《中医方剂学》学习笔记剂型.docx

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《中医方剂学》学习笔记剂型

《中医方剂学》学习笔记：

剂型

在传统剂型用得较多的汤剂、散剂、丸剂。

汤剂。

汤者荡也，所谓荡，形容它发挥作用快，为什么疗效发挥得快？

汤剂容易吸收，吸收快，所以疗效发挥比较迅速，这是它的优点，所以对于病情较紧急的是比较适应的。

同时运用汤剂，可以灵活加减、全面照顾，灵活加减、全面照顾是一个整体动态的，符合整体动态的要求。

缺点耗费药材，的确对于药材的消耗量来讲，汤剂消耗得多。

散剂。

李东垣说，散者，散也。

散剂，散也，第二个散字动词，发散。

散剂一般分为内服、外用两类，内服又分为两种。

从制作上，传统制作上算比较简便的。

携带还是比较方便，因为它数量小了，携带比较方便。

它的缺点，口感比较差，特别是那口服细末，那个散剂吃得满嘴都是。

这个加减起来比较难，加还可以，你在那些细末里和匀啊，减就拿不出来了，这是相对汤剂来讲。

所以它的成分的煎熬出来和吸收来说，包括口服散剂，它从它这个药力发挥来说比丸剂快。

整体上散剂药物功效发挥和吸收比汤剂要慢，比丸剂快，介于两者之间。

它改变了汤剂当中的一些缺点，比如便于携带、节省药材这些。

但也有它的缺点，口感，有些吃起来比汤剂还难吃；加减不方便，这是散剂。

丸剂。

丸者缓也。

包括水丸、蜜丸、浓缩丸、糊丸这四类，这是指的传统治法里的，这四种。

它共同的特点比如优点方面来说，丸剂比较节省药材，药效吸收、发挥较慢，但是持久。

在服用方面比较方便，便于保存、携带。

保存当然还是有一定条件，现在很多做了丸药，放在冰箱里，相对保存时间长一些。

还有一些药，只适合于做丸剂，你比如有些挥发性，芳香、挥发性强的一些药物。

还有一些药性比较峻烈，甚至于有一些毒副作用的这些药物，这些药物也是作成丸剂，缓慢的发挥作用，不至于由于发挥作用过快造成副作用。

另外非常贵重的一些药物，像麝香、牛黄啊，很多较贵的都做成丸剂，这是有些药物使用上的适应。

还有一种病情适合久服缓治的，都用丸药。

当然在有些很多滋补类的，选择丸药也较多，滋补类的它都是缓治，不可能速效，这类虚证，所以适合丸剂。

丸剂很大的一个缺点是不便于加减变化。

辛温解表针对外感风寒证，那这种外感风寒证的基本表现：

恶寒发热，恶寒偏重，这是共性的。

可有汗或无汗，根据表虚、表实的情况不同。

脉，浮脉；舌，舌苔一般薄白。

因为在表证阶段，没有涉及到整体的气化，没有影响到整体性的气血变化，一般舌质、舌苔不变的。

这是外感风寒证的共性。

那外感风寒证，它主要发展的一个方向，那也就涉及到它一种兼证的出现的一种方面，哪些方面。

那风寒外感以后，由于受到寒邪，首先郁遏体表的阳气，典型的风寒多是这样。

郁遏体表阳气，造成卫阳被郁遏。

那寒性收引凝滞，导致营阴，营为血中之精气，营阴郁滞，那就经脉不通，不通则痛。

所以第一个从病机发展来说，卫阳被遏、营阴郁滞之后引起的疼痛这个方面，是外感风寒里常见的病机发展的一个可能性。

第二个，外感风寒以后，外邪束表，肺卫首当其冲，造成肺气不能宣发，以至引起肺气失于宣降，导致以轻则咳嗽、重则气喘为主要表现的这种风寒引起肺失宣降证。

这是第二种可能的发展方向。

第三个，由于外邪要入里，入里过程邪正都能化热，形成外寒内热证，这又是一类，最常见的。

麻黄汤：

（仲景）麻黄汤中用桂枝，杏仁甘草四般施。

发热恶寒头项痛，伤寒服此汗淋漓。

〔麻黄（去节）三两，桂枝二两，杏仁七十枚（去皮尖），甘草（炙）一两。

伤寒太阳表证无汗，用此发之。

麻黄善发汗，恐其力猛，故以桂枝监之，甘草和之，不令大发也。

