高血压防治方案计划.docx
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高血压防治方案计划
高血压防治方案
卫生行政部门组织协调，各级疾病预防控制机构实施管理和评价，综合医院、健康教育机构提供技术指导和培训，社区卫生服务机构（乡镇卫生院）充分利用社区资源，掌握社区高血压及其相关危险因素流行情况，按照本方案的技术要求，落实社区高血压预防和控制工作。
第一章目的和目标
一、目的
（一）加强社区高血压的三级预防工作，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降低危险因素水平，创造社区支持性环境。
（二）通过明确高血压社区防治的具体措施，规范社区高血压防治工作，为社区人群提供连续、综合、价格低廉、方便可及的高血压防治服务，降低医疗费用上升的趋势，评价防治效果。
（三）探索以社区卫生服务为基础，从群体防治着眼，个体服务入手，采取社区一般人群健康教育、个体化患者管理和高危人群健康生活指导与干预为主要手段的高血压防治模式，建立科学、规范、系统的高血压防治体系。
（四）建立本地政府和卫生行政部门领导，卫生行政部门组织协调；疾病预防控制机构管理与评价；综合医院协助确诊，制定个体化治疗方案，提供技术支持；社区卫生服务机构随访管理，形成社区卫生服务机构与综合医院一体化管理的高血压防治机制。
（五）健全社区高血压防治队伍，规范综合医院、社区卫生服务机构、疾病预防控制机构医务人员高血压防治行为，加强能力建设，提高我国高血压防治水平，预防和控制高血压及其并发症，提高社区高血压患者生活质量。
二、目标
（一）加强社区健康教育和健康促进，普及全人群高血压的防治知识，提高人群的健康意识，控制行为危险因素。
（二）利用各种方式，早期发现高血压患者，提高高血压的早诊早治率。
（三）加强社区高血压患者的随访管理，提高高血压患者的规范管理率和控制率，提高高血压患者自我管理的知识和技能，减少或延缓心血管事件等并发症的发生。
（四）识别高血压高危人群，针对其危险因素进行健康指导与干预，减少或延缓高血压的发生。
（五）加强社区高血压预防控制的能力建设，提高医务人员高血压防治的理论和技能，完善社区高血压管理的模式。
第二章组织机构及职责
在高血压防治实践中，强化政府在社区卫生服务中的职责，由当地政府领导，卫生行政部门组织协调，疾病预防控制机构实施管理和评价，与医疗机构联合社保、民政、教育、新闻媒体等相关部门共同参与与协作。
一、卫生行政部门
领导、组织和协调社区高血压的防治工作、发展和制定有效的政策，积极开展多部门的合作，落实相关资源的保障措施。
将高血压防治工作纳入社区卫生服务工作的考核内容，评价和发布高血压防治的工作计划和技术方案。
二、疾病预防控制机构
（一）市疾病预防控制机构
1负责本市的高血压社区综合防治工作，制定本市年度工作计划并组织实施；
2对区（县）疾病预防控制机构进行业务指导和培训；
3负责全市社区高血压防治工作的实施，并进行质量控制、督导、考核和评估；
4及时收集、整理、分析本市高血压防治工作实施情况，研究防治策略，为制订相关政策提供依据。
（二）区（县）疾病预防控制机构
1负责本区（县）的高血压社区综合防治工作，根据全市计划安排，制定本区（县）年度工作计划并组织实施；
2对社区卫生服务机构进行业务指导和培训，为社区提供适宜的防治方法和技术；
3掌握社区高血压及相关疾病、危险因素分布状况及趋势、及时与相关部门进行信息的沟通，制定或调整高血压防治的策略；
4对辖区内社区高血压防治工作进行质量控制、督导、考核和评估；
5收集、整理和分析本区（县）高血压的防治工作实施情况，发现问题及时反馈，及时调整防治方案，协调解决防治方案执行过程中的具体问题。
三、社区卫生服务机构
负责组织实施社区高血压患者的筛查、诊断、登记、治疗、随访管理和转诊等。
1掌握社区高血压及相关疾病、危险因素分布的基本情况，根据全区（县）计划安排，制订和落实本社区高血压防治的实施计划；
