护理核心制度1.docx

护理核心制度1.docx

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护理核心制度1

●护理核心制度

（一）护理查对制度

1、医嘱查对制度

（1）执行医嘱须严格执行“三查”、“七对”。

（2）医嘱处理、打印、执行前后，医嘱班护士和执行护士认真查对，若有疑问必须核实后再执行。

（3）医嘱班护士每天上午上班后，检查前一日医嘱“未执行”项，查对是否有未执行的医嘱。

（4）医嘱班护士每天上午查对前一日夜班所出现的新医嘱及费用录入情况。

（5）责任护士和责任组长（或医嘱班、治疗班、辅助护士）每天负责查对分管病人的所有医嘱。

（6）病人出院前，医嘱班查对医嘱与费用是否相符，及时补费或退费。

（7）每周大查对医嘱2次，要求2人以上核对，护士长每周必须参加1次大查对，并做登记签名。

（8）抢救患者执行口头医嘱时须复述1遍，经医生确认无误后方可执行，并保留空安瓿，抢救结束2人核对无误后弃掉。

保留原始抢救记录，执行护士在补记医嘱上签执行时间及全名。

（9）查对医嘱必须严肃认真，一丝不苟，将查出的问题及时登记，立即予以纠正，必要时报告护士长。

2、服药、注射、输液查对制度

（1）服药、注射、输液前必须严格进行“三查”、“七对”。

“三查”：

操作前查、操作中查、操作后查。

“七对”：

对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。

（2）备药前要检查药品质量、剂量、规格、用法与医嘱是否相符，注意水剂、片剂有无变质，安瓿、针剂有无裂痕，有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，不得使用。

（3）多种药物联合应用时，注意配伍禁忌。

（4）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。

使用毒、麻、限、剧药物时要经过反复核对，用后保留安瓿。

（5）发药及注射时，如患者提出疑问，应及时查清，并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。

（6）药物备好后，须经第二人核对后方可执行。

3、临床输血核对制度

（1）“三查”：

查血制品的有效期、质量、血液的包装是否完好无损。

“八对”：

对姓名、床号、病历号、血袋（瓶）号、血型、交叉配血试验的结果、血液的种类、血量。

（2）取血时，必须同血库人员一起核对无误后，方可取回。

（3）输血前交叉配血报告及血袋标签内容必须经二人核对无误后签字。

（4）二人核对完毕后，先做好输血登记，若再次输血，需与第一次用血登记的血型查对无误后方可执行。

（5）严格操作规程，输血期间严密观察，做好抢救准备工作。

（6）输血完毕，血袋回收至输血科并低温保存24小时，以备必要时检查核对。

4、手术患者查对制度

（1）接手术患者时，认真查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位（左、右）、术前术中用药及术前准备情况。

（2）查对配血报告、药物过敏试验结果等。

（3）查对无菌包内灭菌指示卡以及手术器械是否齐全。

（4）体腔或深部组织手术，要在缝合前后核对纱布、纱垫、棉球、器械、缝针的数目是否与术前相符；术毕再清点复核1次。

（5）手术留取的标本，应由器械护士、巡回护士与手术者核对后，再填写病理申请单送检。

（二）护士值班、交接班制度

1、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。

2、接班者提前15分钟到病房，阅读护理日志、护理交班记录。

在接班者未到岗或未交接清楚之前，交班者不得离开岗位。

3、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好护理日志及各项护理交班记录，处理好用过的物品。

遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去。

白班应为夜班做好物品准备，以便夜班工作。

4、交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。

接班时间发现问题，应由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。

5、交班内容及要求

（1）交清住院患者总数、出入院、转科（院）、手术（分娩）、危重、死亡人数，以及新入院、手术前、手术当日、分娩、危重、抢救患者的诊断、病情、治疗、护理等情况，写出书面护理交班报告，并做好特殊检查、留送各种标本完成情况的交接。

（2）床头交班重点查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。

（3）交、接班者共同巡视、检查病房卫生及安全情况。

（三）分级护理制度

1、临床医师根据患者病情、身体状况和生活自理能力确定护理级别，随病情变化及时更改，并开具医嘱。

2、临床护士根据患者的护理级别，在病员一览表和床头卡用不同的标记（如特级护理和一级护理用红色、二级护理用黄色、三级护理绿色）提示医护人员，根据护理规范和工作标准，为患者提供基础护理和专科护理服务。

