冠脉介入治疗方案的选择.docx

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冠脉介入治疗方案的选择

冠脉介入治疗方案的选择

首都医科大学附属北京安贞医院心内科刘文娴

自1977年9月AndressGruentzig首次进行经皮腔内冠状动脉成形术（PercutaneousTransluminalCoronaryAngioplastyPTCA）以来，以PTCA为基础的冠心病介入治疗技术迅速发展，成为冠心病血运重建的重要手段。

今天，除PTCA外，经皮冠状动脉介入（Percutaneouscoronaryintervention,PCI）还涵盖其他多项能解除冠状动脉狭窄的新技术，包括冠状动脉内支架植入术、旋磨术、定向旋切术、抽吸术、激光血管成形术等。

目前美国每年的PCI例数超过50万例，据估计全世界每年超过100万例。

在介入治疗广泛开展，而且冠心病的治疗同时存在介入治疗、冠脉旁路移植手术治疗以及药物治疗的今天，我们应该如何权衡治疗的风险与收益，价格与效益，并选择合理的治疗方案？

本文就冠脉介入治疗方案的选择进行综述。

一、影响PCI因素

（一）解剖因素

病变形态和绝对狭窄程度是支架前时代PTCA即刻结果的重要预测因素，主要由血栓或夹层造成的急性血管闭塞发生于3-8％的患者，而且与特定的病变特征有关。

过去提出的依据病变特征，严重程度的病变分类法已基本上被目前的PCI技术所改变，后者利用支架处理原发和继发冠状动脉介入并发症，美国ACC/AHA专家委员会修改了以往的ACC/AHA病变分类系统，以反映病变的低、中、高危程度（见表1）。

表1病变分类系统[2000解剖风险分组（PCI支架时代）]

低危

中危

高危

局限的（长度10mm）

管状（长度10-20mm）

弥漫（长度.20mm）

向心性

易于到达

非成角（<45º）

外形光滑

轻或无钙化

非完全闭塞

非开口

无重要分支受累

无血栓

偏心性

近端中度扭曲

中度成角（>45º<90º）

外形不规则

中或重度钙化

完全闭塞<3月

开口病变

需要双导丝的分叉病变

有血栓存在

近端过度扭曲

成角很大（>90º）

完全闭塞>3月和/或桥样侧枝循环

不能保护的重要分支

老化静脉桥的易碎病变

（二）临床因素

对于任一给定的解剖危险因素，合并存在的临床疾病会增加并发症的发生率。

1、年龄

年龄虽然是患者的一个很简单的自然指标，但在PCI的选择中却有很大的影响。

（1）年轻患者

年龄小于40岁的患者。

尽管冠心病是一种老年病，但是据流行病学资料显示，5%的冠心病患者的年龄小于40岁，这类患者通常具备典型的危险因素，而且合并症比较少，所以搭桥的手术成功率比较高，且死亡率低（0-2%）。

