无锡医疗保险问答.docx

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无锡医疗保险问答

无锡市职工医疗保险政策问答

一、职工医疗保险制度改革的基本思路是什么？

按照国务院和省政府关于“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合”的基本思路，在我市具体概括为：

“门诊包干、住院统筹、节约归己、超保分担、困难补助”。

二、我市职工医疗保障体系的组成部分是什么？

我市职工医疗保障体系由以下六部分组成：

1、职工基本医疗保险。

2、职工大病（住院）医疗统筹。

3、职工补充医疗保险。

4、单位医疗互助金。

5、公务员医疗补助。

6、住院医疗互助金。

三、医疗保险费的征缴比例是多少？

1、职工基本医疗保险：

基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，单位按在职职工上月缴费工资总额的8%缴纳，个人按本人上月缴费工资的2%缴纳。

职工工资总额低于上年社会平均工资总额60%的，按60%缴纳，超过上年社会平均工资总额300%的,其超过部分不作为缴费基数。

2、职工大病（住院）医疗统筹：

自愿选择大病医疗统筹的破产、关闭、撤销、改制企业的自谋职业人员按计发自谋职业安置费的年平均工资基数的5.6%，由个人缴纳。

其中5.0%为大病（住院）医疗统筹基金，0.6%划入职工补充医疗保险基金。

直到自谋职业人员到达法定退休年龄，缴费基数不变。

3、职工补充医疗保险：

补充医疗保险基金由用人单位按在职职工上月缴费工资总额的1.2%缴纳。

4、企业补充医疗保险：

企业补充医疗保险费在工资总额4%以内，企业可直接从成本中列支，不需经同级财政部门审批。

5、公务员医疗补助：

公务员医疗补助筹资标准由市财政局会同市劳动和社会保障局根据当期实际医疗消费水平、基本医疗保障水平和工资收入水平逐年核定。

2004年筹资标准暂为用人单位在职职工工资总额的5%。

6、住院医疗互助金：

在职职工缴费标准：

一年期每人每年32元，三年期每人每年期95元。

退休人员：

每人每年（期）60元（其中政府补助15元）。

四、职工基本医疗保险个人医疗帐户的计入比例是多少？

什么时候计入个人医疗帐户资金？

1、45周岁以下企业职工按本人上年（养老缴费年度）基数的3%计入（含个人缴费部分，下同）；45周岁（含45周岁）以上企业职工按本人上年（养老缴费年度）基数的3.5%计入。

2、45周岁以下机关事业单位职工按本人上年缴费工资总额的3%计入（含个人缴费部分，下同）；45周岁（含45周岁）以上机关事业单位职工按本人上年缴费工资总额的3.5%计入。

3、机关事业单位退休人员按本人上年养老金总额的5%计入；企业退休人员按本人上年养老金总额的7%计入。

4、个人医疗帐户资金的计入时间为每年1月1日一次性计入。

用人单位应及时到社会保险经办机构办理退休人员医疗待遇审批手续，从批准之日起享受退休人员医疗保险待遇，但当年个人帐户资金不再调整。

五、低收入的参保人员计入个人医疗帐户的资金有何照顾？

对于低收入的参保人员设定计入个人医疗帐户的最低标准，在职职工计入个人医疗帐户的最低标准为300元，退休人员计入个人医疗帐户的最低标准为400元。

六、什么是统筹基金的起付标准和最高支付限额？

我市的具体标准是多少？

所谓统筹基金的起付标准即通常所说的统筹基金给付的“门槛”，是指在统筹基金支付参保职工医疗费用前，职工个人按规定需先自付一定数额医疗费后，统筹基金才开始按规定的比例给付的标准。

所谓统筹基金的最高支付限额，就是通常所说的“封顶线”，是指由统筹基金所能支付的基本医疗费用最高限额。

超出最高支付限额以上的医疗费用，则不在基本医疗保险范围内支付，通过职工补充医疗保险帮助解决。

我市的具体标准是：

统筹基金的起付标准为：

三级医疗机构（市级），在职职工为950元，退休人员为750元；二级医疗机构（区级），在职职工为750元，退休人员为600元；一级医疗机构（乡级），在职职工和退休人员均为400元。