按∶桂、麻二汤虽治太阳证，而先正每云皆肺药，以伤寒必自皮毛入，而桂、麻又入肺经也。

〕

它出在《伤寒论》，学习麻黄汤典型性意义有两个：

一个方面，历来把这个方叫做“伤寒正局”。

古人说它“伤寒正局”。

“伤寒”是外感风寒，提到“伤寒”是指的风寒中间重于寒，侧重于寒邪。

“正局”两个字，相当于我们现在讲的典型。

那就说外感风寒最典型的，伤寒最典型的基础病机，最有代表性的。

第二个，人们常把这个方当作第一张方来学。

还有一个，它在我们方剂的君、臣、佐、使基本结构体现上最标准。

四个药，非常标准，是基础方剂的一种典型结构。

外感风寒表实证，张仲景称之为太阳伤寒。

太阳是表，伤寒以寒为主，那就看这个病机分析围绕着病机这种推理过程，寒邪作用体表以后，会发生哪一些情况。

拿体表来讲，人体还得有正气，正气是以营卫作为代表的。

整个人体，说它为气血而已，为阴阳而已，概括性讲正气的话。

体表的气血，称之为营卫。

所以提到营卫，实际上是涉及体表的。

还没有涉及整体气血的变化。

营卫是气血的浅层。

“卫之后方言气，营之后方言血”嘛。

那你看卫阳，在寒邪作用下，寒性收引凝滞，使得卫阳被遏、被郁遏。

那就是卫气温煦体表能力减弱了，就会恶寒。

由于是寒邪，伤及阳气的程度重，所以恶寒重。

外来风寒，体表正气相争、邪正相争会有发热，发热较轻。

所以恶寒重，发热轻，是外感风寒基本特征。

寒性收引凝滞导致了这个卫阳之气司开合，它温分肉，肥腠理，司开合。

司开合的作用障碍了，因为寒性收引凝滞，它合而不开。

不能通过它出汗来调节体温，所以造成无汗，这个外感风寒表实的基本特点。

邪正斗争于表，出现浮脉这个共性，浮脉。

那这是卫气在受到寒邪作用下的一些表现，它产生的是主证。

这里恶寒发热无汗，主证。

那营？

体表的营卫？

营阴在受到寒邪作用下，营为血中之精气，营行脉中，寒性收引凝滞使得它运行不畅到不通，不通则痛，造成头身疼痛。

所以风寒寒越重，疼痛越厉害。

所以《内经》说“寒主痛”，头身疼痛。

由于营阴郁滞，脉倒反易紧急，所以出现紧脉。

这样合起来就是脉浮紧。

肺气不宣，是由于外邪束表，肺脏宣发，阳气、阴津输布到体表的道路被阻碍，它由失宣导致失降而上逆，造成咳喘。

这是这个外感风寒表实证典型的方剂——麻黄汤它的证，麻黄汤证的具体表现和病机分析中间推理过程。

当然这里有时候临床要注意了，就说特别外感风寒类的更突出。

就说肺气上逆，往往引起胃气上逆。

我们后面讲到桂枝汤证。

也有肺胃不和以后，干呕，对吧？

胃气上逆。

麻黄汤证也应该有。

《伤寒论》说，“太阳伤寒，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒”。

太阳病，这是伤寒的定义。

“或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆”。

呕逆，胃气上逆。

有时候学生说为什么胃气上逆，这是肺为主啊？

胃和肺经络相连，手太阴肺经，它出于肺。

首先环循胃口下络大肠。

对吗？

肺和大肠相表里，中间有个环循胃口，而且肺气上逆，经常引起胃气上逆。

胃气上逆，也可以引起肺气上逆。

这个现实生活中间也很好理解。

你看呕吐的病人，胃气上逆，吐完了，不吐了，还在喘气。

肺气还在上逆，肺气上逆的病人，你看那些老年性慢性支气管炎，咳喘很厉害，发作的时候。

咳、咳、咳，连续咳，什么时候结束？

往往以干呕几声而告终。

都会肺气上逆，引起胃气上逆。

所以虽然麻黄汤证的病机里没写到的，桂枝汤里写到的，但是作为太阳伤寒，往往可以兼有胃气不和、胃气上逆的这一特点。

这就是整个的风寒表实证、麻黄汤证的一个病机分析。

