许昌市中心医院职业健康检查程序性文件.docx

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许昌市中心医院职业健康检查程序性文件

职业健康检查程序性文件

许昌市中心医院

二〇一四年六月二十五日

第一章组织和管理

1.1组织结构…………………………………………………………………………9

1.2职业健康检查组织机构框图……………………………………………………9

1.3职业健康检查相关工作负责人岗位职责………………………………………10

1.3.1机构技术负责人职责…………………………………………………………10

1.3.2机构质量控制负责人职责……………………………………………………10

1.3.3职业健康检查部门负责人职责………………………………………………11

1.3.4职业健康检查检验中心专业负责人职责……………………………………11

1.3.5职业健康检查影像中心负责人职责…………………………………………12

1.3.6职业健康检查设备科负责人职责……………………………………………13

1.4职业健康检查工作相关科室岗位职责…………………………………………13

1.4.1体检中心工作职责……………………………………………………………13

1.4.2检验中心工作职责……………………………………………………………14

1.4.3影像中心工作职责……………………………………………………………15

1.4.4内科、外科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科工作职责………………15

1.4.5功能科、超声科工作职责……………………………………………………16

1.5职业健康检查各相关专业人员岗位职责………………………………………17

1.5.1仪器保管员职责………………………………………………………………17

1.5.2检验中心安全管理员职责……………………………………………………17

1.5.3检验组长职责…………………………………………………………………18

1.5.4检验者职责……………………………………………………………………18

1.5.5影像中心医师职责……………………………………………………………19

1.5.6X线摄影室、CT室、MRI室、骨密度检测室岗位职责……………………19

1.5.7肺功能室岗位责任制…………………………………………………………20

1.5.8心电图、B超室岗位责任制…………………………………………………20

1.5.9脑干诱发电位测听室岗位职责………………………………………………21

1.5.10档案员岗位职责………………………………………………………………21

1.6保护委托方的机密信息和所有权的规定………………………………………22

第二章质量管理体系

2.1质量方针和目标…………………………………………………………………22

2.1.1质量方针………………………………………………………………………22

2.1.2质量目标………………………………………………………………………22

2.1.3服务承诺………………………………………………………………………22

2.2质量管理体系评审……………………………………………………………23

2.2.1质量管理日常控制制度………………………………………………………23

2.2.2医院（科室）质量控制…………………………………………………………24

2.2.3检验人员质量控制……………………………………………………………24

2.2.4差错事故处理制度……………………………………………………………25

2.2.5《职业健康检查质量管理手册》执行情况检查制度（纠错制度）………25

2.3《职业健康检查质量管理手册》执行情况检查制度…………………………26

第三章仪器设备管理制度

3.1仪器设备安全使用规定…………………………………………………………26

3.2仪器设备的购置、保管、使用、维修制度……………………………………27

3.3仪器设备的检定、校验和标志化管理制度……………………………………29

第四章档案管理制度

4.1档案管理的范围…………………………………………………………………29

4.2档案管理的要求…………………………………………………………………29

4.3档案柜及归档要求………………………………………………………………30

4.4档案管理的内容…………………………………………………………………30

4.5档案的安全保存与保密…………………………………………………………30

4.6档案统计报告制度………………………………………………………………31

第五章影像中心岗位职责及工作制度

5.1医师职责…………………………………………………………………………32

5.1.1放射、CT、MRI、DSA诊断医师职责………………………………………32

5.1.2放射、CT、MRI、DSA技术人员职责………………………………………34

5.1.3护师职责………………………………………………………………………35

5.2影像设备的管理与保养…………………………………………………………35

5.2.1机房规章制度…………………………………………………………………35

5.2.2床边机规章制度………………………………………………………………37

5.2.3C型臂X线机注意事项……………………………………………………37