2开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制高血压危险因素的知识和技能，促进社区人群普遍掌握高血压防治知识，转变对高血压防治的态度和形成良好的行为习惯；
3根据全市统一要求建立居民个人健康档案；
4通过对35岁以上首诊患者测量血压和组织社区居民健康检查等方式检出社区高血压患者；
5建立高血压患者管理信息库，对高血压患者进行分级和危险因素分层，同时对病情和管理效果进行评估；
6对高血压患者实施分级分层随访管理，并为患者开具健康处方；
7督促高血压患者规律服药及采取合理膳食、运动等非药物治疗措施，密切注意患者病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况及时向患者预警，督促患者到医院进一步治疗；
8早期发现高血压患者的危急和疑难情况，并及时转到上级医院进行救治；
9对社区高血压防治工作进行质量控制和效果评价。
四、综合医院
1贯彻35岁以上人群首诊测血压制度，加强医疗机构机会性筛查的管理，为检出的高血压患者制定个体化的治疗方案；
2接受社区卫生服务机构转来的急症或疑难重症的高血压患者的诊断和救治，并将已确诊和病情平稳的患者转回到社区，进行规范化的社区管理；
3为社区卫生服务机构医务人员提供技术指导与培训；
4与疾病预防控制机构和社区卫生服务机构协调开展工作。
五、健康教育部门
1为开展社区高血压防治的组织机构和人员提供健康教育和健康促进理论、技能的培训和技术指导；
2探索社区高血压防治健康教育的方法，并研究、开发和制作健康教育的材料；
3组织开展高血压防治的健康教育、健康促进活动；
4为社区人群提供高血压防治知识和技能的指导。
第三章患者的发现和登记
一、目的
早诊断、早治疗和及早管理高血压患者，尽早通过行为干预和药物治疗预防和控制高血压，最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害程度。
二、发现渠道
（一）机会性筛查
1就医：
医生在诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者；
2社区血压测量点：
如在药店、医院、社区居委会等场所设置血压测量点，提供环境支持，增加检出的机会。
（二）重点人群筛查
135岁以上患者首诊测量血压：
各医疗机构（包括社区）门诊对首次就诊的35岁以上患者测量血压，以早期发现高血压患者；
2高危人群筛查：
除非有条件开展进一步的高血压患者干预和管理，否则，不提倡单纯为获得高血压患病率而进行高危人群筛查。
建议有条件的社区，可选择在35岁以上成人中开展筛查，对于检出的高血压患者应进行登记和随访。
（三）人群健康档案的建立：
通过建立人群健康档案时的血压测量和询问，发现高血压患者。
（四）健康体检：
定期或不定期的从业人员健康体检，单位组织健康检查时检出高血压患者，特别是无症状高血压患者。
（五）收集社区内已确诊患者信息：
利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的高血压患者信息。
三、登记
（一）对象
对确诊的高血压患者，应及时建立《社区高血压患者管理卡（首页）》（附件1），建立高血压计算机数据库。
（二）内容（可选择）
1基本信息：
姓名、性别、年龄、婚姻等一般人口学特征；联系方式和主要医疗费用支付方式等；
2病史：
现病史、家族史、既往史、用药情况、生活行为（饮食、运动、吸烟、饮酒等）等；
3体检：
测量身高、体重、腰围、臀围；心血管系统检查：
血压、心率、心脏大小、有无杂音及外周动脉情况；肺部检查：
肺部干湿罗音；腹部检查：
腹部血管杂音、肿块及肝脏增大；神经系统检查：
神经系统损害等；
4辅助检查：
血脂、空腹血糖、血常规、尿常规、心电图、超声心动图、眼底检查、肝功能、肾功能等（也可从患者最近病史记录中摘录信息）；
5诊断和治疗情况：
诊断和高血压分级，饮食、运动、药物处方和随访管理计划。
第四章患者的随访管理和转诊
一、目的
1监测血压：
其它危险因素以及并存相关疾病的变化；