统筹基金起付标准的计算，年内第一次住院按起付标准支付，第二次按起付标准75%支付，第三次按起付标准50%支付，第四次以上均按起付标准25%支付。

统筹基金年累计最高支付限额为4万元。

以上递减部分的起付标准参保人员可在出院时直接结算，不需个人现金垫付后到医保经办机构报销。

七、恶性肿瘤放疗、化疗等特殊病人支付住院起付费有何照顾？

对恶性肿瘤放疗、化疗和肾功能衰竭人员肾透析滤过（含腹透）以及肾移植抗排斥治疗的人员，住院支付起付费按上述第六条标准减半执行。

按上述标准减半执行的起付费部分，出院时由个人现金垫付后到市统筹医疗费用结算中心报销。

八、门诊特殊病种治疗的医疗费用如何结算？

门诊特殊病种（恶性肿瘤放疗、化疗和肾功能衰竭人员肾透析滤过[含腹透]以及肾移植抗排斥）在不同等级医疗机构进行治疗时，其医疗费用合并计算，一年支付一次起始费，标准为400元。

门诊特殊病种治疗的医疗费用结算方法是，先由个人现金垫付，再携《医疗保险病历证》、IC卡、复式处方、疾病证明和有效票据，到市统筹医疗费用结算中心按规定报销。

九、狂躁型精神病病人支付起付费有何规定？

对狂躁型精神病病人住院暂不设起付标准，其医疗费用直接由统筹基金按规定比例支付。

十、市内转院如何支付起付费？

市内转院（转入、转出）均计算一次住院起付费。

十一、个人医疗帐户结余资金能否支付住院起付费？

个人医疗帐户若有结余资金，可由本人决定是否用个人医疗帐户支付住院起付费。

如需支付，可由本人在定点医疗机构出院时直接结算。

十二、统筹基金的支付比例是如何规定的？

退休人员有何照顾？

参保职工住院和门诊特殊病种治疗（恶性肿瘤放疗、化疗和肾功能衰竭人员肾透析滤过[含腹透]以及肾移植抗排斥治疗）的医疗费超过起付标准以上，最高支付限额以下的部分，由统筹基金和职工个人按“分段计算、累加支付”的办法支付。

具体比例为：

在职职工，5000元以下（含5000元）统筹基金支付80%，个人自理20%；5001元～1万元（含1万元）统筹基金支付84%，个人自理16%；1万元以上统筹基金支付88%，个人自理12%。

退休人员，在统筹段个人自理部分按在职职工个人自理部分的50%自理。

十三、参保人员门诊和住院如何就医？

参保人员携本人《医疗保险病历证》和IC卡到定点医疗机构就医，在门诊就医时凭IC卡挂号并结算医疗费用，IC卡（个人医疗帐户）资金用完后再发生的门诊医疗费用，由个人自理，即通常所说的“门诊包干”。

在住院就医时，应首先交纳住院起付标准费用；出院时，再按统筹段个人自付比例部分缴纳自付费用，其余医疗费用由医院与社会保险经办机构进行结算，即通常所说的“住院统筹”（住院的部分医疗费用由统筹基金支付）。

十四、参保人员在门诊抢救的医疗费用如何支付？

1、参保人员在定点医疗机构门诊抢救并转入住院所发生的医疗费用，纳入本次住院结算范围。

参保人员现金支付的门诊抢救费用，在出院后，凭医院抢救证明、电脑结算单、门诊抢救病历和费用明细单、复式处方及有效票据到市统筹医疗费用结算中心审核报销。

2、参保人员在定点医疗机构门诊抢救无效（死亡）的，抢救时所发生的医疗费用，先由个人医疗帐户支付，个人医疗帐户用完后，现金垫付（不用IC卡），然后凭有关资料到市统筹医疗费用结算中心按统筹段所规定的比例报销。

