原发性肝癌标准化病人讲课.docx
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原发性肝癌标准化病人讲课
原发性肝癌
病历摘要
场景：
肝胆外科病房
病人资料：
男性，54岁，农民
主诉：
右上腹部胀痛2个月，加重伴乏力1周。
现病史：
该患2个月前无明显诱因出现右上腹部胀痛不适，不放散，无乏力，无发热、恶心、呕吐，无黄疸，不影响生活，自行间断服用去痛片后有所缓解，未予诊治。
1周前无明显诱因上述症状加重，伴乏力，服用去痛片后疼痛无缓解，2天前就诊于当地医院，行腹部CT检查示肝右叶占位，考虑原发性肝癌可能性大。
今为求进一步诊治入我科，门诊以“肝脏占位性病变”收入院。
病程中患者无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无黄疸，食欲减退，睡眠尚可，二便正常，体重减轻约10Kg。
既往史：
1.10年曾有阑尾炎手术史，
2.无外伤史；无输血史；
3.10年前手术时好似听说自己有小三阳，不明白怎么回事，未注意，从未行体检；
4.无药物及食物过敏史；
个人史：
1.生于四平市范家屯，未到过疫区；
2.有吸烟史20余年，平均每天吸烟10支，
3.饮酒史20年，平均每天饮酒3两。
4.23岁与一健康女子结婚，生有一子一女，身体健康；
5.无工业毒物接触史；
家族史：
父亲于65岁时死于胃癌；母亲肺病去世；
体格检查
生命体征：
T：
36.8℃P:
86次/分 R:
18次/分 Bp:
120/80mmHg
发育正常，营养一般，面色略苍白，精神较紧张，皮肤巩膜轻度黄染，结膜略苍白，双侧锁骨上淋巴结无肿大，心音有力，节律整，心率86次/分，双肺呼吸音清。
腹平坦，右下腹部可见一长约5cm手术瘢痕，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，Murphy征阴性，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝区叩击痛可疑阳性，肾区叩击痛阴性，肠鸣音约4次/分，未闻及气过水声，无振水音。
双下肢无浮肿。
辅助检查：
（2天前当地医院）腹部CT平扫：
肝右叶占位性病变，考虑原发性肝癌可能性大。
患者关心的问题
1、我会不会得癌症？
2、会不会有生命危险？
3、下一步怎么办？
4、我已经做过CT了，为什么要复查腹部CT？
不想做怎么办？
SP需扮演的角色任务（sp模拟要点）
接诊地点：
肝胆外科病房
患者描述：
拟模拟的年龄范围50-60岁，男性，农民，经济条件较差，文化水平较低。
患者行为态度：
比较紧张，焦虑
病人合作，有不适感，可仰卧于检查台，手捂右上腹，叩诊肝区可引起疼痛，
SP培训剧本
医生：
您好！
我是肝胆外科的王医生！
患者：
大夫好！
医生：
今天我要对您的病情进行了解以及体格检查，以便于对您的病情做出诊断，希望您能配合！
患者：
恩！
医生：
请问您叫什么名字？
患者：
刘**
医生：
今年多大岁数了？
患者：
虚岁53
医生：
您是做什么工作的？
患者：
没啥工作，家里种地的，3垧地
医生：
我想了解一下您的病情，请您告诉我，这次住院您主要是哪里不舒服？
患者：
胃疼，难受，挺长时间了，家里那边医院用药也不见好。
医生：
能不能指一下具体哪里疼？
患者：
我也说不明白，就这儿片（右上腹）都难受，不得劲，闷得乎的难受。
医生：
您疼痛有多长时间了？
患者：
多长时间？
得有2、3个月了。
医生：
你这肚子疼是断断续续的还是一直都疼？
患者：
一直都疼，尤其到晚上疼得都睡不着。
