山东省建筑施工企业安全生产许可证申请表样式.docx

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山东省建筑施工企业安全生产许可证申请表样式

附件1：

山东省建筑施工企业安全生产许可证申请表样式

申请编号：

受理编号：

申请时间：

受理时间：

山东省建筑施工企业安全生产许可证

申请表

企业名称：

填报日期：

　年　　月　　日

申请类别：

首次申请[]延期申请[]

填表说明

一、本表用于建筑施工企业延期和新申报安全生产许可证。

二、本表应打印，不得涂改。

三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分和第六部分“安全生产许可证正本、副本载明的内容”中“单位名称”、“主要负责人”、“单位地址”、“经济类型”部分由企业填写。

延期申报企业还应填写第六部分原许可证发证日期、证书编号和有效期。

企业应如实逐项填写，不得有空项。

如遇没有的项目请填写“无”。

“单位名称”、“主要负责人”、“单位地址”、“经济类型”等项目，应与企业营业执照中的“企业名称”、“法定代表人”、“住所”、“经济性质”内容相一致。

四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。

七、本表可在省建管局网站（）下载后用A4型纸打印。

企业法定代表人声明

本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本企业填报的《山东省建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。

本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。

企业法人代表：

（签名）（企业公章）

年月日

一、企业基本情况

企业名称

注册地址（邮编）

营业执照注册号

经济类型

设立时间

联系电话

传真电话

电子邮箱

职工年平均人数

资质类别及等级

主项资质

增项资质

资质证书编号

二、企业主要负责人简况

法定代表人

姓名

性别

最高学历

职务

职称

专业

固定电话

移动电话

安全生产考核

合格发证单位

发证时间

证书编号

证书有效期

经理

姓名

性别

最高学历

职务

职称

专业

固定电话

移动电话

安全生产考核

合格发证单位

发证时间

证书编号

证书有效期

分管安全生产副经理

姓名

性别

最高学历

职务

职称

专业

固定电话

移动电话

安全生产考核

合格发证单位

发证时间

证书编号

证书有效期

副经理

姓名

性别

最高学历

职务

职称

专业

固定电话

移动电话

安全生产考核

合格发证单位

发证时间

证书编号

证书有效期

副经理

姓名

性别

最高学历

职务

职称

专业

固定电话

移动电话

安全生产考核

合格发证单位

发证时间

证书编号

证书有效期

总工程师

姓名

性别

最高学历

职务

职称

专业

固定电话

移动电话

安全生产考核

合格发证单位

发证时间

证书编号

证书有效期

三、项目负责人简况

序号

姓名

级别

专业

安全生产考核合格情况

发证单位

发证时间

证书编号

证书有效期

四、专职安全生产管理人员简况

安全管理机构负责人

姓名

性别

最高学历

职务

职称

专业

固定电话

移动电话

安全生产考核

合格发证单位

发证时间

证书编号

证书有效期

专职安全生产管理人员

序号

姓名

专业

安全生产考核合格情况

发证单位

发证时间

证书编号

证书有效期

注：

本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。

五、特种作业人员简况

序号

姓名

工种

特种作业操作资格证书

发证单位

发证时间

证书编号

证书有效期

六、安全生产许可证审批情况

市建设（建筑）主管部门或省直有关部门意见：

（公章）

年月日

安全生产许可证颁发管理机关承办处室意见：

负责人签字：

（公章）

年月日

安全生产许可证颁发管理机关审批意见：

负责人签字：

（公章）

年月日

安全生产许可证正本、副本载明的内容

单位名称

单位地址

经济类型

主要负责人

发证日期

证书编号

证书有效期

年月日至年月日

许可范围

建筑施工

七、附件材料目录

（一）建筑业企业营业执照、资质证书副本复印件。

（二）各级安全生产责任制和安全生产规章制度目录及文件，操作规程目录；

（三）保证安全生产投入的证明文件；

（四）设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件；

（五）企业“三类人员”安全生产考核合格证书（复印件）；

（六）本企业特种作业人员名单及操作资格证书（复印件）；

（七）本企业管理人员和作业人员年度安全培训教育材料；

（八）从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人员参加意外伤害保险有关证明；

（九）施工起重机械设备检测合格证明；

（十）职业危害防治措施；

（十一）危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防监控措施和应急预案；

（十二）生产安全事故应急救援预案。

首次申请和延期重审企业提供以上材料，正常延期企业提供第

（一）（五）（六）项内容和原安全生产许可证副本复印件。

附件资料应装订成册，企业在申请延期时，需要交验所有证件、凭证原件。

附件2:

山东省建筑施工企业安全生产许可证变更申请表

单位名称（章）：

申请日期：

年月日

安全生产

许可证编号

发证日期

资质证书编号

发证日期

联系人

联系电话

变

更

内

容

变

更

前

项目

内容

变

更

后

项目

内容

提

交

材

料

1、变更内容的申请

2、工商局出具的变更证明（原件、复印件）

3、变更后的营业执照（原件、复印件）

4、变更后的资质证书副本（原件、复印件）

5、原安全生产许可证

市建设（建筑）主管部门或省直有关部门意见：

（盖章）

年月日

安全生产许可证颁发管理机关审批意见：

（盖章）

年月日

注：

将本表与所有上报的复印件装订在一起。

附件3:

山东省建筑施工企业安全生产许可证增补申请表

单位名称（章）：

申请日期：

年月日

安全生产

许可证编号

发证日期

增补（含增加、更换、遗失补办）数量

正本

副本

附件材料

1、企业法人营业执照副本2、企业资质证书副本

3、原安全生产许可证副本

增补理由：

市建设（建筑）主管部门或省直有关部门意见：

（盖章）

年月日

安全生产许可证颁发管理机关意见：

（盖章）

年月日

附件材料：

遗失补办证书的，需提供在省级以上综合类报刊上刊登的遗失作废声明。

附件4:

安全生产许可证暂扣建议告知书存根

当事人

受送达

人签章

年月日

送达

人签章

年月日

注：

当事人为拟暂扣许可证企业名称，受送达人为企业负责人或项目负责人，送达人为各市建设（建筑）主管部门（省直有关部门）相关执法人员。

……………………………………………………………………………

安全生产许可证暂扣建议告知书

：

1、经对你单位进行安全生产条件复核，发现你单位存在以下降低安全生产条件现象（记录安全生产条件复核过程中发现的降低安全生产条件行为）：

。

2、年月日由你单位施工、担任项目经理的

工程，存在以下违法违规事实：

（记录符合本《办法》第35条情形的施工现场安全生产违法违规行为，或发生事故的施工现场违法违规行为）：

。

以上事实，违反了，依据，本机关拟向省建管局提出暂扣（吊销）你单位安全生产许可证的建议。

（公章）

年月日