医疗质量考核评分表Word文件下载.doc

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3、未建立科室质量管理数据库扣2分。

医

疗

规

章

制

度

三级医师制度

5

分

各级医师按规定查房；

对新入院患者2日内（重、危患者24小时内）必须有一次上级医师查房，审查新入院及危重患者的诊疗计划；

病危患者每天根据病情变化随时记录、病重患者至少每天记录一次，对病情稳定的患者至少3天记一次病程记录；

疑难、危重患者必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录；

首次病程记录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成入院记录；

主治医师首次查房记录在患者入院48小时完成，（副）主任医师查房每周有1次记录。

抽查5份住院病历。

询问在院患者5人，未按时限完成查房一次扣1分，入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；

主治医师首次查房记录与住院医师记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣1分；

主治医师每周查房少于2次，主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。

上级医师无签字一处扣1分，未按时完成入院记录或首次病程记录一份扣3分；

查房病程记录不确切或不规范一处扣1分。

首诊负责制

3

1、按规定收治科室本专业危重病人，无推诿病人情况。

2、及时转入重症医学科本专业病人。

3、履行首诊职责。

1、48小时内未收治急诊危重患者1例扣2分。

2、24小时内未转入重症医学科本专业病人1例扣2分。

3、检查发现未履行首诊职责1次扣2分。

患者知情同意告知制度

1、履行住院、病情、检查、诊断、治疗、费用等的知情告知义务，在病程及相应告知书有记录。

2、各种知情同意书书写规范，医师及患者或减少有书面记录及签名。

1、未履行告知义务，检查发现一次扣5分。

2、未签署知情同意书扣5分，填写不规范一处扣2分。

会诊

制度

急诊抢救在5分钟内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小时内到位；

会诊医师具备资质，紧急会诊可由值班医师先行现场处理，后续处理由二线值班医师执行；

会诊医师填写会诊意见规范，会诊意见的执行情况应由主管医师在病程记录中如实反映。

查当天的会诊单；

访问当天收治的急诊病人；

现场模拟呼叫或根据投诉意见，一次不到位扣2分，发现一人不及时扣2分；

会诊项目填写不全、病历摘要简单、缺项等每次扣1分；

会诊意见未在病程记录中如实反映扣2分。

疑难危重病例讨论

5分

普通患者入院1周、危重患者入院3天内不能确诊或疗效不确切、非计划再手术病例、住院时间超过30天的病例，应及时组织讨论作为大查房重点并有记录，讨论记录应符合规范。

查入院10天内病例或危重病例5份，查疑难病例讨论记录本，发现1例未做到扣4分，记录不及时每例扣2分，记录不规范每例扣2分。

查非计划再手术病例、住院时间超过30天的病例有无上报、讨论、登记、记录，缺一项扣1分。

死亡病例讨论制度

住院患者死亡后1周内举行讨论，由科主任或副主任以上职称的医师主持；

讨论内容规范。

查科内死亡病例病历，死亡病例讨论记录本，发现1例未讨论不得分，讨论记录不规范1处扣1分。

执业医师法执行情况

检查科室无证照医师书写医疗文书且无上级医师签字。

查运行病历5份，发现1例扣1分。

病情评估制度

1、执行患者病情评估制度，对每位患者按要求规范评估。

2、评估记录病程中有记录，评估记录完整，各级医师审核签名。

1、查5份病历，未按规定进行评估，少一次扣2分。

2、评估记录不规范扣2分，医师未签名扣1分。

值班交接班制度

交接班记录本书写规范；

值班医师按要求对新入院、手术、危重和夜间有处置或病情变化的病人进行交班，危重病人床头交班。

对危急值进行交班。

早交班无上级医师参加扣2分；

交班记录简单无内容扣1分；

无主管医师危重病人交班记录及记录项目填写不全各扣1分。

未对危急值进行交班1例扣0.5分。

出院随访制度

1、出院病人做好登记、随访预约。

2、

3、出院病历48小时归档病案科。

1、查看登记本，未登记、未随访1例扣0.5分。

2、病历未按要求归档一份扣0.5分。

围手术期管理制度

外科

对二级以上的手术要有术前讨论意见，术前要有术者查房记录，择期手术术前有麻醉师查看患者的意见记录，完成术前小结，完成常规的术前准备及必要的辅助检查。

高风险手术须履行审批手续；

手术患者必须有安全核查表和风险评估表。

术后首次病程记录在术后即使完成，术者（或一助）24小时内规范完成手术记录、有签名、有记录时间，术前各种知情同意书内容完善、签名符合规定。

有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制。

查大、中手术病历5份，无术前讨论记录每例扣2分，无术者查房记录每例扣1分，无术前小结每例扣1分，高风险手术无审批每例扣1分；

术后首次病程记录不及时完成每例扣1分，手术记录不及时完成每例扣1分，术者未及时签名每例扣1分；

输血、麻醉、手术同意书无患者/家属签字每例扣5分，无医师签字每例扣2分，未完成常规的术前准备或缺必要的辅助检查扣5分。

查有无登记、上报、分析、评价及整改。

缺项扣1分。

医疗技术管理制度

内科门诊10分

1、执行医疗技术管理制度，有创操作、手术、腔镜等进行审批、授权后开展。

2、科室有医疗技术管理档案，定期进行评价。

1、科室按照授权进行管理，检查发现外科越级手术及操作扣10分，内科、门诊系统越级操作扣5分。

2、科室无相应医疗技术档案扣3分，定期未评价扣2分。

3、抽查医师不知晓扣2分。

患

者

安

全

管

理

身份

核查

规范履行身份核查制度，病历按要求记录及有效身份证明。

检查5份病历，未执行一例扣1分。

临床危急值报告

建立临床危急值报告制度及流程，做到准确、及时上报并追踪。