5.2.4大型医疗设备的保养规程……………………………………………………38

5.2.5磁共振成像设备组件及其保养维护…………………………………………39

5.2.6X线、CT、DSA检查的辐射防护…………………………………………40

5.2.7注射室操作规程………………………………………………………………40

5.3工作制度………………………………………………………………………41

5.3.1工作制度总则…………………………………………………………………41

5.3.2接诊（巡诊）制度……………………………………………………………42

5.3.3值班制度………………………………………………………………………43

5.3.4会诊制度………………………………………………………………………44

5.3.5临床—影像疑难病例讨论会制度……………………………………………44

5.3.6病例随诊随访制度……………………………………………………………45

5.3.7检查室工作制度………………………………………………………………45

5.3.8暗室工作制度和技术管理…………………………………………………46

5.4.9登记室工作制度………………………………………………………………55

5.3.10借片制度……………………………………………………………………56

5.3.11医师组诊断质量的管理制度……………………………………………56

5.3.12技术工作质量的管理制度…………………………………………………57

5.3.13医疗差错判定标准…………………………………………………………58

5.3.14集体读片制度………………………………………………………………58

5.3.15CR图象工作站工作制度……………………………………………………59

5.3.16影像诊断报告检查制度……………………………………………………59

5.3.17X线防护制度………………………………………………………………60

5.3.18医用X线及个人防护的防护要求…………………………………………61

5.3.19受检者个人防护制度………………………………………………………61

5.3.20放射工作场所个人剂量监测制度…………………………………………62

5.3.21医用诊断X线机工作场所放射防护制度…………………………………63

5.3.22影像中心质量管理制度………………………………………………………64

5.3.23科内进修人员的培训计划…………………………………………………65

5.3.24进修实习人员培训计划……………………………………………………66

5.3.25带教人员规章制度…………………………………………………………66

5.3.26许昌市中心医院放射性污染突发事件应急处理预案…………67

5.3.27放射防护制度…………………………………………………………………70

5.3.28放射工作场所个人剂量监测制度…………………………………………71

5.3.29放射工作场所个人剂量监测注意事项……………………………………71

5.3.30影像中心放射防护管理职责………………………………………………72

5.3.31影像中心放射防护管理工作制度……………………………………………73

第六章检验中心岗位职责及工作制度

6.1检验中心安全管理员职责………………………………………………………74

6.2检验组长职责……………………………………………………………………74

6.3检验者职责………………………………………………………………………75

6.4感染性材料管理工作制度………………………………………………………76

6.5生物安全工作自查制度………………………………………………………76

6.6生物安全管理及培训制度………………………………………………………77

6.7安全管理制度……………………………………………………………………77

6.8实验室资料档案管理制度………………………………………………………78

6.9实验室人员准入制度…………………………………………………………79

6.10实验室生物安全管理制度……………………………………………………80

6.11实验室意外和突发事故处理预案……………………………………………82

6.12员工健康管理制度……………………………………………………………83

6.13安全管理制度…………………………………………………………………83

6.14标本接收及保存制度…………………………………………………………84

6.15标本转运离心处理制度………………………………………………………85

6.16标本组责任管理职责…………………………………………………………86

6.17不合格标本处理制度…………………………………………………………87

6.18差错事故和投诉处理制度……………………………………………………87

6.19废弃物品消毒处理制度………………………………………………………88

6.20环境卫生分区清洁制度………………………………………………………89

6.21急诊检验工作制度……………………………………………………………89

6.22检验报告单审核发送制度……………………………………………………90

6.23检验后标本保存和销毁制度…………………………………………………90

6.24检验科消毒隔离制度…………………………………………………………91

