中医病历书写基本规范.docx

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中医病历书写基本规范

病历书写基本规范测试题答案

、单选题：

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（D）

A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后

2、病程记录书写下列哪项不正确（D）

A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次

3、病历书写不正确的是（D）

A,入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中C接收记录有接受科室医师书写D手术记录凡参加手术者均可书写

4、有关病历书写不正确的是（A）

A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中

5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（B）

A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名

6、下列些关于抢救记录叙述不正确的是（D）

A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢

救记录C无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：

如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败

7、下列哪些不属于病历书写基本要求（A）

A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、舌J、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

&术后首次病程记录完成时限为（D）

A.术后6小时B.术后8小时C术后10分钟D术后即刻

9、问诊正确的是（D）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适

10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（A）A.7天B.9天C.14天D.3天

11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（A）

A.科主任B.经管主治医师C.副主任医师D主任医师

12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（B）A主诉B现病史C既往史D.个人史

13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（C）

A.主诉B现病xxC既往xxD个人xx

14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（D）

A.主诉B现病xxC既往xxD个人xx

15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（B）小时内完成A.8小时B

24小时.C.48小时.D.72小时

16、病情稳定的慢性病患者至少（A）天记录一次病程

A.3天B.1天C2天.D.4天

17、患者住院时间较长，应有经治医师（A）作为病情及诊疗情况总结。

A.每月B.两月一次C.由上级医师决定时间长短D.病情稳定可不做阶段小结

18、首次病程记录的时间要精确到（B）

A.小时B.分钟C秒钟D.不必记录时刻

19、有创诊疗操作记录应在操作完成（D）后书写。

A.1小时B.2小时C.3小时D.即刻

20、科间会诊一般应在（B）小时内完成。

A.24B.48C.72D.10分钟

1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由医师书写。

（D）

A、经治医师

B、实习医师

C、试用期医师

D、以上均可

2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。

（C）

A、1

B、2

C、3

D、5

3、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。

（B）

A、24

B、48

C、36

D、72

4、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。

（B）

A、5

B、6

C、7

D、8

5、新的《病历书写基本规范》自2010年__月__日起施行。

（C）

A、1月1日

B、2月1日

C、3月1日

D、4月1日

6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

（A）

A、1

B、2

C、3

D、4

7、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多长时间完成（A）。

A、24

B、48

C、36

D、72

&对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（A）签署知情

同意书。

A、患者本人

B、法定代理人

C、患者授权的人员

D、医疗机构负责人

9、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，记录内容不

包括（B）。

A、病情变化

B、辅助检查结果

C、诊疗措施

D、患者去向

10、病程记录内容不包括（B）。

A、患者病情变化情况

B、医嘱更改不须理由

C、上级医师查房意见D所采取的诊疗措施及效

11、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

内容不包括（B）。

A、查房医师姓名

B、技术职务

C、补充的病史和体征

D、诊疗计划

12、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后（C）内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（A）到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

A、10分钟

B、24小时

C、48小时

D、30分钟

13、手术清点记录是指（D）对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。

A、手术医师

B、xx医师

C、器械护士

D、巡回护士

14、术后首次病程记录完成时限为（D）

A、术后6小时

B、术后8小时

C、术后10分钟

D、术后即

15、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。

其内容主要包括（D）

A、输血指征

B、拟输成份

C、输血前有关检查结果

D、以上都是

二、多选题：

1、过去病史包括下列哪几项（ABDE）

A.传染病史及接触史B.手术外伤史C.家族遗传病史D.局灶病史E预防接种

时及药物过敏史

2、下列哪些内容应另立专业书写（ABCE）

A.会诊记录B.麻醉记录C术前讨论记录D.阶段小结E出院小结

3、下列哪些手术应具术前讨论记录（ABCD）

A.胃大部切除B.胃癌手术C.食道癌手术D.患者病情较重难度大的手术

4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（ABCD）

A.—级护理的病人B.危重病人C.病情可能变化的病人D.当天术后的病人E.

医院内感染的病人

5、现病史内容包括（ABCD）

A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.诊疗经过及结果

D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果E性别、年龄、职业

6、住院志的书写形式包括（ABCD）A.入院记录B.再次或多次入院记录

C.24小时内入出院记录D.24小时内入院死亡记录E死亡病例讨论记录

7、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（ABCD）A名称B型号C使用数量D厂家E地址

&死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（ABCD）

A.疾病的诊断B.疾病的治疗C死亡原因D.死亡诊断E死亡时间

9、输血治疗之情同意书，记录的内容包括（ABCDE）

A.住院病历号B.诊断C.输血指征D.输血前有关检查E医师签名并填写日期

10、门诊病历包含（ABCDE）

A.病历首页B.病历记录C检查单D.检查报告单E.医学影像检查治疗

三、填空题：

1、病历书写应遵循的（客观）、（真实）、（准确）、（及时）、（完

整）、（规范）原则。

2、病历记录中应另立专页的有（入院记录）（出院记录）（转入（接受记录））（死亡记录）（教授查房及大会诊记录）。

3、修改病历者用（红）色墨水笔在错字上划双横线，并在错字旁书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。

审阅完成后，用（红）色墨水笔签全名，并注明（职称）及（修改时间）。

4、病历书写同一页中，如果修改超过

（3）处或累计超过

（10）个字应重新书写。

5、手术安全核查记录需有（手术医师）、（麻醉医师）、（巡回护士）三方核对，并签字。

四、判断题：

1、医嘱内容前应空两格。

（为

2、主诉书写字数应不超过18个字。

（为

3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。

（“

4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加（“以”）示区别（为

5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期

医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。

（为

6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

（为

7、病危（重通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。

（“

8、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。

（为

9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。

（为

10、三级医院留住观察时间不应超过48小时，二级医院不超过72小时。

1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。

（为

2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。

（“

3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。

（为

4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”以示区别。

（坊

5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补

记，并加以注明。

（为

6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后20分钟内到场。

（为

7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向

患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。

（“

8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

需要取消时，应当使用黑色墨水标注取消”字样并签名。

（为

9、交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。

（为

10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。

特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

（为

11、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。

因抢救急危患者需要下达口头

医嘱时，护士应当复诵一遍。

抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

（“

12、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。

打印字迹

应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。

（“

13、电子病历基本规范由卫生部另行制定。

（动

14、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（必

15、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点符号随意。

（为

16、病历应按照规定的内容书写，并由相关医务人员签名。

（W

17、辅助检查报告单是指患者住院期间所做的各项检查结果记录，一般不需跟病历走。

（为

18、中医病历书写规范由国家中医药管理局不另行制定。

（为

19、首次病程录是指患者入院后经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时外完成。

（为

20、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

（“

21、病历书写应当使用蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝、黑色油水的圆珠笔。

（坊

22、病历书写过程中出现错字时，少轻刮、粘、涂等方法，掩盖原来的字迹。

（为

23、主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（“

24、医嘱是指医师在医疗活动中下达到的医学指令，医嘱单分为长期医嘱单、临时医嘱单、临时备用医嘱单。

（为

25、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

（“

26、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。

（“

27、术前小结是指在患者手术前，由其他医生对患者病情所作的总结。

（为

28、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。

29、再次或多次入院记录，是指患者多种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。

（为

30、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

（为

31、手术同意书是术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。

除了应有患者、经治医师签名外，还须有手术者签名。

（V）

32、书写入院记录的初步诊断时，若诊断为多项，应主次分明，对待查病例应列出可能性较大的诊断。

（“

33、辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构

所作检查，可以不写明检查机构名称和检查号。

（为

34、麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。

（H

35、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗

性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。

（W