、填写本表时应内容正确、书写规范、字迹清晰，表内子项应填写齐全，对于工程未涉及的子项应填写“无”。
四、工程概况中，“基础类型”分为条形基础、独立柱基础、筏板基础、桩基等；有关单位的“资质等级及证书编号”填写资质等级和证书编号；有关人员的“资格级别及证书编号”填写执业资格类别及证书编号。
五、本表填写完毕后，还应同时提交以下资料：
1、工程规划许可证；2、施工中标通知书、施工合同及施工单位资质证书、项目经理资格证书；3、监理中标通知书、监理合同及监理单位资质证书、项目总监资格证书；4、施工图设计文件及审查报告、合格书；5、工程地质勘察报告；6、其他规定需要的文件资料。
六、当工程项目有两家以上设计单位、监理单位时应另加附页载明。
七、监督注册编号由监督机构统一组织填写。
LZJ02
工
程
概
况
工程名称
微山县农村环境连片整治示范项目所需畜禽养殖（欢城西村六旺鸭场养殖污染治理）项目
工程地点
微山县欢城镇
预算造价
237.万元
工程类别
□1.新建；□２.扩建；□３.改建；
□４.装修；口5.其他
建筑面积
㎡
结构类型
基础类型
层数
计划开工时间
2014年6月10日
计划竣工时间
年月日
办理监督手续时工程形象进度
施工
单位
单位全称
日照红叶环保工程有限公司
资质等级
环保专业二级
项目经理
闫海
资格级别证书编号
二级
联系
电话
0633-2201338
监理单位
单位全称
资质等级
总监理工程师
资格级别证书编号
联系
电话
勘察单位
单位全称
资质等级
项目负
责人
资格级别证书编号
联系
电话
设计
单位
单位全称
日照红叶环保工程有限公司
资质等级
乙级
项目负
责人
马先伟
资格级别证书编号
联系
电话
0633-2201313
检测
单位
单位全称
法人代表
联系
电话
建设单位：
（全称）
地址：
法定代表人：
联系电话：
项目负责人：
联系电话：
建设单位（公章）
年月日
工程概况表
LZJ03-01
建设单位质量责任制度报告表
工程名称
微山县农村环境连片整治示范项目所需畜禽养殖（欢城西村六旺鸭场养殖污染治理）项目
建设单位
微山县欢城镇人民政府
资质等级
证书编号
法人代表
职务
姓名
资格级别
（或职称）
证书编号
联系方式
项目负
责人
项目技
术质量
负责人
见证员
质
量
责
任
制
度
建设单位（公章）：
项目负责人：
年月日
LZJ03-02
勘察单位质量责任制度报告表
工程名称
勘察单位
资质等级
证书编号
法人代表
职务
姓名
资格级别
（或职称）
证书编号
联系方式
项目负责人
技术负责人
质
量
责
任
制
度
勘察单位（公章）：
项目负责人：
年月日
LZJ03-03
设计单位质量责任制度报告表
工程名称
微山县农村环境连片整治示范项目所需畜禽养殖（欢城西村六旺鸭场养殖污染治理）项目
设计单位
日照红叶环保工程有限公司
资质等级
证书编号
乙级
法人代表
郭锋
职务
姓名
资格级别
（或职称）
证书编号
联系方式
项目设计
负责人
规划专业
设计负责人
建筑专业
设计负责人
结构专业
设计负责人
电气专业
设计负责人
给排水专业
设计负责人
暖通空调专业
设计负责人
（其他专业）
质
量
责
任
制
度
设计单位（公章）：
项目负责人：
年月日
LZJ03-04
监理单位质量保证体系报告表
工程名称
微山县农村环境连片整治示范项目所需畜禽养殖（欢城西村六旺鸭场养殖污染治理）项目
监理单位
济宁市兴业建设监理有限责任公司
资质等级
证书编号
法人代表
职务
姓名
资格级别
（或职称）
证书编号
联系方式
项目总监理
工程师
张凤峡
监理工程师
见证员
质
量
保
证
体
系
监理单位（公章）：
项目总监理工程师：
年月日
LZJ03-05
施工单位质量保证体系报告表
工程名称
微山县农村环境连片整治示范项目所需畜禽养殖（欢城西村六旺鸭场养殖污染治理）项目
施工单位
日照红叶环保工程有限公司
资质等级
证书编号
环保专项一级
法人代表
郭锋
职务
姓名
资格级别
（或职称）
证书编号
联系方式
项目经理
闫海
技术负
责人
专职质
检员
取样员
质
量
保
证
体
系
情
况
施工单位（公章）：
项目经理：
年月日
LZJ03-06
检测机构质量责任制度报告表
工程名称
检测机构
资质等级
证书编号
法人代表
计量认证
证书编号
职务
姓名
资格级别
（或职称）
证书编号
联系方式
技术负
责人
质
量
责
任
制
度
检测机构（公章）：
技术负责人：
年月日
LZJ04-01
房屋建筑和市政基础设施工程见证取样和送检人员
工程名称
建筑面积
m2
结构形式
层数
建设单位
施工单位
监理单位
检测机构
资质等级
证书编号
计量认证证书编号
施工单位
取样人员
姓名
职称
上岗证编号
项目负责人签字:
（公章）
建设（监理）单位
见证人员
姓名
职称
上岗证编号
项目负责人（总监）
签字:
（公章）
监督机构审查情况
项目质量监督工程师:
年月日
备注
资格审查表
注：
本表一式五份，监督、检测、建设、施工、监理单位各一份。
LZJ04-02
单位工程分包单位情况汇总表
工程名称
开工日期
建设单位
监理单位
勘察单位
设计单位
施工单位
工程概况
序号
分包工程
名称
分包单位
名称
项目
负责人
分包资格
施工质量
控制资料
结论
1
2
3
4
5
6
7
8
9
检查结论：
施工单位（总包）负责人：
总监理工程师：
建设单位项目负责人：
说明：
1、分包资格中包括资质证明（备案证明）和分包合同；
2、施工质量控制资料包括质量保证体系、施工方案、技术交底、原材料合格证、原材料或
成品检测报告及其它。
LZJ05
各责任主体管理人员变动情况备案表
工程名称：
人员变动单位名称：
（盖章）
人员变动单位
资质证书编号
填报时间
变动前
人员姓名
职务
资格级别
证书编号
人员变动原因
以下为变动后人员信息
变动后
人员姓名
职务
联系电话
资格级别
证书编号
工程建设单位意见
单位（盖章）
年月日
上级主管部门意见
单位（盖章）
年月日
注：
本表由建设单位负责填写。
当工程参建各方责任主体实施岗位登记人员发生变动时，应在7日内将有关情况报与监督部门备案。
LZJ06
建设工程质量监督注册登记表
工程名称
建设单位
监督注册编号
分配科室
提交资料审查情况
审查项目
编号
资料审查情况
备注
注册申请表
工程规划许可证
施工中标通知书
施工合同
施工单位资质证书
项目经理资格证书
监理中标通知书
监理合同
监理单位资质证书
总监理工程师资格书
施工图设计文件
审查意见及合格书
其他文件资料
审查意见：
质量监督机构（公章）：
审查人员（签字）：
年月日
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