然而，年轻患者由于血管桥再堵，而需要再次手术，所以，与CABG相比，年轻患者往往更多的选择PCI。

目前对与年轻患者PCI的成功率为86-96%，并发症率小于5%。

3-5年的随访结果也显示，需要再次PTCA的占30%，3-5年的存活率为87-100%，超过80%的患者没有症状，而且可以正常工作。

因此PCI因其高的手术成功率，低并发症率和很好的远期存活率，所以对年轻的冠心病患者，选择PCI更为有利。

表2与住院期间负性事件相关的临床危险因素

变量

定义

年龄

患者或家人所述的出生日期

性别

男性或女性

测量的LVEF

LV造影，超声，心血池扫描测得

估计的LVEF

LV造影，超声，心血池扫描估测所得

>70%狭窄的血管支数

由血管造影测量，定量或直径估测：

血管的定义为RCA及其分支；LAD近段（第一对角支之前），LAD中/远段及其分支，Cx及其分支

不稳定心绞痛

恶化，新发或静息心绞痛，伴有ECG的改变，低血压或肺淤血

CCSIV级

导致住院和/或介入的最高心绞痛分级

CHF

介入前CHF史

本次入院的心肌梗塞

AMI24小时内

既往心肌梗塞

>1天，<7天的AMI

操作的紧急性

择期：

患者临床稳定，操作按常规安排

紧急：

不稳定患者，操作在出院前进行

急诊/进行性缺血：

进行性缺血包括尽管给予最大的药物治疗（药物或IABP）仍有静息心绞痛

急症/挽救性：

进入导管室前正因心跳骤停行心肺复苏

心源性休克

SBP<80mmHg的低血压和中心充盈压>20mmHg或心指数<1.8l/min/m2，或需正性肌力药物或IABP维持上述参数

操作前IABP/CPS

在介入前置入IABP/CPS辅助器械

主动脉瓣疾病

主动脉瓣口面积<1.0cm2或主动脉返流>2+

二尖瓣疾病

存在二尖瓣返流>2+

糖尿病（已治疗）

临床诊断的糖尿病，口服降糖药或胰岛素治疗

PVD

足以引起症状的主动脉，髂动脉或股动脉闭塞性疾病

中风

有固定神经损害功能缺损表现的病史

肌酐

如有介入前肌酐值，应予列出

肌酐>2mg/dl

已知过去肌酐>2mg/dl

透析

透析的患者

胆固醇>225mg/dl（降低风险）

介入前胆固醇测量值>225mg/dl

同一血管的介入治疗（降低风险）

既往对同一血管的介入治疗

C型病变

A型：

向心性，非钙化，<10mm长非分叉或成角

C型：

完全闭塞

（2）非常老年组

年龄大于80岁的患者。

他们的手术成功率为65-94%，但是与年轻患者相比，80岁以上的患者，更容易出现急性并发症，住院期间的死亡率和以后的心性死亡比较多。

所以对药物治疗失败的80岁以上的患者，PCI是一种选择。

由于极高龄患者出现负性结果的风险更大，高龄使形态学和临床因素复杂化。

对于80多岁的老人，尽管进行大多数介入操作的可行性已得到确认，但进行经皮和非经皮血管重建的风险都增高。

行经皮介入操作的80多岁的老人既往有心肌梗塞，低左室射血分数的比例高，充血性心力衰竭更常见。

在支架时代，操作的成功率和近期结果与非80多岁的老人接近。

但是，考虑是否行PCI时，应注意到该组患者合并症发生率高。

仍然需要指出的是，老年患者进行PCI，要注意血容量，造影剂的用量，肾功能状况，出血和周围血管并发症等以减少并发症和死亡率。

2、糖尿病

I型糖尿病易发小血管和大血管并发症。

而Ⅱ型糖尿病主要好发大血管的并发症，最重要的是加速冠状动脉粥样硬化的进程。

这是50%的Ⅱ型糖尿病引起死亡的原因。

与非糖尿病人群比较，糖尿病患者的冠心病的发病率高2-3倍，而且增加心肌梗塞，充血性心力衰竭和死亡的危险。

接受CABG的患者与非糖尿病冠心病患者相比，院内中风和死亡比较多，远期存活时间短，再次行CABG或PTCA的比较多，大约有20-25%的糖尿病患者于CABG术后5年内死亡。

接受PTCA的患者与非糖尿病冠心病患者相比，远期存活时间短，缺血事件比较多，比较多的靶病变需要进行再次的血管重建。

患者主要是由于糖尿病患者的冠状动脉病变比较弥漫，血管比较细，血管损伤后增生比较活跃，更重要的是糖尿病时具有比较明显的斑块破裂的倾向和血栓形成的倾向，由于血液的粘稠度增加，更多的血小板聚集，产生凝血因子，减少前列腺素的合成和抑制纤维蛋白溶解。

所以，很多报告指出糖尿病的再狭窄率高。

在心肌梗死的TIMI-IIB研究中，糖尿病患者的6周、1年和3年死亡率显著高于非糖尿病组，分别为11.6%比4.7%，18.0%比6.7%，21.6%比9.6%。