功用治法：

整个这个方，发散风寒为主，发散风寒、宣降肺气。

这是两大方面作用，宣肺平喘了。

现在讲宣肺平喘。

它宣降肺气，也能平喘，也能止咳。

那从药物来说，我们说这个方方义分析，它是最典型的一种基本结构，带有典型性。

这几个药的作用，我想我们这里简要地重复一下。

麻黄两个作用：

发散风寒、宣肺平喘。

这是风寒常用的作用，麻黄来说。

这个桂枝作为臣药有两个含义：

既能解肌发表。

解肌发表和开腠发表不同，我们前面讲到了。

开腠，强行打开毛孔；解肌，松动分肉，透邪外达。

它解肌和开腠协同，桂枝和麻黄相须，增强发汗解表力量。

桂枝还能温经止痛。

当然作为基础方，我们临床应用当中，加味当中还要考虑到配伍技巧。

这是桂枝在方中两个作用，都符合成药的道理。

杏仁在这里降肺气为主。

杏仁实际上宣力量也有，较小，历来认为降为主。

这样作为佐药来说，你说它也能散，也能协助君臣药的发散。

它在这里作为佐助药来说，和麻黄相配，针对次要兼证，解决次要兼证，这个药物。

因为一宣一降，宣降肺气，可以起到止咳平喘作用。

用甘草作为使药，它主要调和药性，缓和麻桂的峻烈之性，避免汗出太过。

麻黄、桂枝、杏仁、甘草这四个药构成一个发散风寒、宣肺平喘的一种基本方剂了。

麻、桂相须，麻、杏的宣降，这是个主要的。

随证加减。

都是指的围绕着这种病机，基本病机可能侧重的方面,可能侧重发展到、影响到的方面。

既然是肺气不宣，那就可能涉及到病程过去有没有基础，肺气不宣的程度，所以喘急痰多，表证较轻，那这种情况，涉及到两个附方：

那表证较轻，不需要桂枝协助麻黄发汗，增加化痰降逆、平喘止咳这类作用就即可，所以去桂枝加苏子、半夏，这个是好理解了。

鼻塞流涕重是常见的肺气不和，肺气不利，鼻为肺之外窍，鼻塞流涕加苍耳、辛荑，宣通鼻窍。

宣通鼻窍是指的临床可能在这种肺气不宣情况下，外有风寒引起肺气不宣情况下，常见的出现的兼证。

那夹湿的情况怎么办？

实际上在仲景这个时代，当然没有在金元时代强调夹湿，但仲景已经用，像麻黄加术汤这一类，对吧？

麻黄汤后面第一个附方，麻黄加术汤。

那现在临床用于小儿肾炎是用得很多的，考虑到夹湿。

所以从夹湿方面来看，表现出来，那作为外感风寒证这是主要病机，恶寒发热主证，这个基础上，肢节痠痛了，这跟疼痛描述不同，就夹湿。

夹湿，加苍术、苡仁这类。

当然苍术和白术使用，麻黄加术汤，表证强调的不明显，有表证，但是苍术发散力量强，对解表方面来说，兼顾得更好，又可以燥湿，又可以解表。

那燥湿、利湿结合，苍术、苡仁结合，这种对于外感风寒夹湿，在疼痛方面反应出痠痛的，这个常用。

那外寒可能入里化热。

如果有开始入里化热的这种过程的话，反应出来很多是心烦、口干，这个是里热最早发生。

里热最早发生有几种情况：

一个心烦，一个口渴，一个口苦咽干，这类是经常发生的。

那这类情况，哪怕你不是属于病态，比如夏天炎热的时候，正常人也可能会出现。

里热最早出现，从这个方面，逐渐程度加重，整个涉及到气分，最后到血分。

所以这里反映出来的都是一种外邪可能入里化热初期状况，这类的加减方式。

所以加减要主要强调这个基本证候情况下可能影响到的、最多影响到的一些方面，是这样的意思。

辨证要点，它实际上就是主证加上佐证。

恶寒重，发热轻，无汗，脉浮紧，是作为外感风寒表实证的基本证型。

这个辨证要点，也就使用的基本依据了。

在使用注意方面，作为表虚证，阴血不足，因为《伤寒论》里讨论了很多，涉及到亡血的这种体质，它不宜用；阳虚也不适合，因为麻桂相须，发汗力量较强，容易引起大汗亡阳；而且用麻黄汤应该遵照张仲景《伤寒论》的要求，密切观察、中病即止、不可过量，这是一个用解表剂的通则了，这是对于使用注意方面和辨证要点方面的。