本条所称抢救标准按《江苏省急危重症诊断标准》执行。

十五、医疗保险对转诊有什么规定？

转往外地的医院原则上仅限本省和上海市的省（市）级医院或医学院校附属医院，部队医院限于上海市长海医院、长征医院和南京军区总医院。

参保人员确因限于本市医疗技术和设备条件必须转外地诊治时，须由授权的定点医疗机构的经治医生填写《转诊审批表》，请科室负责人签署意见并附有院内或院外会诊意见，经医院审批同意，报市卫生局审核。

然后持《转诊审批表》、《医疗保险病历证》及IC卡到市统筹医疗费用结算中心办理转诊手续。

患者即可去外地的指定医院就诊，个人先用现金垫付医疗费用，出院后凭《转诊审批表》，并携带IC卡、住院结算单、有效票据、医疗费支出明细单、出院小结等资料，到市统筹医疗费用结算中心办理审核和报销手续。

转外地省级以上（含省级）医疗机构诊治的，住院起付标准为本市三级医院起付标准的1.5倍，转外地住院治疗符合医疗保险有关规定的医疗费用，先由个人自付10%，再按规定给予报销。

十六、目前授权转诊的定点医疗机构有哪些？

目前授权转诊的定点医疗机构有：

无锡市第一、二、三、四、五、精神卫生中心、无锡市中医院、无锡市妇幼保健医院、无锡市传染病医院。

专科医院转诊的病种范围仅限于相应的专科疾病。

十七、异地就医手续如何办理？

异地安置的离、退休（职）参保人员和常期（半年以上）在外地工作的参保人员经医疗保险经办机构批准后，可在居住地附近选择二所公办医疗机构作为约定医疗机构。

办理异地就医手续可由本人或单位向社保中心提出申请，并填写《异地就医申请表》，由居住地约定医疗机构和医保经办机构盖章后，办理《异地就医证》。

参保人员在异地约定医疗机构用现金就诊发生的医疗费用，凭《异地就医证》、IC卡、《病历证》、处方（或费用清单）、有效票据、出院小结等资料，门诊费用到市社保中心、住院费用到市统筹医疗费用结算中心办理审核报销手续。

十八、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇及管理是如何规定的？

二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗统筹费用由单位缴纳，先缴纳后使用，在医改前原资金渠道中列支。

医疗统筹费按规定由财政承担的单位，由同级财政直接划拨社保中心；其余单位由单位申报，社保中心审核，地税征收。

市区每年分1月、7月两次征缴。

二等乙级伤残军人统筹医疗费征缴基数由劳动保障行政部门会同财政、民政等部门，根据上年人均实际医疗费，结合医疗费增长基数确定。

医疗统筹费用实行单独列帐，单独核算，单独管理。

十九、离休人员、老红军的医疗待遇及管理是如何规定的？

离休人员、老红军的医疗待遇保持不变，医疗费用实行统筹，资金由医改前原渠道解决。

医疗费用每年按市医改领导小组确定的标准，向单位征收。

具体由卫生部门负责这项工作。

二十、建国前参加革命工作的老工人在医疗待遇上是如何照顾的？

一是门诊医疗费用在个人医疗帐户用完并自付满500元后再发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金负担70%，个人负担30%。

二是住院医疗费用在统筹段部分个人自付比例为在职职工的30%。

二十一、参保人员如何到定点零售药店购药？

参保人员个人医疗帐户有资金的，购买符合本市医疗保险用药范围规定的非处方药物，可直接凭IC卡到定点零售药店划卡购药；购买本市医疗保险用药范围规定的处方药物，须持外配处方和IC卡划卡购药。