医生：
最近有没有加重啊？
患者：
加重，开始轻，也没在乎，最近1周疼的越来越厉害了。
医生：
您能说一下您的腹痛有什么特点吗？
比如说：
是象刀割一样，绞痛，还是胀痛？
患者：
没有那么厉害，就是胀的忽的，丝丝拉拉的，就是难受，反正还能挺。
医生：
具体是什么部位？
偏左还是偏右？
还是正中间？
患者：
是上边偏右一些
医生：
肚子疼的时候后背疼吗？
患者：
有时候有有时候没有，有时候还腰疼，尤其干活累了的时候。
医生：
什么时候肚子疼最重？
吃完饭？
空肚子？
还是活动后？
患者：
好像一直那样，也没什么关系。
医生：
有疼醒的时候吗？
患者：
最近有。
医生：
你这次有病除了肚子疼之外还有别的什么不舒服没有，比如恶心呕吐，发烧，吃不进去东西，体重有变化吗？
患者：
最近好像吃东西不那么香了，没味儿，身上没劲儿，最近瘦的厉害，都掉了十多斤了。
医生：
胃疼的时候有没有反酸水，烧心，打饱嗝的时候？
患者：
有时候有点打饱嗝，别的没有。
医生：
有没有恶心，呕吐的时候？
患者：
基本没有，就是不想吃
医生：
小便黄不黄啊？
患者：
好像有点，上火的时候就黄
医生：
您的睡眠怎么样？
患者：
还可以，一般
医生：
你得病以后都上哪看病了？
患者：
这不前几天在我们县医院看了吗，拍了个片子，抽血化验，完了大夫说挺重的的，让我上长春军大一院来看看，孩子领着就过来了，大夫我得的到底是啥病啊，孩子也不说，是不是得啥不好的病啦。
医生：
您的病还没有确诊，还需要进一步检查，等检查出结果了我们才能确定什么病呢。
那现在我想了解一下您过去的健康情况可以吗？
患者：
过去身体挺好的，啥病没有，头2月还在地里干活呢。
医生：
您曾经住过院或作过什么手术吗？
患者：
哦，十年前我得过急性阑尾炎，在我们当地作过阑尾手术
医生：
您得过肝炎吗，输过血吗？
患者：
10年前手术时好像听大夫说有什么小三阳，不明白怎么回事，那是不是肝炎哪，我也不知道，没输过血。
医生：
您对什么东西过敏吗？
比如一些食物和药物
患者：
没有，也没用过啥药啊
医生：
您最近吃过什么药吗？
患者：
吃去痛片来着，开始好使，后来就不怎么好使了
医生：
您出生在什么地方？
到过哪些地方长久居住吗？
患者：
就范家屯人，最远到过长春。
医生：
抽烟，喝酒吗，酒量大不大？
患者：
抽烟，喝酒，多少年了，反正没事儿就自个在家整点，也不多喝
医生：
抽烟多少年了？
患者：
30多年了吧，年轻的时候就鼓捣会了
医生：
每天抽几根啊？
患者：
2天一盒吧
医生：
饮酒呢？
患者：
一天也就3两酒，一顿一小杯，早上不喝。
医生：
您结婚了吗？
患者：
这话问的，孩子都多大了。
医生：
呵呵，也是。
老伴儿身体怎么样啊？
患者：
老伴身体挺好的
医生：
您有几个孩子，孩子身体都挺好啊？
患者：
仨，俩姑娘一个小子，都挺好
医生：
您的父母身体怎么样啊？
患者：
爹妈都没了，老爹时胃癌，发现都挺晚的了；老妈肺子不好，一到冬天就犯病，前年冬天也没了
医生：
您有兄弟姐妹吗，身体还好吗？
患者：
有，一个哥哥，一个姐姐，还都行
医生：
好的，现在说说，您这次主要是右上腹部疼2个月，胀痛，疼痛还能忍，最近一周疼得重了，身上没劲儿，吃东西没味儿，体重也减了10多斤，是吗？
患者：
是的
医生：
您想一想还有别的不舒服吗？
患者：
好像没有了
医生：
那你现在有什么问题吗？
患者：
大夫，我老担心是不是得癌了，得癌我就不治了，我爹可是得胃癌没的，那病没治，也就几个月。
我可不糟蹋那钱哪！
医生：
不要紧，您不要紧张，哪那么容易就得癌啊，吃的少了能不瘦嘛，到了这了就别担心，相信我们医生，吃好睡好，自身体质跟上来了，这样才能把病治好呢。