附方，重点讨论三张。

以大青龙汤、华盖散、三拗汤，为附方的重点。

大青龙汤

大青龙汤桂麻黄 杏草石膏姜枣藏  太阳无汗兼烦躁 风寒两解此为良

源于《伤寒论》：

太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。

若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。

组成：

麻黄去节六两， 桂枝二两，甘草炙二两，杏仁去皮、尖四十个 ，生姜切三两，大枣擘二十枚 ，石膏如鸡子大，碎。

在临床上这个常用方，临床应用意义比较大的，它是一种寒热俱重。

它这个外感风寒，里有郁热。

它恶寒发热特点是寒热都重，恶寒重，发热也重。

本身风寒是恶寒重，发热轻，由于它有内热，所以在表邪相争所发的热以及寒邪入里所化的热，形成的这种状况，造成了寒热俱重。

所以在临床上看，这类证候、这个方的运用，青壮年居多。

而且目前看用于像大叶性肺炎早期这种，表里同病，寒热俱重的这一类，风寒重兼内有郁热这一类。

所以这个方里组成的情况，麻黄汤，增加麻黄用量，就加倍了，再加石膏。

同时这个方里还有姜枣。

对于这个方里姜枣的理解，要结合在桂枝汤讨论里去理解，它在表和营卫，在内调和脾胃、调和气血。

所以姜枣这种基本组合也是从仲景开始的，突出体现在桂枝汤里，当然一直到后世以后逐渐像汪昂《医方集解》把很多东西规范的同时，他有好多方里头加姜枣，对内调和脾胃、调和气血，对外可以调和营卫，这是大青龙汤。

三拗汤

三拗汤用麻杏草，宣肺平喘效不低。

源于《伤寒论》：

组成：

麻黄（不去根节），杏仁（不去皮尖），甘草（不炙），各等分（30克）

三拗汤是个基础方。

宣肺解表，用于表证较轻，风寒轻证，而以肺气不宣为主要表现的。

所以它反映出是一种肺系的症状为主了，肺系重象。

鼻塞声重，语声不出，咳嗽胸闷，这个重象。

它可以有风寒表证，恶寒，发热，无汗，但较轻，这前面我们讨论过了。

因此它去掉桂枝，它没有明显的头身疼痛，加上风寒较轻，因此去掉桂枝了。

华盖散

华盖麻杏紫苏子，茯苓陈草桑白皮；风寒束肺痰不爽，急宜煎服莫迟疑。

源于《和剂局方》

组成：

麻黄，紫苏，杏仁，橘红，桑白皮，茯苓，甘草。

华盖散是个常用方。

它发散风寒，因为去掉桂枝，所以用于风寒表寒证较轻，其中反映在肺气不宣兼有痰气互结。

三拗汤里仅仅说到咳嗽有痰，引起一点胸闷，痰阻气机。

这里痰气互结严重了，为什么？

因为这类病人平素就是痰湿之体，平素就有痰湿，加上外寒引动，那就痰多，外寒引动引起肺气不宣，那这个痰气互结就较重了。

本身有痰就会平时阻滞气机了，所以内外两个因素结合，就使得它在肺气不宣、痰气互结上非常突出。

表现出咳嗽上气，上气喘，咳喘，咳嗽可以兼喘，呷有声，痰气互结产生的，咳喘的时候产生一种，临床上一些哧啦哧啦那个声音。

语声不出，可以产生痰气互结，声音发生重浊，甚至于发音不利了。

咳嗽胸闷，这个程度根据痰气互结程度不同，可以不同。

所以这个方里的特点，它功用里很重要的特点，祛痰止咳。

祛痰它包括降气，它这个宣降肺气，这个方降气突出。

像苏子，既能温化，化痰，又善于降肺气，降气平喘；陈皮是理气的，和茯苓相配，茯苓健脾渗湿，治疗生痰之源，和陈皮结合，加上理气化湿，这是治疗素有痰湿，治本的。

桑（白）皮配合苏子，它既擅长于降气止咳，降气，降肺气，同时它偏凉性润，也可以防止温燥药物防止过于温燥，它是比较润，有一定润肺作用了。

所以整个这个方，是以三拗汤为基础，治疗感冒轻证兼痰气互结；降气化痰为其特点；所以针对痰气互结比较重的。

这在临床上这种证是比较多的，特别是容易反复感冒的病人，在发作时候，用华盖散来控制。

一感冒，感冒并不重，一咳，咳嗽有痰，排痰不利，痰气互结，这个突出的，小孩也很多，所以发作时候有时用华盖散来治。

那这类治疗很重要是在平时治疗，控制了以后。

我们临床观察很多小儿，吃几付华盖散，效果挺好。

但是气候稍微一变化又来了，内外相引，外邪引动内里的痰湿了，那关键在于治本。

症状控制以后，像苓桂术甘汤，这个如果偏阳虚这一类的基础方，或者是像特别参苓白术散，兼气虚型脾运，脾胃气虚型俱多，参苓白术散，长期配丸药吃时间长，那才能治本。

这是麻黄汤的常用的附方，所以基础方都要选择一些，作为各个方面的代表性附方。