外配处方必须是定点医疗机构医师开具的医保专用处方，并有医师签名和定点医疗机构盖章证明。

个人医疗帐户资金已用完者，定点零售药店不再予以划卡购药。

二十二、哪些人不能在定点零售药店划卡购药？

二等乙级以上革命伤残军人和离休老干部医疗待遇不变，费用由原渠道解决，因无个人医疗账户，所以不能在定点零售药店划卡购药。

二十三、医疗费用的计算年度是如何规定的？

医疗费用（包括基本医疗保险和补充医疗保险）的计算年度规定：

个人医疗费用计算年度为当年1月1日至12月31日。

凡跨年度的医疗费用以结算时间确定其计算年度。

二十四、职工补充医疗保险费是如何使用的？

职工补充医疗保险费主要用于：

一是统筹基金最高支付限额4万元以上部分，补充医疗保险支付90%，个人自付10%，最高支付限额为16万元。

二是十二种慢性病人的门诊医疗费用，在个人医疗帐户用完并自付满补充医疗保险起付标准（即通常所说的补充医疗保险“门槛费”）后，超出部分补充医疗保险给予一定的补助。

普通参保人员的“门槛费”为800元，超出部分补充医疗保险基金支付比例为70%，最高支付限额为2500元；70岁以上退休人员的自付“门槛费”为600元，超出部分补充医疗保险基金支付比例为80%，最高支付限额为3000元；享受省级以上劳动模范待遇人员和享受国务院政府特殊津贴人员参照70岁以上退休人员待遇执行。

三是门诊医疗费用在个人账户用完后可以根据一定的比例予以补助。

二十五、十二种慢性病是哪些？

又如何确认？

享受补充医疗保险基金补助的十二种慢性病是：

糖尿病、高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、慢性肝炎（甲肝除外）、恶性肿瘤、冠心病、帕金森氏病、脑中风后遗症（含脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血）、慢性支气管炎（含支气管哮喘）、慢性肾炎（含肾功能不全）、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血。

患十二种慢性病的参保人员需提供由市一、二、三、四、五院、中医院、妇幼、一О一医院、江原医院（糖尿病）、传染病医院（慢性肝炎）主治医师以上医生出具的、并经医务科盖章的疾病证明，在个人医疗账户用完并自付满补充医疗保险门槛费后，报销超出部分门诊医疗费用时，由社保中心办理确认手续。

二十六、享受补充医疗保险待遇人员如何就诊和报销？

1、门诊费用的结算：

患十二种慢性病的参保职工在个人帐户用完后，仍需用IC卡挂号就诊，用现金结算，并保存好结算票据。

参保职工自付门诊医疗费用满“门槛费”（“门槛费”内医疗费用必须符合基本医疗保险规定）后申请补充医疗保险报销，需携带指定医院的“疾病证明”、门诊病历、IC卡、所有现金支付门诊医疗费用的电脑票据，到社保中心一楼大厅办理审核登记及报销。

2、参保职工住院和门诊特殊病种治疗的医疗费超过职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额时，超出部分先由个人现金垫付，然后在社保中心一楼大厅补充医疗保险报销窗口，按要求填写《补充医疗保险支付审批表》，并提供住院或报销电脑结算单、有效票据、医疗费支出明细单、出院小结等资料，办理登记、审核和报销手续。

二十七、门诊医疗费用个人账户补助是怎么一回事？

怎样进行补助？

凡参加城镇职工补充医疗保险的人员，在个人账户资金用完后并自付满规定数额“门槛费”后，所发生的符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用，根据补充医疗保险基金当年结余情况和当年参保人员门诊医疗费用自付情况，确定补助比例，将补助金额于次年4月份一次性计入个人账户。

参保人员个人账户用完后，在门诊就医和费用结算时，仍需使用医疗保险卡（IC卡），否则发生的门诊医疗费无法统计，个人自付满800元后符合规定的门诊医疗费，由计算机根据补助比例自动计入本人次年个人账户，年最高补助限额为1500元。