我们还需要进行体格检查，以及一些化验和检查来确定诊断！
等一会还要复查一下腹部CT。
患者：
大夫我都做过CT了，怎么还要给我做啊，我家穷啊，做过的就别再给我做了，您能省得尽量给我省省吧。
医生：
你放心，不必要的检查我们绝对不会给你做的。
但是腹部CT对于我们的诊断和评估你的病情很重要，你们当地做的片子很不清晰，再说还需要做增强得CT，看看病变的血运特点，否则根本没办法去判断这到底是什么病，所以这个是必须得查的。
患者：
那好吧，谢谢您了，大夫！
医生：
那我们下面进行体格检查，先躺到床上吧，放松点，把腿蜷起来。
患者：
好的！
重点问诊查体评分项目及标准细则
（满分100分）总分：
（一）问诊内容评分
（开始）
1.检查者作自我介绍
2.检查者介绍自己的职责
3.检查者询问病人姓名等一般情况
（主体）
主诉：
4. 右上腹部胀痛2个月，加重伴乏力1周
现病史：
5.发病时间：
右上腹部胀痛2个月，加重伴乏力1周
6.腹痛特点及性质：
持续性胀痛
7.部位：
上腹部偏右
8.放散感：
无
9.加重及减轻因素：
无
10.近一周加重原因：
无
11.伴随症状：
食欲减退2个月，乏力1周
12.伴随症状：
（无）无反酸、嗳气，无呕血、黑便，有无黄疸；（问出2项以上给分）
13.诊治经过：
2天前在当地行腹部CT检查示肝右叶占位，考虑原发性肝癌可能性大。
经常口服去痛片，疼痛可缓解，近1周不缓解；未给予系统治疗；
14.一般情况：
食欲减退，体重减轻10余斤，二便正常，睡眠尚可
既往史：
15.曾有阑尾炎切除史；不清楚肝炎病史；
个人史：
16.吸烟史：
20余年，每日10支
17.饮酒史：
20年，每日3两
家族史：
19. 其父亲于65岁时死于胃癌；母亲身体健康
（结束）
20. 总结＋过渡语
满分：
20分 得分：
（二）问诊技巧评分
技巧
内 容
得 分
（每项1分）
收集资料
的技巧
1.（组织安排合理）按照评分内容顺序系统提问（如：
开始－主体－结束）
2.（问题类型）从一般到特殊的提问
3.（问题类型）无诱导，连续，责难提问
4.引证核实信息---追问：
（如诊治经过，过敏史，吸烟、饮酒史等）
5.有小结（主体之中）
6.有过渡语（主体之中）
7.有结束语
交流
技巧
8.注意聆听，不轻易打断病人讲话（进度）
9.不出现难堪的停顿（进度）
10.给予患者赞扬性肯定或鼓励
11.不用医学术语，如果应用，应该立即向病人解释
12.友好的眼神，大方的体语
医患关系沟通技巧
13.衣冠整洁，举止端庄
14.谦虚礼貌，尊重病人
15.有同情心，使病人感到温暖
满分：
15分 得分：
（三）体格检查内容评分标准
1、洗手（当患者面洗手）
2、检查双侧巩膜有无黄染
3、检查双侧睑结膜有无苍白
4、检查双侧锁骨上淋巴结有无肿大
5、听诊前肺野――至少双侧２个部位
6、听诊心前区――心音，心率
7、视诊腹部――手术瘢痕
8、听诊腹部
9、叩诊腹部――移动性浊音
10、触诊前双下肢屈曲
11、触诊全腹
12、触诊上腹有无压痛――轻度压痛（阳性体征）
13、触诊肝脏及脾脏
14、莫菲氏征――阴性
15、讨论初步诊断和下一步诊治计划
满分：
15分 得分：
（四）体格检查技巧评分标准
查体技巧
细 则
得 分
5分
3分
1分
0分
1.系统性
按查体条目顺序检查
（头－颈－肺－心－腹部－四肢）
无遗漏
顺序无颠倒
遗漏1－2项或顺序有颠倒
遗漏3项以上，顺序完全颠倒
2.有序性
局部顺序正确
（腹部：
视－听－叩/触）
顺序正确
颠倒一项
完全错误
3.突出重点
腹部为重点
有重点
不突出
4.