3、分级护理分为四个级别：

特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。

特级护理（专护）

1、指征：

（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。

（2）重症监护患者。

（3）各种复杂或者大手术后的患者。

（4）严重创伤或大面积烧伤的患者。

（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。

（6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者。

（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

　　2、护理要求：

（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征。

（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

　　（3）根据医嘱，准确测量并记录出入量。

　　（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

　　（5）保持患者的舒适和功能体位。

　　（6）实施床旁交接班。

　　一级护理

　　1、指征：

（1）病情趋向稳定的重症患者。

（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。

　　（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者。

　　（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

2、护理要求：

（1）每小时巡视患者1次，观察患者病情变化。

（2）根据患者病情及医嘱，测量生命体征。

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

　　（5）提供护理相关的健康指导。

　　二级护理：

1、指征：

（1）病情稳定，仍需卧床的患者。

（2）生活部分自理的患者。

2、护理要求：

（1）每2小时巡视患者1次，观察患者病情变化。

（2）根据患者病情及医嘱，测量生命体征。

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。

（5）提供护理相关的健康指导。

三级护理：

1、指征：

（1）生活完全自理且病情稳定的患者。

（2）生活完全自理且处于康复期的患者。

　　2、护理要求：

（1）每3小时巡视患者1次，观察患者病情变化。

（2）根据患者病情及医嘱，测量生命体征。

　　（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

　　（4）提供护理相关的健康指导。

护士按分级护理巡视病人后，将结果记录在巡视卡上。

（四）急救药械管理与危重症抢救工作制度

　　1、抢救药、械定点放置，摆放有序，用后放回原处，并保持清洁。

氧气筒注明“空”、“满”及“四防”标志。

　　2、固定抢救药品基数，用后及时补充。

各种药品分类放置、标签醒目。

注意药品的有效期，严禁使用过期药品。

3、抢救药品由专人负责，每班清点（或封车管理），并有交接班记录。

对抢救器械要每班交接，并做好交接记录。

4、定时检修：

器械维修部门每周到科室巡检一次，确保抢救器械性能良好，处于备用状态。

各科护士长要将各种仪器操作规程打印成册，每周进行一次监测，并有仪器监测维修登记本。

5、无特殊原因，急救药械一律不准外借，如外借应有登记。

护士长每周进行一次急救药械检查。

6、危重症抢救：

（1）参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥。

医师未到之前，护理人员根据病情及时给氧、吸痰、测生命体征、建立静脉通路等；心跳停止者立即进行人工呼吸和胸外心脏按压。

（2）严密观察病情，做好重症记录。

用药处置要准确，口头医嘱复述一遍无误后方可执行。

（3）抢救完毕，做好抢救记录和终末处理，以便总结经验、改进工作。

　　（五）护理文件书写规范及管理制度

　　1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

各眉栏项目填写齐全，用同色蓝黑墨水笔书写，不准有空白项目，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

一页中应使用同一种颜色笔书写。

2、护理文件一律用中文和医学术语书写，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病可以使用外文。

3、护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，在错字的上方填写正确的字迹，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