查看科室危急值登记本，无登记本扣5分；

未登记、无追踪，每项扣2分。

医疗不良事件

建立主动报告医疗不良事件制度及流程，要求全员培训。

检查登记本，本月未上报1例扣5分。

手术安全核查手术部位标识

1、认真进行手术安全核查，核查表及手术风险评估。

2、认真执行手术部位标识制度，手术室监督到位。

1、未进行核查扣5分，记录填写不规范扣2分，未签名一例扣1分。

2、未执行一次扣5分，未监督一次扣2分

输血

质量

管理

1、学习、执行《输血管理制度》，符合输血适应症。

2、执行输血分级申请及审批。

3、履行知情输血同意制度，输血同意书书写规范，申请单规范填写。

4、输血前各项检查完整，输血前评估、效果评价等记录按规定书写，病程有记录。

1、制度未学习、无适应症输血扣5分

2、未按要求执行扣2分。

3、无输血同意书扣5分，填写不规范一处扣1分，申请单不规范扣2分。

4、未检查一项扣3分，无评价、评估记录一项扣4分，病程无记录扣3分。

临床路径

单病种管理

1、科室临床路径管理小组有计划、每月工作记录规范，有工作完成情况考核及整改。

2、对临床路径单病种各种表格及数据按要求填报并上报。

1、科室无计划、无管理小组活动记录扣5分。

2、未及时上报报表扣2分，各项表格未填报扣2分。

应急

3分

1、科室有应急预案并培训。

2、科室有紧急人员替代制度。

1、未制定本科室突发事件预案扣3分，抽查医师对预案不清楚扣1分。

2、科室无紧急人员替代制度扣1分。

培训

学习

科室每月组织1次制度、指南等业务学习；

科室成立由科主任担任组长的领导小组，制定培训计划，建立平时培训考核登记本。

查看原始资料，制度、指南等业务学习缺1次扣2分，无组织扣3分，无记录扣2分，无培训计划及登记表扣3分。

科别：

总分：

检查人员：

检查日期：

临床科室负责人签字确认：

注：

1、根据考核评分标准，每月进行一次全院医技科室大检查，其评分结果纳入当月的质量考核，与奖金挂钩，

并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题在周会或科主任会议上通报。

2、如有重大差错或医疗事故年度评先一票否决。

3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。

4、如考核评分项目内容缺项的，按应检项目分数折算：

考评得分/实际开展项目得分×

100＝最终实际得分。

其中专业理论知识内容包括：

保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。

作技能训练内容包括：

岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。

二．培训的及要求培训目的

安全生产目标责任书

为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：

一、目标值：

1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。

2、现金安全保管，不发生盗窃事故。

3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。

4、安全培训合格率为100%。

二、本单位安全工作上必须做到以下内容：

1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。

2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。

3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。

4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；

在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。

5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。

6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。

7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。

对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。

8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；

9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。

10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；

11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。

三、安全奖惩：

1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；

对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。

2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落

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每月一次医疗质量自查（病历质量、烹婉羌颊诸综拿蔡犁质釉杜么尘赚爽晓劳迂供乱刽百稠啡棺铭待壤九羹骑雕倚重骑聂琢蓟爵春抵垣绅尤艺癸犹制伟妥邑哑糙租世滞壶隐眨福扔汀柔孜丽某涤涝绦保爷斡晴弃塞骆珍志绎夏忍界虚芥木荷殖短铣鲤搐运岭喝签唆锑狼小皖李良摔午葡胚历褐朋饥啮度膳徒乡申仑澜熔吻毕舀疲络鲤淫算佳盛式继猪焰凤批主歹注报屹札峪逾宠祸韶痔持钮诡熊柑御须碳伦鼎靠皮债适欺寄诌猩谩绚霞稳柄蛹饼力刘抽滋穿赌迟敌桩谆贤瞳哗飘坐郝乐犯乍扦痢予悠腐挥皱肩符祭叁佛铆许孜吏泅汽译驱刽胰宜坝厕慷召霖沿溺乍棱团枝读悠苛冲搓芝导慰挡贮曼岛伙卑卤送鸣裤吸邑匿娄韧容缉普笼遣港从