6.25检验中心质量管理工作制度…………………………………………………92

6.26质量控制管理小组及职责……………………………………………………93

6.27检验中心档案管理制度………………………………………………………94

6.28检验中心工作制………………………………………………………………94

6.29检验中心人员紧急替代制度…………………………………………………95

6.30检验中心室间质评物执行制度………………………………………………96

6.31检验中心室内质控物执行制度………………………………………………96

6.32检验中心医院感染监控管理制度……………………………………………97

6.33感染监控小组职责……………………………………………………………98

6.34检验中心疑难标本讨论制度…………………………………………………99

6.35实验垃圾分类处理制度………………………………………………………99

6.36实验室生物安全管理制度…………………………………………………100

6.37检验中心意外和突发事故处理预案………………………………………102

6.38室间质评结果双报制度……………………………………………………103

6.39验后标本保存和销毁制度…………………………………………………103

6.40质控组责任管理职责………………………………………………………104

第七章功能科岗位职责与工作制度

7.1功能科主任职责………………………………………………………………105

7.2功能科副主任医师职责………………………………………………………106

7.3功能科主治医师职责…………………………………………………………106

7.4功能科医师职责………………………………………………………………106

7.5功能科工作制度总则…………………………………………………………107

7.6功能科差错缺点奖惩标准……………………………………………………108

7.7功能科超声室设备保养维护制度……………………………………………110

7.8功能科晨会制度………………………………………………………………110

7.9功能科定期质量评价制度……………………………………………………110

7.10功能科各种检查申请报告制度……………………………………………111

7.11功能科工作制度……………………………………………………………112

7.12功能科急诊病人检查、报告时间登记制度………………………………112

7.13功能科教学科研制度………………………………………………………113

7.14功能科介入室消毒制度……………………………………………………113

7.15进修医生管理制度…………………………………………………………114

7.16功能科考勤制度……………………………………………………………115

7.17功能科-临床科室联席会议制度……………………………………………116

7.18功能科心电图出诊制度……………………………………………………117

7.19功能科医疗质量与医疗安全工作制度……………………………………117

7.20功能科诊断报告检查制度…………………………………………………118

7.21功能科质量管理制度………………………………………………………119

7.22功能科资料管理制度………………………………………………………120

7.23临床-功能科疑难病例讨论会制度………………………………………120

7.24心电图出诊制度……………………………………………………………121

7.25功能科候诊制度……………………………………………………………121

7.26医疗差错及事故登记报告处理制度………………………………………122

7.27业务学习、业务考核制度…………………………………………………123

7.28教学科研制度………………………………………………………………124

7.29科室医疗质量与医疗安全工作制度………………………………………124

7.30功能科病例随访制度………………………………………………………125

7.31功能科集体读片制度………………………………………………………125

7.32功能科人员紧急替代制度…………………………………………………126

7.33功能科上级医师审核制度…………………………………………………126

7.34功能科疑难病例讨论制度…………………………………………………127

7.35功能科值班、交接班制度…………………………………………………127

7.36功能科质量管理制度………………………………………………………128

7.37功能科质量控制标准………………………………………………………130

7.38活动平板运动负荷试验的安全应急预案…………………………………130

第八章超声室岗位职责与工作制度

8.1主任医师（副主任医师）职责………………………………………………131

8.2超声诊断主治医师职责……………………………………………………132

8.3超声诊断医师（士）职责………………………………………………………133

8.4超声检查的质量控制…………………………………………………………134

8.5B超室工作制度………………………………………………………………137

8.6超声穿刺室要求………………………………………………………………137

8.7超声科感染管理制度…………………………………………………………137