每页修改不得超过3处。

4、护理文件应按规定的内容和要求书写，并由相应护理人员签名。

实习护士、试用期护士书写的护理文件，应当经过本科室有执业资格的护士审阅、修改，并以“教员/学员”的形式签全名。

5、护士长、质控护士有审阅修改下级护士书写护理文件的责任，修改时，注明更正、修改时间，并签全名。

6、护理评估表应在12小时以内完成，因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

7、护士长、质控护士在患者出院前必须审阅全部护理病历，并按要求做好相关记录的签名。

8、护理病历中重症监护记录单、综合心电监测记录单随住院病历一同上交病案室存档保存。

9、书写要实事求是，对患者负责，能提供必要的法律依据。

　　10、重症监护记录单：

（1）记录对象：

病危、特级护理及部分重症患者。

（2）记录频次：

记录患者24小时的病情变化，记录时间应具体到分钟。

原则上应根据病情变化随时记录。

（3）日间用蓝黑墨水笔，夜间（19：

00－7：

00）用红钢笔记录。

（4）签名：

正楷书写，签全名。

（5）每日应有日间小结和24小时总结。

11、综合心电监护记录单：

按医嘱使用于综合监护病人。

12、体温单、医嘱单按《河北省护理文件书写规范》要求填写。

13、检查方法：

（1）护理部组织护士长分组对各护理单员进行质控检查。

（2）每月抽项查，每季度全面查，并有记录、分析、反馈和整改措施。

（3）每季度全面检查时，每病区抽取5份病历查体温单、医嘱单、综合监护记录单、重症护理记录单，提问在班护士有关基本知识。

（4）检查中发现的问题当场反馈给科室，科室做好记录，并提出改进措施上报护理部。

（5）护理文件书写合格率≥95%。

（六）消毒隔离制度

　　1、医护人员上班时要衣帽整洁，下班、就餐或进生活区等应脱去工作服。

在传染病房工作应穿隔离衣，接触传染病人及时洗手，接触不同病种病人时，应更换隔离衣。

　　2、处置工作前后均应洗手，必要时用消毒液浸泡清洗或使用快速手消。

无菌操作时，要严格遵守无菌技术操作规程。

3、病房应定时通风换气，并使用新风换气装置，定时空气消毒，地面每日用消毒液拖地一次，床头桌每天用消毒抹布（一桌一抹布）擦拭一次，床面一床一湿扫。

出院后的床单元进行终末处理。

　　4、患者被服每周至少更换1次，特殊情况及时更换；禁止在病房、走廊清点更换衣物及被服。

5、各种医疗用具使用后均须消毒。

清洁用工具标识明确，分别清洗，定点放置，定期消毒，不得交叉使用。

6、治疗室与换药室应每天通风换气，用消毒液擦拭物品和拖地，用紫外线作空气消毒，每周彻底清扫一次，定期作细菌培养，进入治疗室和换药室应衣帽整齐并戴口罩，私人物品不准带入室内，应严格遵守无菌操作原则。

治疗室的抹布、拖把等用具要专用，并有标识。

　　7、无菌器械、容器、敷料罐、持物钳等要定期灭菌，消毒液要定期更换，体温计要用消毒液浸泡。

已用过和未用过的物品均应有明显标记，并严格分开处置，医用废物和生活垃圾严格分开放置，医用废物用有标识的黄色专用袋，生活垃圾用黑色袋。

　　8、有严重感染的危重病人和有强烈传染性的病人，应安置在单独病房，病房事先应进行消毒。

　　9、传染病人按常规隔离，儿科门诊应设预检，疑有传染病者，应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理、未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服，应消毒后再清洗。

　　10、传染病人应在指定的范围内活动，不准互串病房和外出，到他科诊疗时，应做好消毒隔离工作，出院、转科，死亡后应进行终末消毒。

　　11、传染病人按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种病人时，更换隔离衣、洗手。

离开污染区时，须按常规脱去隔离衣。

　　12、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人应严格隔离，用过的器械、被服、病室都要严格消毒处理，用过的敷料要焚烧。

　　（七）护理工作告知制度

　　1、尊重患者的知情权，告知病人及家属所享有的权力和义务。

　　2、耐心讲解医院的各项规章制度，取得病人及家属的理解与配合。

　　3、新入院患者，护理人员一定要详细介绍住院须知，耐心介绍本科的主任、护士长、主管医生、责任护士，以取得患者的信任。

　　4、认真解答患者及家属提出的问题，告知病人其主要诊断、治疗方案及所采取的相应护理措施。

　　5、操作前，要告诉病人采取此治疗的目的、可能带来的痛苦及不可避免的伤害，病人有权选择治疗与否，必要时由患者或家属签字。

　　6、操作中关键环节仍要随时解释，尽量减轻患者痛苦，无论任何原因导致操作失败时，应礼貌致歉，取得患者理解。

7、在进行药物治疗时，告知病人所用药物的名称、作用及药物的不良反应。

　　8、及时告知病人关于检查、治疗、护理、费用等方面的有关信息。

9、病人出院时，做好出院指导，并提供健康咨询服务。

（八）医疗废物管理制度

1、医院成立医疗废物管理组织，负责对院内所有医疗废物的安全管理和督导检查。

2、医疗废物暂存在科室的非公共场所，如污物间、处置室等，定点收集，及时处理。

严禁在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放医疗废物。

3、严格按照医疗废物的定义区分生活垃圾和医疗废物。

生活垃圾使用黑色塑料袋盛装，医疗废物使用黄色塑料袋盛装并实行分类管理（五种废物不能混合收集）、禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾中。