2评估治疗效果、及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者对治疗的依从性，使血压稳定维持在目标水平以下；
3有效控制血压水平，减少或延续并发症的发生，降低高血压及其并发症的发病率、致残率和死亡率，提高患者生命质量，延长寿命；
4合理利用卫生资源，充分发挥各级综合医院和社区卫生服务机构各自的优势，使不同情况的高血压患者既可得到有效的治疗和照顾，又能减轻医疗负担。
二、患者随访管理
（一）原则
1社区医生在首次随访时，应根据患者血压级别和其他危险因素情况，进行患者危险分层；
2根据高血压患者危险分层情况，实行分级随访和管理；如果由于条件限制或信息缺乏而不能实施危险分层，可按照血压情况分级；
3社区医生在首次随访时，应根据患者的临床评估和管理级别，为高血压患者制定个体化随访管理方案；
4对于每一例登记管理的高血压患者，应建立《社区高血压患者管理卡（首页）》（附件1），由社区医生在首次随访患者时负责认真填写；
5社区医生在随访时，应监测患者的血压、各种危险因素和临床情况的改变以及观察疗效、认真填写《社区高血压患者管理卡（随访记录单）》（附件2），同时社区医生要发放健康处方并让患者了解自己的病情，包括高血压、危险因素及同时存在的临床情况，了解控制血压的重要性，了解终生坚持治疗的必要性；
6对所有高血压患者，包括给予药物治疗的患者，均应进行健康教育，建议其按照健康教育处方，采取非药物干预措施，改变不良生活方式；
7综合医院专科医生要为新诊断的和社区转来的高血压患者制定和调整个体化的治疗方案，待确诊和血压控制稳定后转回社区卫生服务机构；
8社区卫生服务机构将符合转诊条件的高血压患者及时转向综合医院。
（二）内容
1血压动态情况：
指导患者对血压定期自我监测和记录，或为患者测量和记录血压值，分析和评价最近血压控制情况；
2健康行为改变：
记录患者现有的不健康生活方式和危险因素，开展有针对性的健康教育，普及健康知识，提供健康处方，教会患者改变或/和消除行为危险因素的技能，进行生活方式和危险因素动态监测；
3药物治疗：
了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗的效果。
对于治疗有效的患者，督促其坚持用药；对于效果不佳的患者，督促其到综合医院调整治疗方案；
4督促定期化验检查：
根据高血压分级管理要求督促患者定期去医院做心、肾功能检查和眼底检查。
发现患者出现靶器官损害可疑情况时，应及时督促患者去医院进一步检查。
（三）要求
1一级管理
（1）管理对象：
男性年龄＜55岁、女性年龄＜65岁，高血压1级、无其它心血管疾病危险因素，按照危险分层（参见附件3）属于低危的高血压患者；
（2）管理要求：
至少3个月随访一次，了解血压控制情况，针对患者存在的危险因素情况采取非药物治疗为主的健康教育处方。
当单纯非药物治疗6-12个月效果不佳时，增加药物治疗。
2二级管理
（1）管理对象：
高血压2级或1-2级同时有1-2个其它心血管疾病危险因素，按照危险分层属于中危的高血压患者；
（2）管理要求：
至少2个月随访一次，了解血压控制情况，针对患者存在的危险因素采取非药物治疗为主的健康教育处方，改变不良生活方式。
当单纯非药物治疗3-6个月效果不佳时，增加药物治疗，并评价药物治疗效果。
3三级管理
（1）管理对象：
高血压3级或合并3个以上其它心血管疾病危险因素或合并靶器官损害或糖尿病或并临床情况者，按照危险分层属于高危和很高危的高血压患者。
（2）管理要求：
至少1个月随访一次，及时发现高血压危象，了解血压控制水平。
加强规范降压治疗，强调按时服药，密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况，及时向患者提出靶器官损害的预警与评价，督促患者到医院进一步治疗。
不同级别管理对象在随访时应当定期进行的相关化验和检查项目，请参见表1。
表1高血压患者分级管理的随访内容和频度表
