护理团体标准解读成人肠造口护理.docx

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护理团体标准解读成人肠造口护理

肠造口及周围皮肤并发症竟然有11个？

解读：

护理团体标

准-成人肠造口护理

纳洛酮

由中华护理学会2019-11-10发布，2020-01-01实施的中华护理学会团体标准T/CNAS07－2019《成人肠造口护理》（以下简称《标准》），已经开始实施了。

本标准由中华护理学会提出并归口，按照GB/T1.1—2009给出的规则

起草，本标准规定了成人肠造口护理的基本要求、术前护理和术后护理等三大方面的内容。

下面，就T/CNAS07-2019标准进行解读。

《成人肠造口护理》标准，都有哪些基本要求？

1、应指导患者及照护者选择合适的造口护理用品并掌握其使用。

2、应对患者进行心理状态评估及支持。

3、宜在术前一天为患者进行造口定位。

4、应在术后每天进行造口评估，及时发现造口及周围皮肤并发症并予以处理。

5、宜建立由手术医师、护士、营养师、心理/精神科医师等组成的多学科团队共同管理患者。

成人肠造口的术前护理有哪些？

主要指患者的造口定位。

1、造口部位肠造口宜位于腹直肌上，避开疤痕、皱褶、骨隆突或腰带等部位。

2、造口定位

#回肠造口回肠造口宜在右下腹脐与髂前上棘连线中上1/3处或脐、髂前上棘、耻骨联合三点形成的三角形的三条中线相交点。

#乙状结肠造口乙状结肠造口用前述方法定位在左下腹。

#横结肠造口横结肠造口宜在上腹部以脐和肋缘分别做一水平线，两线之间，且旁开腹中线5-7cm。

3、肥胖者造口位置体质指数（BMI）≥30kg/㎡者，造口位置宜定在腹部隆起的最高处。

4、两个以上造口计划行两个以上造口手术者，定位不宜在同一条水平线上，造口之间相距5-7cm。

5、造口要求造口定位以患者取半坐卧位、坐位、弯腰、站立等不同体位时能看到造口为宜。

6、造口标记宜用手术记号笔画实心圆标记造口位置。

成人肠造口术后如何护理？

主要有造口评估、造口护理用品的选择与使用、结肠造口灌洗、健康教育四大方面的内容。

下面，分而述之。

（一）造口评估应术后每日进行造口评估（见下表），及时发现造口及周围有无异常情况

表：

造口评估的项目及内容

评估项目

评估内容

位置

右上腹、右下腹、左上腹、左下腹、上腹部、切口正中、脐部

类型

按时间可分为永久造口和临时造口，按开口模式可分为单腔造

口、双腔造口和袢式造口

颜色

正常造口为鲜红色，有光泽且湿润。

颜色苍白提示贫血；暗红

色或淡紫色提示缺血；黑褐色或黑色提示坏死

高度

造口理想高度为1~2cm。

若造口高度过于平坦或回缩，易引

起潮湿相关性皮肤损伤；若突出或脱垂，会造成佩戴困难或造

口黏膜出血等并发症

形状

可为圆形、椭圆形或不规则形

大小

可用量尺测量造口基底部的宽度。

若造口为圆形应测量直径，

椭圆形宜测量最宽处和最窄处，不规则的可用图形来表示

黏膜皮肤

缝合处

评估有无缝线松脱、分离、出血、增生等异常情况

造口周围

皮肤

正常造口周围皮肤是颜色正常、完整的。

若出现皮肤红、肿、

破溃、水疱、皮疹等情况，应判断出现造口周围皮肤并发症的

类型

袢式造口

支撑棒

评估支撑棒有无松脱、移位、压迫黏膜和皮肤

排泄物

一般术后48~72h开始排泄，回肠造口最初为粘稠、黄绿色的黏液或水样便，量约1500ml左右，逐渐过渡到褐色、糊样便、颜色、性状和气味等；结肠造口排泄物为褐色、糊状或软便。