70岁以上的退休人员，个人自付段为600元，补充医疗保险补助比例比其他参保人员高10%，年最高补助限额为2000元。

二十八、患补充医疗保险规定的十二种慢性病人按规定比例报销病种药品费后，其他治疗费、检查费、药品费等门诊医疗费可否享受个人账户补助？

补充医疗保险规定的十二种慢性病门诊药品费报销标准和办法不变，在规定病种用药范围以外，符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目和服务设施标准的门诊医疗费用，按其他参保人员同样比例和办法给予补助，计入个人账户。

且只计算一个“门槛费”。

二十九、补充医疗保险费用结算年度如何规定？

补充医疗保险费用结算年度为每年1月1日至12月31日。

参保人员上年发生的医疗费用报销或记录至次年3月底，过期不予办理。

三十、在定点零售药店购药能否享受补充医疗补助和公务员医疗补助？

参保人员按规定用医疗保险卡（IC卡）在定点零售药店划卡购药发生的费用直接从个人医疗账户划扣，个人账户用完后，本人现金自付的药品费不作为补充医疗保险基金支付前个人自付费用，职工补充医疗保险基金和公务员医疗补助基金也不予补助。

三十一、企业补充医疗保险基金怎么使用？

企业补充医疗保险费是用于对城镇职工基本医疗保险制度支付以外由个人负担的医药费用进行的适当补助，不得划入基本医疗保险个人帐户，目的是为了减轻参保职工的医疗费负担。

单位医疗互助金补助标准、办法和手续由单位自定。

三十二、公务员医疗补助的标准如何？

门诊个人账户用完后的医疗费用，在职和退休人员由公务员医疗补助经费补助70%和85%，最高补助限额分别为3000元和4000元；住院（含恶性肿瘤化疗、放疗和肾功能衰竭血透、腹透以及肾移植抗排斥治疗）医疗费用在起付标准以上，最高支付限额以下由个人按比例负担部分，在职和退休人员分别由公务员医疗补助经费补助80%和90%；住院医疗费在基本医疗最高支付限额以上应由个人负担的部分，在职和退休人员分别由公务员医疗补助经费补助90%和95%。

享受公务员医疗补助的单位不再参加职工补充医疗保险，不再享受补充医疗保险待遇。

三十三、什么是公务员医疗补助个人帐户？

享受公务员医疗门诊补助的人员，均应建立公务员医疗补助个人帐户。

按规定补助的门诊医疗费，参保人员在定点医疗机构结算费用时直接补助。

三十四、公务员医疗补助帐户如何使用？

公务员医疗补助个人帐户的支付范围和使用办法与基本医疗保险个人帐户相同，基本医疗保险个人帐户用完后，在公务员医疗补助个人帐户支付的费用，符合公务员医疗补助规定的，仍可按规定给予补助。

三十五、个人帐户用完后再发生的门诊医疗费怎么办？

个人帐户用完后，在定点医疗机构仍持“医疗保险卡”结算门诊医疗费，个人以现金支付，同时索取“医疗费收据”，年度内个人在门诊自付医疗费数额将通过“医疗保险卡”结算后进入医疗保险数据库。

普通参保人员，符合十二种慢性病的药品费，在自付规定的“门槛费”后由补充医疗保险基金按比例报销（参见第二十六条）；不符合十二种慢性病报销规定但在基本医疗保险之目录范围内的门诊医疗费，于次年4月份按比例补助，一次性记入个人医疗帐户（参见第二十七条）。

享受公务员医疗补助的人员，门诊个人帐户用完后的医疗费用，可于每季度最后一个月由统筹医疗费用结算中心审核后按比例返记入个人帐户，或于次年4月份按比例一次性记入个人帐户（参见第三十三条）。

三十六、参保人员社会保险卡遗失或损坏后，如何就医？

参保人员社会保险卡遗失或损坏的，就医时先用现金垫付医疗费，之后持补领的社会保障卡、病历证、费用收据或发票、费用明细、出院小结（住院）到市医保经办机构专用窗口按规定报销（门诊、药店费用报销：