早期侵入性治疗组的第一次心肌梗塞的糖尿病患者，其结果明显差于保守治疗组（42天死亡率：

死亡或心肌梗塞，或单纯死亡等）。

新近报道的BARI试验发现与无糖尿病，或有糖尿病但采用胸腔内乳动脉移植旁路手术的患者相比，有糖尿病和多支血管病变患者的围操作期缺血并发症和5年死亡率增高。

肾功能受损的患者，特别是糖尿病性的，发生造影剂肾病的风险增高，而且30天和1年的死亡率增高。

同时向存活心肌提供侧枝血流的血管的并发症可使左室功能严重受损或发生致命后果的风险增高。

BARI试验显示采用动脉桥行CABG术的糖尿病患者的生存率好于行血管成形术者。

EAST的8年随访结果及其他临床试验的结果一致显示，对于糖尿病患者CABG的益处表现在改善心源性死亡率和减少糖尿病者心肌梗塞以后的死亡率，而在非糖尿病患者却没有这样的优势。

综上所述，与非糖尿病患者比较PTCA后的解剖成功率是相似的，但院内并发症的发生率有比较高的趋势，PTCA或CABG远期的存活率是减低的。

故此类患者应着重心血管危险因素包括高血糖，高血压和调脂的治疗，还有ACEI的使用、阿司匹林的使用、戒烟、合理膳食、控制体重和运动等。

3、女性

与男性相比，女性行PCI的年龄更高，高血压病、糖尿病、高胆固醇血症和合并疾病的发生率更高。

女性的不稳定心绞痛更多，稳定型心绞痛的分级更高（加拿大心血管学会分级Ⅲ、Ⅳ级）。

然而，尽管女性的高危因素多，但是女性的心外膜冠状动脉疾病的程度与男性相比类似或更轻。

此外，尽管血运重建女性的病变支数少，左室收缩功能好，但是CHF的发生率高于男性。

这一与性别相关的矛盾结果的原因尚不清楚，但有人推测可能是由于与男性相比，女性的年龄更大、高血压更多，进而引起左室舒张功能不全更多的缘故。

早期的报告显示女性PCI成功率低，然而，近来更多的资料说明，男性和女性的血管造影结果和心肌梗死、急诊冠状动脉旁路手术发生率近似。

尽管报道的结果不一致，几个大规模注册结果显示，在对女性的基线风险谱进行校正后，女性的住院死亡率仍显著高于男性，同时性别是PTCA后急性期死亡率的独立预测因素，死亡率增高的原因尚不清楚，但女性血管小和高血压性心脏病被认为是原因之一。

尽管一些研究已证实当考虑到体表面积（血管大小的替代指标）后性别不再是死亡率的独立预测因子，但体型大小对结果的影响还未得到充分评价。

女性PTCA血管并发症，冠状动脉夹层、穿孔发生率高是因为女性的血管小。

此外体表面积经过校正后诊断性血管内超声（intraavascularultrasound,IVUS）研究在斑块形态和管腔大小方面没有发现任何性别特异性差别，这提示血管大小的差别能在一定程度上说明前述的女性在早期和晚期结果方面与男性的明显差别。