若排泄物含有血性液体或术后5d仍无排气、排便等均为异常

二）造口护理用品的选择与使用

1、造口护理用品的选择a）手术早期宜选用透明、无碳片、开口袋，康复期可选择不透明造口袋。

b）排泄物稀薄宜选开口袋，排泄物稠宜选开口袋或闭口袋。

c）视力障碍者宜选透明造口袋，手灵活性差者宜选预开口造口袋。

d）腹部平坦或膨隆宜选平面底盘，造口回缩宜选凸面底盘加腰带。

2、造口底盘发白或卷边时，宜尽快更换，宜在清晨空腹时进行。

更换造口袋流程图：

三）结肠造口灌洗

如何进行结肠造口灌洗？

1、乙状结肠造口和降结肠造口患者可每日或隔日进行结肠造口灌洗，若连续发生两次灌洗间隔有排便现象，则宜调整灌洗液量或不再进行灌洗。

2、应提供安全隐蔽、独立的卫生间或房间，协助患者坐于马桶上或便器旁。

3、应准备结肠造口灌洗用品和39℃-41℃的温开水1000ml。

4、灌洗前应戴手套，用食指探查造口的肠腔走向。

5、灌洗速度宜为100ml/min，成人灌洗量500-1000ml/次。

若灌洗过程中患者出现面色苍白、出冷汗、腹痛、头昏眼花或血压骤降、脉搏上升等情况，应立即停止灌洗。

6、应在灌洗后15-30min评估排泄物的颜色、性状、量等。

7、每次灌洗时，宜确保液体全部灌入到肠腔内。

（四）患者教育

1、回归正常生活

a）饮食无特殊饮食禁忌，回肠造口和造口狭窄者避免进食木耳、菌菇、芹菜等难消化及纤维过长易成团食物，可适当控制易产气、异味、辛辣、生冷等食物。

b）衣着宜着稍宽松衣服，系腰带时，应避开造口的位置。

c）沐浴待手术切口愈合、体力恢复，可沐浴和游泳。

结肠造口者可将造口袋揭除后沐浴，回肠造口者宜佩戴造口袋沐浴；游泳前造口袋周围可粘贴防水胶布或弹力胶贴。

d）旅游旅游出行前应备足造口护理用品并随身携带。

e）性生活体力恢复后可尝试恢复性生活，性生活前排空造口袋或更换新的造口袋，并检查造口袋的密闭性。

2、回归正常社交a）当手术切口愈合、体力恢复后，可回归工作和社交，但应避免从事搬运、建筑等重体力劳动。

b）参加工作和社交活动前宜排空造口袋或更换新的造口袋，并随身携带造口护理用品。

肠造口及周围皮肤并发症有哪些？

如何观察及护理？

主要有造口出血、造口水肿、造口缺血/坏死、皮肤黏膜分离、造口回缩、造口狭窄、造口脱垂、造口旁疝、造口周围皮肤损伤、造口周围肉芽肿、造口周围毛囊炎等11个并发症，下面，就其临床观察与护理，分述如下。