手
法
正
确
规
范
性
（1）检查巩膜应让患者向下看
做了
未做
（2）检查睑结膜应让患者向上看
做了
未做
（3）听诊规范性（听诊器位置，时间，压力）
好
较好
差
未做
（4）叩诊规范性
好
较好
差
未做
（5）触诊规范性
好
较好
（浅触诊和深触诊分不清）
差
未做
（6）移动性浊音
做了，很好
做了，只翻一次身
做了，未翻身
未做
（7）触诊前让患者双下肢屈曲
做了，很好
做了，时间不对
未做
（8）触诊脏器时，让患者配合腹式呼吸
做了，很好
做了，一般
做了，差
未做
（9）墨菲氏征手法（左手，深吸气，疼不疼？
）
很正确
差一项
差两项
（用右手）
未做
5.查体熟练性
好
一般
6.查体中的医患沟通
（1）暖手（听诊器）
（2）为患者盖被，整理衣服……
（3）腹部查体时关注患者反应
有
无
满分：
50分 得分：
重点问诊查体考核
您是一位肝胆外科的医生，在病房值班，门诊收治一位患者，需要您来诊治。
病例简介
病人，男（女）性，54岁
生命体征：
T：
36.8℃
P:
86次/分
R:
18次/分
Bp:
120/80mmHg
辅助检查：
（2天前当地医院）腹部CT：
肝右叶占位性病变，考虑原发性肝癌可能性大。
检查者任务
（15分钟内完成1-3条）
1.进行重点问诊；
2.进行重点查体（不要重复检查生命体征）
3.与病人讨论初步诊断和进一步诊疗计划；
4.离开检查室后完成相应的答卷；
需要评估的能力：
1.基本问诊技巧、对病人进行重点问诊（包括主要和相关病史）的技能；
2.基本体格检查技能，针对某一具体病人进行重点体格检查的技能；
3.针对某一具体病人讨论初步诊断和进一步诊疗计划，反映学生的交流沟通技能；
4.离开检查室后，完成有关此病例的相应答卷，反映考生在此方面的专业知识。
问诊、查体打分表
一、问诊内容打分表
序号
问诊项目
分值
得分
1
检查者作自我介绍；
0.5
2
检查者介绍自己职务及职责；
0.5
3
检查者询问或使用病人姓名；
0.5
4
主诉：
持续性右上腹痛（0.5分），乏力（0.5分）
0.5
5
发病时间：
持续性右上腹痛2个月（0.5分），加重伴乏力1周（0.5分）
1
6
腹痛性质：
右上腹部胀痛，可以忍受
1
7
部位：
上腹部偏右
1
8
放散感：
无
1
9
加重及减轻因素：
无
1
10
药物治疗效果：
服用去痛片可缓解（0.5分），1周前加重后服用去痛片不缓解（0.5分）
1
11
近一周加重原因：
无
1
12
伴随症状（有）：
无反酸，烧心，嗳气（1分），一周来乏力（1分）
2
13
伴随症状（无）：
无呕吐及呕血，黑便，无头晕及心慌，无发热，无黄疸（问出一项给0.5分，问出2项以上给1分）有食欲不振（1分）
2
14
诊治经过：
2天前就诊于当地医院，行腹部CT检查示肝右叶占位，考虑原发性肝癌可能性大。
1
15
一般情况：
消瘦（1分），尿正常，睡眠尚可（1分）
2
16
曾有阑尾炎切除史（0.5分）；无肝炎病史（0.5分）；
1
17
吸烟史：
20年，每日10支
1
18
饮酒史：
20年，每日3两
1
19
家族史：
其父亲于65岁时死于胃癌；