项目一级管理二级管理三级管理测量血压每3个月至少一次每2个月至少一次每1个月至少一次了解患者自觉症状做做做测量体重（BMI）每6个月一次每3个月一次每3个月一次非药物治疗做做做药物治疗6-12个月后血压≥150/95mmHg时开始3-6个月后血压≥150/95mmHg时开始立即开始，作为主要治疗手段，根据情况调整强度和力度测量血脂每2-3年一次每年一次每年一次测量空腹血糖每2-3年一次每年一次每年一次检测血常规每2-3年一次每年一次每年至少一次，并视病情决定检测频度检测尿常规每2-3年一次每年一次每年至少一次，并视病情决定检测频度心电图检查每2-3年一次每年一次每年至少一次，并视病情决定检测频度肾功能检查每2-3年一次每年一次每年至少一次，并视病情决定检测频度眼底检查每2-3年一次每2年一次每2年至少一次，并视病情决定检测频度超声心动图检查每2年一次每2年至少一次，并视病情决定检测频度（四）随访管理形式
1门诊随访管理：
适用于定期去医院就诊的患者。
门诊医院利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写高血压患者管理随访卡。
2社区个体随访管理：
适用于卫生资源比较充裕的社区，可满足行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者的需要。
社区医生可通过在社区设点或上门服务开展患者管理，并按照要求填写高血压患者管理随访卡。
3社区群体随访管理：
适用于卫生资源不很充裕的社区，可满足行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者。
社区医生可通过在社区设立高血压俱乐部或高血压管理学校等各种形式开展患者群体管理，并按照要求填写高血压管理随访卡。
三、血压控制效果评估
每年度对患者进行血压控制评估。
按照患者全年血压控制情况，分为优良、尚可、不良三个等级。
优良：
全年有四分之三以上时间血压记录在140/90mmHg以下（＞9个月）；
尚可：
全年有二分之一以上时间血压记录在140/90mmHg以下（6个月—9个月）；
不良：
全年有二分之一或以下时间血压记录在140/90mmHg以下（≤6个月）。
二、降压药物种类及选择
降压药物主要有六大类，即利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和α受体阻滞剂。
各类降压药物选用的临床参考和高血压常用降压药物请参考《中国高血压防治指南（2005年修订版）》（附件8）（附件9）。
三、特殊人群的高血压治疗
一些特殊人群通过降压治疗（附件10）能获得更大益处，可以预防更多的终点事件。
最大获益者包括老年人、糖尿病、冠心病、脑血管疾病、肾脏损害、妊娠高血压、高血压危象、血脂异常等高危人群，危险性越高，越应严格控制血压。
在高危患者中采用药物治疗具有较好的成本-效益比值。
第八章患者的自我管理及其支持
慢性病自我管理方法是近年来国际上兴起的针对慢性病患者的治疗和管理方法。
是指在卫生专业人员的协助下，患者承担一定的预防性和治疗性保健任务，在自我管理技能支撑下进行自我保健。
一、高血压患者的自我管理
（一）目的
1树立患者对自己健康负责的信念，强调在高血压患者管理中，患者自我管理的作用；
2强调患者在高血压管理过程中的中心角色作用，实现医患双方共同设立优先问题，建立管理目标和治疗计划，获得最佳管理效果；
3通过培训、咨询、指导和健康教育等方式，促进患者高血压防治知识、技能和信念的提高；
4为患者提供自我管理技术支持和基本管理工具。
（二）帮助患者制定自我管理计划
1评价患者的自我管理水平：
包括对高血压防治知识、技能的了解情况，患者知识、文化背景和对治疗高血压的态度和信心等；
2设立自我管理目标，制定管理计划：
根据患者情况和意愿，充分发挥患者的中心角色作用，制定个体化的管理目标；
3随访患者自我管理状况：
发现患者自我管理中的问题，提出解决办法。
（三）内容要点
1患者自我监测血压的能力；
2患者自我评估血压的能力；
3患者对药物作用及副作用的简单了解；
4加强患者依从性的能力（如药物治疗的依从性、随访管理的依从性等）；
5患者掌握行为矫正的基本技能：
合理膳食、适量体力活动、戒烟限酒、控制体重、严格控制食盐等技能；