1、造口出血

观察与护理：

a）应评估出血部位、量。

b）造口浅表渗血可压迫止血，若压迫无效可撒涂造口护肤粉或使用藻酸盐敷料按压。

c）非造口肠腔出血可用浸有1‰肾上腺素溶液的纱布、云南白药粉等外敷，然后纱布压迫止血或硝酸银烧灼止血。

止血无效时报告医生。

2、造口水肿

观察与护理：

a）应评估水肿发生的时间、肿胀程度、造口血运及排泄情况等。

b）黏膜皱褶部分消失的轻度水肿者，可放射状剪裁造口底盘，剪裁孔径比造口根部大3-6mm，并观察水肿消退情况。

c）黏膜皱褶完全消失的重度水肿者，可用3%高渗盐水或50%硫酸镁浸湿纱布覆盖在造口黏膜上，2-3次/日，20-30min/次。

d）合并脱垂者，水肿难以消退且脱垂的肠管无法回纳，应注意观察和保护肠管，并报告医生。

3、造口缺血/坏死

观察与护理：

a）应评估缺血/坏死的范围、黏膜颜色等。

b）宜选用二件式透明造口袋。

c）宜遵医嘱去除造口周围碘仿纱布，或将缺血区域缝线拆除1-2针，观察血运恢复情况。

d）造口局部缺血/坏死范围＜2/3者，可在缺血/坏死黏膜上涂撒造口护肤粉。

e）造口缺血/坏死范围≥2/3或完全坏死者，应报告医生。

4、皮肤黏膜分离观察与护理：

a）应评估分离的范围、大小、深度、渗液量、基底组织情况及有无潜行。

b）浅层分离，宜用造口护肤粉喷洒局部；深层分离，宜去除黄色腐肉和坏死组织，可用藻酸盐敷料充填伤口；合并感染时，宜使用抗菌敷料。

c）上述步骤后宜涂抹防漏膏/条、防漏贴环或应用水胶体敷料隔离。

d）分离较深或合并造口回缩者，可使用凸面底盘并佩戴造口腰带或造口腹带固定。

5、造口回缩观察与护理：

a）应评估回缩的程度、造口底盘和周围皮肤的浸渍情况b）可使用凸面底盘并佩戴造口腰带或造口腹带固定。

c）回缩合并狭窄者，应报告医生。

6、造口狭窄

观察与护理：

a）应评估狭窄的表现及程度。

b）若患者食指难以伸入造口，应指导患者减少不溶性纤维摄入、增加液体摄入量，可使用粪便软化剂或暂时性使用扩肛；小指无法伸入造口时，应报告医生。

7、造口脱垂

观察与护理：

a）应评估肠管脱出时间、长度、套叠、水肿、血供等情况。

b）宜选择一件式造口袋，并调整造口底盘的开口大小。

c）宜在患者平卧且造口回纳后更换造口袋。

d）自行回纳困难者，宜手法回纳；伴水肿时，待水肿消退后回纳。

回纳后均宜使用无孔腹带包扎。

e）脱垂伴缺血坏死或不能手法回纳者，应嘱患者平卧并报告医生。

8、造口旁疝

观察与护理：

a）应评估平卧时造口旁疝是否还纳、可触及的筋膜环缺损大小。

b）可使用造口腹带或无孔腹带包扎，定时松解后排放排泄物。

c）结肠造口灌洗者应停止灌洗。

d）造口颜色变暗或持续疼痛，无气体、粪便从造口排出，患者食欲不振、腹胀、恶心、呕吐，或突入疝环的肠管发生嵌顿时，应报告医生。

9、造口周围皮肤损伤

观察与护理：

a）应评估造口周围皮肤损伤的部位、颜色、程度、范围、渗液情况等，判断损伤类型。

b）若为潮湿相关性皮肤损伤，可使用无刺激皮肤保护膜、造口护肤粉或水胶体敷料，必要时涂抹防漏膏/条或防漏贴环等。

c）若为过敏性接触性皮炎，应停止使用含过敏源的造口护理用品，遵医嘱局部用药。

d）若为机械性皮肤损伤，可根据情况使用伤口敷料；黏胶相关性皮肤损伤宜选择无胶带封边的造口底盘，压力性损伤应去除压力源。

10、造口周围肉芽肿

观察与护理：

a）应评估肉芽肿的大小、部位、数量、软硬度、出血情况等，首次处理肉芽肿时应留标本送病理检查。

b）较小肉芽肿，可消毒后使用钳夹法去除肉芽肿，局部喷洒造口护肤粉并压迫止血。

c）较大肉芽肿，可用硝酸银棒分次点灼，一般每3天一次，直至完全消退

d）有蒂肉芽肿，可用无菌缝线套扎根部阻断血供而使肉芽肿逐渐坏死脱落。

e）处理困难的肉芽肿，应报告医生。

11、造口周围毛囊炎

观察与护理：

a）应评估造口周围毛囊炎的表现，遵医嘱进行细菌培养以明确感染类型，根据

细菌培养结果进行药物治疗

b）可使用抗菌皮肤清洗剂清洗造口周围皮肤，毛发稠密者及时剃除。

c）局部可用0.9%生理盐水清洗后外涂抗生素软膏或粉末。

d）有脓肿者，可配合医师切开排脓后使用抗菌敷料加水胶体敷料，再粘贴造口袋。

如何做好肠造口患者的心理护理？

肠造口对人身心影响很大，患者的心理支持很重要。

下面，我们把心理护理单列出来，分术前术后两方面进行重点阐述：

1.术前心理支持

a应评估患者的心理状态，确定存在的主要问题。

b应鼓励患者说出自己的感受，耐心倾听。

c应帮助患者认识肠造口手术的目的，增强对手术成功的信心和康复的勇气。

2.术后心理支持

a应评估患者对造口的接受程度。

b术后首次让患者观看造口时，宜在清洁造口及周围皮肤后。

c宜鼓励患者参与造口自我护理，可安排同伴教育。

d当患者出现拒绝直视或触摸造口、不愿意参与排泄物的排放、表情淡漠、哭泣等情况时，应报告主管医师。

《成人肠造口护理》牵涉哪些相关术语和定义？

1、肠造口stoma

出于治疗目的将一段肠管拉出腹壁外所做的人工回/结肠开口，粪便由此排出体

2、单腔/双腔造口end/doublestoma

回/结肠连续性完全中断，只将肠管近端在腹壁外开口称为单腔造口，肠管近端和远端分别在腹壁外各自开口称为双腔造口。

3、袢式造口loopstoma回/结肠连续性没有完全中断，肠管近端和远端在腹壁外同一开口。

4、结肠造口灌洗colostomyirrigation将一定容量的温水经结肠造口灌入肠腔，以刺激肠蠕动，清除结肠内的粪便及积气。

参考文献

1、中华护理学会团体标准T/CNAS07－2019《成人肠造口护理》