0.5
20
总结＋过渡语
0.5
总分
20
二、问诊技巧打分表
序号
重点问诊技巧项目
分值
得分
收集资料
的技巧
1.（组织安排合理）按照评分内容顺序系统提问（如：
开始－主体－结束）
1
2.（问题类型）从一般到特殊的提问
1
3.（问题类型）无诱导，连续，责难提问
1
4.引证核实信息---追问：
（如诊治经过，过敏史，吸烟、饮酒史等）
1
5.有小结（主体之中）
1
6.有过渡语（主体之中）
1
7.有结束语
1
交流
技巧
8.注意聆听，不轻易打断病人讲话（进度）
1
9.不出现难堪的停顿（进度）
1
10.给予患者赞扬性肯定或鼓励
1
11.不用医学术语，如果应用，应该立即向病人解释
1
医患关系沟通技巧
12.友好的眼神，大方的体语
1
13.衣冠整洁，举止端庄
1
14.谦虚礼貌，尊重病人
1
15.有同情心，使病人感到温暖
1
总分
15
三、查体内容打分表
序号
体格检查评分项目
分值
得分
1
检查者洗手；
0.5
2
检查双侧巩膜有无黄染；
0.5
3
检查双侧睑结膜有无苍白
0.5
4
检查双侧锁骨上淋巴结有无肿大
0.5
5
听诊前肺野――至少双侧2个部位
1
6
听诊心前区――心音，心率
1
7
视诊腹部――手术瘢痕
0.5
8
听诊腹部
0.5
9
叩诊全腹部
1
10
叩诊移动性浊音
1
11
触诊前双下肢屈曲
1
12
浅触诊全腹
1
13
深触诊全腹
1
14
触诊上腹有无压痛――轻度压痛（阳性体征）
1
15
在右锁骨中线上触诊肝脏；
0.5
16
在前正中线上触诊肝脏；
0.5
17
仰卧位触诊脾脏
0.5
18
侧卧位触诊脾脏
0.5
19
莫菲氏征检查
1
20
讨论初步诊断和下一步诊治计划
1
总分
15
三、查体技巧打分表
查体技巧
细 则
得 分
5分
3分
1分
0分
1.系统性
按查体条目顺序检查
（头－颈－肺－心－腹部－四肢）
无遗漏
顺序无颠倒
遗漏1－2项或顺序有颠倒
遗漏3项以上，顺序完全颠倒
2.有序性
局部顺序正确
（腹部：
视－听－叩/触）
顺序正确
颠倒一项
完全错误
3.突出重点
腹部为重点
有重点
不突出
4.
手
法
正
确
规
范
性
（1）检查巩膜应让患者向下看
做了
未做
（2）检查睑结膜应让患者向上看
做了
未做
（3）听诊规范性（听诊器位置，时间，压力）
好
较好
差
未做
（4）叩诊规范性
好
较好
差
未做
（5）触诊规范性
好
较好
差
未做
（6）移动性浊音
做了，很好
做了，只翻一次身
做了，未翻身
未做
（7）触诊前让患者双下肢屈曲
做了，很好
做了，时间不对
未做
（8）触诊脏器时，让患者配合腹式呼吸
做了，很好
做了，一般
做了，差
未做
（9）墨菲氏征手法（左手，深吸气，疼不疼？
）
很正确
差一项
差两项
（用右手）
未做
5.查体熟练性
好
一般
6.查体中的医患沟通
（1）暖手（听诊器）
（2）为患者盖被，整理衣服……
（3）腹部查体时关注患者反应
有
无
总分（满分50分）
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