8.8超声科工作制度………………………………………………………………138

8.9超声介入室紧急意外情况处理预案…………………………………………138

8.10超声介入室无菌操作规程…………………………………………………139

8.11超声介入室消毒隔离制度…………………………………………………139

8.12质量管理指标………………………………………………………………140

8.13带教人员规章制度…………………………………………………………140

8.14会诊制度……………………………………………………………………140

8.15值班制度……………………………………………………………………141

8.16交接班制度…………………………………………………………………141

8.17疑难病例讨论制度…………………………………………………………141

第九章病理科工作制度

9.1临床—病理疑难病讨论会制度………………………………………………142

9.2病理科诊断报告检查制度……………………………………………………142

9.3病理学会诊制度………………………………………………………………143

9.4跟踪、随访制度………………………………………………………………144

9.5安全管理制度……………………………………………………………………144

9.6外检室、技术室安全管理制度………………………………………………145

9.7医疗差错判定标准……………………………………………………………147

9.8病理学检查资料的管理………………………………………………………148

9.9仪器设备管理制度……………………………………………………………148

9.10病理科设备的管理与保养制度……………………………………………149

9.11病理科工作制度……………………………………………………………150

9.12病理科质量管理制度………………………………………………………150

9.13医师组诊断质量的管理制度………………………………………………151

9.14病理科质量控制制度………………………………………………………152

9.15科室医疗质量与医疗安全工作制度………………………………………154

9.16病理学诊断报告书的书写要求……………………………………………155

9.17病理学诊断报告书的基本内容……………………………………………155

第一章组织和管理

1.1组织结构

许昌市中心医院是许昌市唯一一家三级综合医院，具有明确的组织和管理结构，以及质量管理、技术运作和服务支持系统，开展职业健康检查的科室主要有体检中心、影像中心、检验中心、功能科、超声科、病理科、临床各相关科室，体检中心负责职业健康检查日常工作，质量控制管理办公室在质量控制负责人领导下，负责职业健康检查工作全程质量控制。

1.2职业健康检查组织机构框图

院长：

牛峰（技术负责人）

副院长：

樊建勋（质量控制负责人）

体检中心

体检中心

影像中心

检验科

超声科

临床各科

负责人：

田锦芳

负责人：

张国富

负责人：

郑文亮

负责人：

张文辉

负责：

科主任

人员：

16人

人员：

30人

人员：

51人

人员：

29人

职责：

体检的必要检验检查

职责：

体检必要影像检查。

职责：

体检必要检查

职责：

体检必要超声检查

临床体检

1.3职业健康检查相关工作负责人岗位职责

1.3.1机构技术负责人职责

1.3.1.1负责全院职业健康检查整体工作，严格履行管理工作职责。

1.3.1.2组织贯彻执行国家职业病防治法律、法规、规范和标准，并组织实施。

1.3.1.3批准、颁布《职业健康检查质量管理手册》和有关质量管理的各项规章制度等内部文件，并监督执行。

1.3.1.4领导制定职业健康检查业务技术人员培训计划，并负责组织考核工作。

1.3.1.5负责签批职业健康检查报告书，审批本院职业健康检查重大缺陷及异议申诉的最终处理决定。

1.3.1.6对本院职业健康检查质量管理体系的运转情况进行定期或不定期的监督检查，发现问题及时纠正。

1.3.2机构质量控制负责人职责

1.3.2.1落实执行职业健康检查工作中的各项法律、法规、规程、规范、标准、规定等制度，保证职业健康检查工作依法行事，规范操作。

1.3.2.2主管本院职业健康检查质量管理办公室的工作，保证医院职业健康检查质量管理体系正常运行。

1.3.2.3主持《职业健康检查质量管理手册》和有关质量管理的各项规章制度等内部文件的制定、修改、内审工作，并组织检查其执行情况。

1.3.2.4负责全院职业健康检查质量管理工作，并对职业健康检查工作的实施与完成全面负责。

1.3.2.5当技术负责人不在时，履行医院技术负责人的职责。

1.3.3职业健康检查部门负责人职责

1.3.3.1在医院技术负责人和质量控制负责人的领导下，根据职业健康检查需要组织开展相应体检工作，并对本部门职业健康检查工作质量全面负责。

1.3.3.2职业健康检查专业负责人必须是相关专业高级职称，要当好学科带头人。

1.3.3.3具体组织实施职业健康检查工作，督导工作人员严格按照工作标准进行工作，认真审核结果,确保工作质量。

1.3.3.4对职业健康检查工作中各项规章制度、工作流程和技术规范进行监控，不断提高工作人员的质量意识。

1.3.3.5负责本科室检查质量差错的处理，并协助质管办进行质量缺陷的调查和处理。

1.3.3.6组织检查本科室执行《职业健康检查质量管理手册》的情况，并将检查报告上报质量