设备监理单位资格申请书.docx
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设备监理单位资格申请书
附件1
设备监理单位资格
申请书
单位名称：
填表日期：
国家质量监督检验检疫总局制
填报须知
一、本申请书适用于申请设备监理单位资格、扩大专业、延续设备监理单位资格时使用。
二、本申请书应以中文填写，计算机打印，文字清晰、准确，不得涂改，并按要求签名盖章。
证明材料黑白复印，不要求彩色，证明材料真实、清晰，非中文的，需提供中文件。
三、应当逐项填写申请书内容，各页纸张如不够，可增加附页。
一、申请事项
申请事项
□初次乙级□初次甲级
□乙级扩大乙级专业□甲级扩大甲级专业
□乙级资格延续□甲级资格延续
□
申请
专业
行业名称
设备监理专业名称
二、申请书附表
表1：
监理单位信息表
表2：
法定代表人信息表
表3：
技术负责人信息表
表4：
监理单位简介及人力资源状况说明
表5：
设施和设备信息表
表6：
注册设备监理师汇总表
表7：
注册设备监理师信息表
表8：
注册设备监理师对照表
表9：
设备监理业绩汇总表
三、随申请书提交以下材料：
第一部分证明材料
□证明材料目录。
□1.营业执照副本复印件。
□2.章程复印件。
□3.住所证明复印件。
□4.注册设备监理师执业资格注册信息表。
□5.设备监理业绩的证明材料（包括设备监理合同和监理服务质量计划等的复印件）。
□6.设备监理单位资格证书正、副本复印件（适用于已取得甲级/乙级资格，扩大专业的）。
第二部分质量管理体系文件
□质量管理手册；
□设备监理服务标准目录（有效的《设备监理服务标准》封面、审批页和目录的复印件）。
四、承诺书
公开承诺书
我代表本单位郑重承诺：
（1）本单位同意按核准的程序和要求提供所需文件和资料，所提供的信息真实有效，并为核准审查的实施提供方便。
（2）在获得国家有关行政主管部门颁发的设备监理单位资格证书之前（包括核准过程中），不进行获得设备监理单位资格的宣传。
（3）恪守监理职责，在能力范围内公平、公正、规范、诚信地开展设备监理服务。
法定代表人（签名）：
单位盖章
日期：
表1：
监理单位信息表
名称
住所
法定代表人
公司性质
营业执照注册号
组织机构代码
通信地址
邮编
联系人
职务
联系电话
传真
手机
电子信箱
已核准的设备监理专业范围（已取得资格证书，需填写）
资格证书
设备监理专业名称
甲级
证书编号
发证日期
乙级
证书编号
发证日期
表2：
法定代表人信息表
姓名
性别
身份证号
职务
职称
文化程度
联系电话
传真
手机
电子信箱
工作简历：
表3：
技术负责人信息表
姓名
性别
身份证号
职务
职称
文化程度
毕业时间
毕业院校
所学专业
资格证书
编号
现从事专业
联系电话
传真
手机
电子信箱
工作简历：
本人签名：
年月日
表4：
监理单位简介及人力资源状况说明
表5：
设施和设备信息表
序号
名称
规格型号
数量
备注
说明（适用时）
表6：
注册设备监理师汇总表
序号
姓名
性别
学历
所学专业
现从事专业
专业工作年限
监理工作年限
注册IC卡号
说明：
注册在本企业的所有注册设备监理师。
表7：
注册设备监理师信息表
姓名
性别
身份证号
职务
职称
文化程度
毕业时间
毕业院校
所学专业
资格证书
编号
现从事
专业
联系电话
传真
手机
电子信箱
专业经历：
本人签名：
年月日
说明：
每位注册设备监理师填写一份。
表8：
注册设备监理师对照表
申请的设备监理专业
□甲级□乙级
序号
支持本专业的注册设备监理师姓名
现从事专业
说明：
每个申请的设备监理专业填写一份。
表9：
设备监理业绩汇总表
序号
设备监理合同名称
工程规模/设备规格
监理服务期限
涉及阶段
合同完成情况
支持申请的设备监理专业
□设计□制造□安装□调试
□设计□制造□安装□调试
□设计□制造□安装□调试
□设计□制造□安装□调试
□设计□制造□安装□调试
□设计□制造□安装□调试
□设计□制造□安装□调试
□设计□制造□安装□调试
□设计□制造□安装□调试
□设计□制造□安装□调试
□设计□制造□安装□调试
□设计□制造□安装□调试
□设计□制造□安装□调试
□设计□制造□安装□调试
□设计□制造□安装□调试
说明：
此表适用于甲级申请。
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