推测女性肥厚的心室在PTCA过程中不易耐受容量的变化和短暂的缺血时间，而且已证明CHF是女性和男性冠状动脉血管成形死亡的独立预测因子。

4、冠状动脉旁路手术后的冠状动脉血管成形

尽管预计风险高，近年来发现曾行冠状动脉旁路手术的患者对其原位血管行PCI，与外科手术相比，介入的结果和并发证发生率几乎相当。

研究显示大隐静脉桥的PCI血管成形成功率超过90%，死亡率小于1.2%，Ｑ波心肌梗死小于2.5%。

非Ｑ波心肌梗死发生率可能高于原位冠状动脉。

对于大隐静脉桥的PCI应考虑到大隐静脉桥的年限和心肌缺血的时间以及严重程度。

尚未证实糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂能改善对静脉桥行血管成形的结果。

如果可行，应治疗原位血管。

大隐静脉桥老化和／或严重病变的患者可能会从择期再次冠状动脉旁路移植手术而不是PCI获益。

在某些情况下，可以考虑对受到畅通的功能完好的左前降支或左回旋支桥保护的左主干狭窄行PCI。

应将PCI作为能推迟最终再次CABG手术的姑息措施。

二、PCI、CABG与药物治疗的比较

（一）PCI与CABG的比较

1、PCI的主要优点

PCI的优点是应用相对简便，避免或减少全麻、开胸、体外循环、中枢神经系统的并发症和康复时间等。

重复PCI比重复旁路手术简便易行，而且在紧急情况下能迅速地达到血运重建。

PCI的缺陷是早期再狭窄，不能解决多个闭塞的或弥漫的血管。

2、冠状动脉旁路手术的优点

能更持久和更彻底地血管重建，而与阻塞性的动脉粥样硬化病变的形态无关。

总的来说，冠状动脉粥样硬化越广泛越弥漫，越应该选择冠状动脉旁路手术，特别是在左室功能不全时。

3、PCI与CABG的比较

许多CABG研究未能反映出当前的外科实践的结果，在后者只要技术上可行就使用动脉桥。

不停跳旁路手术也被用于经过选择的单支病变患者，从而减少并发症。

另外，有些患者由于特殊的病变特征选择PCI（使用或不使用支架），而这些解剖标准不适合CABG。

PCI与CABG的比较已有许多非随机和随机研究对PTCA和冠状动脉旁路移植术进行了比较。

对适合上述两种治疗的患者进行前瞻性随机试验所得到的结果应该是最准确的。

尽管存在某些局限，PTCA和CABG的比较试验还是获得了一些普遍性结论。

（1）单支病变患者

这两种血管重建策略的远期生存率近似，大多数单支病变患者药物治疗通常预后良好。

已有几个前瞻性临床试验评价了PCI和CABG对左前降支孤立病变血管重建的效果。

MASS的研究者随访了3年，观察的是包括；心性死亡、MI或需要外科重复血管重建治疗的难治性心绞痛的联合终点。

PTCA治疗患者联合终点发生率为24%，药物治疗患者为17%，外科治疗患者为3%。

重要的是，3组的总生存率无差别。

洛桑试验对134名左前降支孤立病变的患者分别给予PTCA（68名患者）或内乳动脉旁路手术治疗，两组的生存率近似，94%的PTCA患者和95%的CABG患者无限制性症状。

然而，PTCA组患者比外科手术组患者应用了更多的抗心绞痛药物，随访中位数2.5年，86%的CABG治疗患者和43%的PTCA治疗患者无远期事件（P<0.01）；这一差别主要是由需要CABG或PTCA治疗的再狭窄造成的。