利器（硬物）类医疗废物存放到指定的防渗漏的密闭容器中（专用锐器盒），并在容器外部粘贴医疗废物标识和警示标志。

4、对污染力较强或具有传染性的医疗废物，应事先消毒，并用双层有医疗废物警示标识的专用包装袋包装。

5、 保洁人员与科室负责人员严格交接做好登记，登记资料至少保存3年。

同时认真检查包装袋的密闭性和容量（不得超过包装袋封装线或包装袋容量的3/4），在包装袋外注明产生废物的科室及时间。

6、保洁员每天按照规定的时间和路线运送至医疗废物暂存点，并做好运送车辆的清洗、消毒。

7、严禁任何个人或单位私自转卖医疗废物。

如有发生或有人举报，一经查实将予严厉的处罚。

（九）护理不良事件管理制度

1、护理不良事件定义指护理工作中发生的、不在计划中的、未预测到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的给药错误，非难免压疮，跌倒、坠床，输血、输液反应，管路滑脱，意外拔管，走失、误吸或窒息、烫伤等意外事件。

2、护理不良事件的分级与判定标准

A重度不良事件：

（1）护理监护失误，造成严重不良后果者（如病情观察不周失去抢救时机、仪器监护违反操作规程等）。

（2）不认真执行查对制度，打错针、发错药、灌错肠等造成严重不良后果者。

（3）观察病人不认真、护理不周，导致昏迷、坠床、重要管路脱出或绝对卧床病人自动下床，造成严重后果者。

　　（4）擅离职守，延误护理治疗和抢救时机，造成严重后果者。

　　（5）凡需作皮试的注射药，未作皮试或批号不符即行注射，造成严重后果者。

　　（6）输液或静注外漏，造成组织坏死达3cm×3cm以上者。

　　（7）因交接班不认真，延误诊治及护理工作，造成严重后果者。

　　（8）发生Ⅲ期、Ⅳ期压疮者。

　　（9）执行医嘱错误造成严重后果者。

　　（10）擅自编造各项护理记录，产生严重后果者。

　　B中度不良事件：

（1）执行查对制度不认真，发错药、打错针，给病人增加痛苦者。

（2）护理不周，发生Ⅱ期压疮者。

　　（3）实施热敷造成Ⅱ度烫伤，面积不超过体表0.5%者。

　　（4）未完成术前准备（如备皮、术前用药、灌肠）等或术前准备不合格，而致推迟手术，但尚未造成严重后果者。

　　（5）各种护理记录不准确（如出入量、T、P、R、医嘱抄录等），影响诊断治疗者。

　　（6）观察不到位，对各种空腔脏器及体腔引流不通畅未及时发现影响治疗者。

（7）观察不到位，致使静脉输液外渗液面积达3cm×3cm者。

C轻度不良事件：

（1）各项护理工作未达到标准要求，如：

基础护理、重病人护理、专科护理等。

（2）各种护理记录未按要求完成，如书写护理记录不准确、项目填写不全、不签全名、医学术语应用不当等，但尚未造成不良影响者。

　　（3）执行查对制度不认真，打错针、配错液、发错一般药物、输血未经二人核对等，但未引起任何不良后果者。

　　（4）抄错医嘱、漏抄医嘱、签错姓名或时间、未发现错误医嘱或对发现的错误医嘱未及时处理、执行口头医嘱未复述其内容、签时间和姓名不属实等，但未引起不良后果者。

　　（5）挂错输液卡、加药后签错名或漏签名、使用不合格的输液及注射用具等，但未造成不良后果者。

　　（6）未按要求巡视病人、进行交接班等，但无不良后果者。

　　（7）标本留置不及时，但未影响诊断者。

（8）护理不当发生Ⅰ期压疮，热敷造成Ⅰ度烫伤，采取护理措施后很快痊愈者。

3、护理不良事件的报告

（1）各护理单元要建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

（2）发生不良事件后的报告时间：

轻度、中度不良事件，当事者24小时内填写《护理不良事件报告表》，并由护士长上报护理部；重度不良事件，当事者应在6小时内填写《护理不良事件报告表》，并由护士长报告护理部。