社会保险基金管理中心；住院费用报销：

统筹医疗费用结算中心）。

三十七、住院医疗互助的给付标准如何？

凡参加住院医疗互助保险的人员，可享受如下待遇：

1、住院医疗费在起付标准以上、最高支付限额以下由个人按比例负担部分，由互助保障金按比例给付，其中在职职工按60%给付，退休人员按50%给付；补充医疗保险基金支付范围（统筹基金最高支付限额以上、补充医疗保险最高支付限额以下部分）属于个人按比例自负部分的医疗费用，互助保障金按比例给付，其中在职职工按60%给付，退休人员按50%给付。

2、门诊特殊病种（恶性肿瘤化疗、放疗和肾功能衰竭血透、腹透以及肾移植抗排斥治疗）统筹基金和补充医疗保险基金支付范围内属于个人自负部分的医疗费用，互助保障金按比例给付，其中在职职工按60%给付，退休人员按50%给付。

参加大病住院互助的人员，住院按规定应补助的费用，由个人现金垫付后到市退管会或市总工会代办处报销（退休人员报销：

退管会互助医疗报销处；在职人员报销：

总工会互助医疗报销处）。

三十八、上述所称“医疗费用”有何特殊规定？

医保制度中所称“医疗费用”，是指符合国家、省和市规定的基本医疗用药范围、诊疗项目、服务实施标准及其收费标准的医疗费用。

超出此规定的医疗费用为个人自理费用。

三十九、体内置换人工器官、体内置放材料个人自付的比例？

基本医疗保险支付范围内一次住院治疗期间体内置换人工器官、体内置放材料的费用，在4万元以内的部分，由原自付比例进口80%、合资50%、国产20%现统一调整为40%。

四十、基本医疗保险药品范围自付比例有何调整？

2004年7月起，基本医疗保险用药范围内的乙类药品自付比例从原20%和30%（带*限制药）降至10%和20%，同时取消乙类过渡药品零自付的政策。

四十一、医疗保险最低缴费年限和实际缴费年限有何规定？

职工到达规定的退休年龄办理退休手续时，缴纳医疗保险费的最低年限（含视同缴费年限），必须达到男满30年、女满25年。

不足此年限的，需按上年社会平均工资和当年医疗保险单位缴费比例，一次性缴满上述规定缴费年限的医疗保险费（不记入个人医疗帐户），方可享受退休人员医疗保险待遇。

2001年底前，基本养老保险规定的视同缴费年限和实际缴费年限，可视作医疗保险缴费年限，机关事业单位工作人员符合国家规定的连续工龄也可视作医疗保险的缴费年限。

个体工商户、自由职业人员办理退休手续时，除符合养老保险规定的退休条件和医疗保险最低缴费年限外，医疗保险实际缴费年限应满5年。

不在领取失业保险金期间的失业人员和社会保险费由劳动人事代理服务机构代缴的人员，退休享受医疗保险待遇亦按本规定执行。

根据锡劳社医[2002]19号文对上述人员“实际缴费年限”作出具体规定：

2002年办理退休手续的1年，2003年办理退休手续的2年，依次类推至2005年，之后办理退休手续的统一按5年计算。

四十二、不足医疗保险最低缴费年限，由谁负责补缴？

根据权利和义务相对应的原则，对一次性补缴的医疗费用，可由单位缴纳，也可由本人缴纳，或者单位和个人共同缴纳。

不一次性补缴医疗保险费的，不再享受医疗保险待遇，其个人账户余额用完为止，以后不再补缴。

四十三、个体工商户、自由职业人员如何享受医疗保险待遇？

个体工商户、自由职业人员在参加养老保险的基础上，方可申请参加基本医疗保险和补充医疗保险。

2002年12月31日前办理参加医疗保险手续的个体工商户、自由职业人员，参保后即可按规定享受医疗保险待遇。

2003年1月1日以后参保和中途断保再续保的人员，在12个月内只能使用个人账户资金看门诊，超过12个月后才可按规定享受基本医疗住院保险和补充医疗保险待遇。

无锡市社会保险基金管理中心汇编二ОО六年二月