必须强调的是，上述2个试验均未包括支架技术，后者对于选择合适的病变能降低早期再狭窄的50%。

另据德国的一项研究表明，经对单支血管病患者进行10年的随访，观察终点是死亡和心肌梗塞，结果显示，CABG或PTCA治疗无心肌梗塞存活率，没有差异。

（2）多支血管病患者

一些随机临床试验的结果，见表3。

表3PTCA和CABG治疗多支病变的随机试验

试验

年份

位置

病例

数

随访（年）

终点

评论

BARI

1997

北美多中心

1829

5

主要终点

PTCA和CABG总生存率近似，但用乳内动脉的远期生存率有优势

CABRI

1995

欧洲多中心

1054

1

死亡症状

PTCA不能达到完全血管重建

RITA

1993

英国多中心

1011

2.5

死亡或心梗

45%的患者为单支血管病

EAST

1994

Emory

大学

392

3

死亡，Q波心梗或铊显像大的缺血

54%的PTCA患者需再次血管重建，而CABG组为13%。

GABI

1994

德国

多中心

359

1

无心绞痛症状

仅有37%CABG采用了乳内动脉，80%以上的患者为双支病变

Toulouse

1997

法国

152

2.8

血管重建后1年无心绞痛症状

PTCA和CABG的5年生存率近似，但CABG组无事件生存率更高

ERACI

1996

阿根廷

127

3.8

无事件生存率

住院和1年生存率以及心梗两组近似，CABG组心绞痛和再次操作的少。

表4ARTS结果

CABG

PTCA+STENT

手术时间（小时）

4

1.5

住院时间（天）

11.3

3.4

病变（处）

2.7

2.7

手术成功率（%）

96%

97%

30天联合终点事件（%）

6.0%

5.0%

30天基本终点事件（%）

6.8%

8.7%

NS

1年再次CABG（%）

0.5%

4.7%

1年再次PTCA（%）

3.0%

12.2%

1年无事件存活（%）

87.8%

73.7%P<0.001

手术费用

$11，300

$6，800

1年总费用

多于PTCA$3，100

ARTS试验是第一个比较支架植入和外科手术的试验，共收入1205例心绞痛或无痛性心肌缺血的多支血管病患者。

术前由心外科和心内科介入医生进行血运重建的评价，并且认定通过PTCA加支架和CABG达到相同程度的血运重建效果。

治疗分为两组：

CABG（N=605）,PTCA（N=600）两组。

终点观察：

基本终点是没有主要的心、脑血管事件（包括死亡，中风，短暂的心肌缺血，可恢复性的脑供血不足，非致死性心肌梗塞和再次血运重建）；次级终点包括一系列因素，其中包括价格。

结果见表4，经过1年的随访，冠脉内支架植入术像搭桥手术一样为患者提供了相同程度的预防死亡，中风和心肌梗塞的效果，而且支架组的费用低，只是支架组比搭桥组需要更多地进行再次心肌血运重建。

BARI试验是唯一的仅观察生存率的大型试验，PTCA组和CABG组的5年生存率和5年无Q波心肌梗死生存率分别为86.3%比78.7%比80.4%。

然而，随访5年后PTCA组有54%的患者再次进行血管重建治疗，而CABG组仅有8%。

对于多支病变，PTCA治疗相对安全的结论有一个重要例外就是对于正在治疗的糖尿病患者。

BARI试验中分入PTCA组的正在治疗的糖尿病患者5年生存率为65.5%，而CABG组为80.6%（P＝0.003）。

CABG组的结果改善是由于心脏性死亡减少（5.8%比20.6%），这限于那些至少接受一个内乳动脉桥的患者。

综上所述，PTCA和CABG的随机试验提供了这两种血管重建方法的症状缓解、生活质量改善的附加信息。

这两种血管重建方法都能缓解心绞痛。

然而，为达到类似的临床结果，PTCA组的患者比外科手术组患者更可能需要进一步的干预。

经过对BARI试验的生活质量资料分析显示，尽管PTCA组患者比手术组提早5周重返工作，PTCA组包括日常活动在内的功能状态的改善低于CABG组。

（二）PCI与药物治疗的比较

目前，大多数的学者进行的工作主要是PCI与CABG的比较，而对PCI与药物治疗的比较关注比较少，我们下面列举一些临床试验的结果来说明药物治疗与PCI的疗效比较，见表5。