4、护理不良事件的处理

（1）发生不良事件后，要及时评估事件造成的影响，积极采取挽救和抢救措施，尽量减少或消除不良后果，并如实上报。

（2）发生不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

对疑似输液、药物等引起不良后果的，医患双方共同对现场实物进行封存，封存的现场实物由科内保管，以备检验和调查。

（3）发生不良事件后，由本人填写不良事件的发生经过、对病人造成的影响、处理结果，护士长负责组织对不良事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，分析原因，提出改进措施。

（4）对重度护理不良事件，护理部组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，分析原因，提出改进措施，必要时修改或完善相关制度，并以护理简报的形式下发科室，组织全院护理人员认真学习，严格落实整改措施。

5、根据护理不良事件的性质、级别及其对病人的损害程度，结合在处理事件过程中其本人的态度及认识等，依据有关规定，作出相应处理。

（1）发生不良事件的科室或个人，如不按以上规定报告，有意隐瞒，事后经领导或其他人发现，按情节轻重，追究责任，给予当事人和护士长各50—200元罚款。

（2）对于主动上报不良事件的科室，根据对患者造成的后果，经护理质量管理委员会讨论减轻或免于处罚，在讨论及通报中隐去当事者姓名、科室。

（3）对不良事件首先提出建议性意见并被采纳的个人给予50—100元奖励；对主动上报不良事件的非责任护士给予100-200元奖励；对非当事人发现的护理不良事件者给予100-200元奖励。

　　（十）护理执业人员准入制度

　　1、从事临床护理工作的人员，必须遵守《护士条例》。

　　2、护理人员必须持有效护士执业注册证上岗。

　　3、护理人员必须按规定每五年注册一次，每年继续医学教育学分不得低于25分。

4、凡无注册证者，不允许从事临床护理工作。

（十一）护理质量管理制度

　　1、成立由主管院长、护理部主任（副主任）、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查全院的护理质量管理工作。

　　2、护理质量管理委员会负责制定年度护理质量工作计划、质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时分析、总结、反馈。

　　3、质量委员会成员每半年召开一次会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施，以护理工作简报的形式下发全院。

　　4、实行院科两级护理质量管理，科室质检小组每周抽查两次，护理部至少每月抽项检查一次、每季全面检查一次，并有记录。

　　5、护理部将质量检查结果以护理质量改进反馈卡的形式反馈给相应科室，科室根据存在问题进行改进，并以反馈卡的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。

6、把护理质量检查结果纳入医院绩效考核方案，每月兑现奖惩，并作为对科室护士长进行评优、评先和选拔任用的依据。

（十二）护理安全管理制度

　　1、护理人员必须坚守工作岗位，认真履行岗位职责，增强安全保卫意识，认真做好三防，即防火、防盗，防意外。

　　2、各种电器、仪器设备必须定位放置，专人管理，性能不良时禁止使用。

　　3、氧气筒要定位放置，切实做好四防：

防火、防油、防震、防爆。

　　4、要加强对入院患者的宣教，认真介绍安全保卫知识，增强安全保卫防范意识，使之积极配合，协助做好安全保卫工作。

　　5、确保消防楼梯畅通无阻，一旦发生意外时，护理人员严格履行人道主义精神，积极组织抢救，指挥协助病人安全转移。

　　6、对毒麻药品要双人双锁专柜管理，班班交接，高度警惕，严防丢失；剧限药品标签要醒目，固定位置存放；抢救物品固定基数，专放、专用、专人保管，定时检查，及时补充。

　　7、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对一次，护士长每周查对一次并登记、签名，严防护理差错事故发生。

　　8、遇有危重病人抢救时，护士长要亲临一线指挥，明确分工、密切配合、一丝不苟、争分夺秒的抢救病人。

　　9、小儿、昏迷、躁动病人要使用床档，防止病人撞伤、坠床，必要时使用安全约束带等。

　　10、病室、走廊、厕所地面要保持清洁，无积水，防止病人滑倒。

　　11、掌握病人心理变化，做好心理护理，避免发生意外，如走失、轻生等。

12、供应室供应物品符合无菌要求。