表5PTCA和CABG必要性与适合性的评价（Rand标准）

慢性稳定型心绞痛

低/中度外科手术危险

PTCACABG

高度外科手术危险

PTCACABG

1．左主干病变

I

N

I

N

2．三支血管病

●负荷试验强阳性

U

N

U

N

●负荷试验中度阳性

U

N

U

N

●负荷试验不确定或未做

且EF≥50%

I

A

U

U

EF≥20%，EF<50%

I

A

I

U

●负荷试验阴性

且EF≥50%

I

U

U

U

EF≥20%，EF<50%

I

U

I

U

3．累及LAD的单支或两支病变

●负荷试验强阳性

且EF≥30%

N

N

N

U

EF≥20%，EF<30%

N

U

N

U

●负荷试验中度阳性

且EF≥50%

A

A

A

U

EF≥30%，EF<50%

N

N

A

U

EF>20%，EF<30%

N

U

A

U

●负荷试验不确定或未做

U

U

U

I

●负荷试验阴性

U

U

U

I

4.不累及LAD的单支或两支病变

●负荷试验强阳性

且EF≥50%

A

U

A

I

EF≥30%，EF<50%

N

U

A

U

EF>20%，EF<30%

A

U

A

U

负荷试验中度阳性

且EF≥30%

A

U

A

I

EF≥20%，EF<30%

U

U

U

I

●负荷试验不确定或未做

I

I

U

I

●负荷试验阴性

I

I

I

I

注：

表中如果N出现在PTCA和CABG意味着对于这类患者冠脉血运重建是必需的，但是专家小组并不强调哪种方法更优.N：

必需；A：

适合；U：

不确定；I：

不适合。

根据随机试验比较有限的结果，似乎可以认为，PCI的优势在于对于单支病变患者心绞痛症状的缓解，运动耐量的提高，生活质量的改善。

所以，对于那些心肌缺血症状重的患者以及希望保持体力活动的有症状的患者更常接受PCI。

目前，研究结果并没有显示出PCI对于远期延长寿命以及减少心肌梗塞的发生有积极的作用。

综上所述，由于PCI，CABG与药物治疗在冠心病的治疗中各自有其治疗意义，而且尚存在一定的争议，所以临床上应用的尺度也存在很大的差别。

此外，一个日益引起关注的问题是，血运重建的低使用问题。

由于大量临床试验显示，血运重建并不提高患者的生存率和减少心肌梗塞的发生率，只是减少心绞痛的复发，改善患者的生活质量。

人们为了减少医疗费用，对于血运重建的低使用问题进行了许多研究。

英国的一项低使用冠脉血运重建的研究，是对2552例患者经专家组进行适宜进行血运重建的0-9级评分，并进行冠脉造影后平均30个月的随访，结果显示，908例分数达7-9分的患者，适宜行PTCA，其中有34%进行了药物治疗，其随访结果表明，这部分病人比进行了PTCA的患者更有可能发生心绞痛；1353例适宜进行CABG的患者中，有26%的患者进行了药物治疗，其随访结果表明，这些病人比进行了CABG的患者更有可能发生死亡和非致死性心肌梗塞，危险度为4.08，95%置信区间为2.08-4.42。

所以认为，低使用冠脉血运重建会产生不良的临床结果。

值得强调的是，由于低使用并不能使广大患者收益，所以有必要制订一个公认的血运重建标准，来以指导临床工作。

欧洲一个包括多国家（荷兰、西班牙、瑞典、瑞士和英国等）、多学科专家（介入专家、非介入专家和心外科医生等）的专家委员会，对于血运重建进行了评价，制订了欧洲血运重建的标准，即RAND标准，这对指导临床工作具有重要意义。

见表5。

之后，美国进行一项评价研究，对于低使用冠状动脉血运重建的患者进行随访研究显示，进行血运重建的比不进行血运重建的死亡率要低。

同时观察的指标有冠状动脉的病变程度、临床合并症、左室射血分数和外科危险指数，结果表明该标准有指导意义。

关于冠脉血运重建的实施，目前国际上有三个标准：

一是RAND专家组制订的等级评分标准；二是ACC/AHA的指南；三是马里兰大学的血运重建适当性的评分标准（TheUniversityofMarylandRevascularizationAppropriatenessScore缩写为RAS）。

三、单支与多支病变的介入方案选择

（一）单支血管病

单支血管病的患者总体来说预后是好的，远期存活率很高（年死亡率<1%）,但这些患者同时也存在心绞痛发作活动能力和工作状况下降，而且需要长期药物治疗等问题。

所以，单支血管病的治疗策略如下（表6）：

表6

治疗方法

具　备　的　优　势

药物治疗

优于PCI

Ø没有手术的风险

优于CABG

Ø没有手术的风险，较长时间的康复，以及有关的大隐静脉疾病

ØCAD的基本治疗过程中，第一次可采用CABG（但是对于重复CABG存在争议，原因是无心绞痛存活率降低）

PCI

优于药物治疗

Ø减少心绞痛

Ø减少抗心绞痛药物的应用

Ø工作能力比较好

Ø生活质量比较好

Ø以后的血管重建比较少

优于CABG

Ø较短的住院时间和较低的住院费用

Ø较短的康复期

Ø较早地工作能力恢复和较早地重返工作岗位

Ø没有有关的大隐静脉疾病

ØCAD的基本治疗过程中，第一次可采用CABG（但是对于重复CABG存在争议，原因是无心绞痛存活率降低）

CABG

优于药物治疗

Ø减少心绞痛

Ø减少抗心绞痛药物的应用

Ø工作能力比较好

Ø生活质量比较好

优于PCI

Ø当采用CABG时，乳内动脉桥更常用（由于PTCA失败而急诊手术除外）

Ø减少心绞痛

Ø减少抗心绞痛药物的应用

Ø以后的血管重建比较少

（二）多支血管病

关于多支血管病的血运重建问题，尤其要考虑的是患者的伴随疾病，与左室功能状况，前面已经进