6患者寻求健康知识的能力；
7患者就医的能力；
8患者对高血压可防可治的信念和信心。
二、高血压患者自我管理支持
（一）患者自我管理支持原则
1制订有效的自我管理教育材料、自我管理手册和管理工具；
2对自我管理教育实施者（如医生或护士）进行培训；
3强调在自我管理中，患者的中心角色作用；
4强调提供支持的合适时间：
在患者需要时获得支持的及时性；
5强调提供合适的信息种类：
在提供基础知识的前提下，强调个体化的信息需求；
6强调提供合适的支持方式：
能够满足患者的时间、经济、文化背景和需求；
7卫生机构组织内部和社区资源为患者的自我管理提供连续的支持。
（二）建立医护支持系统
1自我管理支持的有效策略，包括评价、设立目标、制定行动计划、解决问题和随访；
2提供支持的人员组成及角色分工：
医生、护士、有经验的患者为支持人员，其他社区资源，如居民委员会、妇联、企业等；
3提供支持信息：
综合医院、社区卫生服务机构、疾病预防控制机构，以及可以利用的社区资源要为患者的自我管理提供连续的支持。
内容包括：
高血压防治基本知识和技能；情感支持；高血压及其并发症可以预防和控制的信念支持；健康生活方式的养成教育；
4支持渠道：
专家咨询、小组就诊、讲座、患者俱乐部、热线电话、医生随访等。
（三）培训
1目的：
提高患者自我管理的能力和意愿；
2形式：
一对一咨询，或成组培训，教师可以是医护人员，也可以是有经验的患者；
3时间安排：
新诊断的高血压患者，进行初级培训，内容主要是高血压防治的基本知识和自我管理的基本技能，随着随访管理的进行，进行强化培训和有针对性的技能培训。
第九章社区人群健康教育
一、目的
1广泛宣传高血压防治知识，提高广大社区人群自我保健意识，引导社会对高血压防治的关注，引导社区人群对自己的健康负责。
2倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡的健康生活方式，提高社区人群高血压及其并发症防治的知识和技能水平，树立高血压及其并发症可以预防和控制的信念；
3鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少高血压危险因素的流行，预防和控制高血压及相关疾病的发生，改善社区人群生活质量，提高健康水平。
二、方法
1分析本社区人群健康教育需求、目标人群特点和健康教育资源情况；
2针对不同目标人群，制定相应的健康教育策略；
3针对社区人群对高血压的认知程度，确定相应的健康教育内容；
4根据不同场所（企业、学校等）人群的特点，利用各种社会资源，开展工作场所的健康促进活动。
三、工作内容
1根据社区人群特点，利用各种渠道（如健康教育画廊、专栏、版报、广播、录像等），有针对性地开展健康教育讲座，普及社区人群的健康知识，提高对高血压及其危险因素的认知和健康意识；
2创建健康促进场所，营造健康生活方式的支持环境；
3对社区的不同目标人群，提供相应的健康行为指导。
四、健康教育的自我评估
（一）过程评估
1内容：
评估社区健康教育覆盖范围，如广播电视等覆盖面、健康材料的发放范围；评估社区不同目标人群参与相应健康促进活动的比例，以及参与者对活动的满意程度等；
2指标：
健康教育覆盖率、社区人群参与率、参与人群满意率等。
（二）效果评估
1内容：
评估社区人群对高血压防治知识的知晓程度；评估目标人群对高血压防治的知识、态度和行为的改变；
2指标：
高血压防治知识的知晓率，目标人群知识、态度行为的变化率。
第十章高危人群健康指导与干预
一、目的
针对社区高危人群，强化健康生活方式的干预和行为指导，增强其健康信念，养成健康行为习惯，预防和延缓高血压及相关疾病的发生。
二、高危人群的识别
（一）高危人群确定标准
具有以下1项及以上的危险因素，即可视为高危人群：
1收缩压介于120-139mmHg之间和/或舒张压介于80-89mmHg之间；
2超重或肥胖（BMI≥24kg/m２）；
3高血压家族史（一、二级亲属）；
4长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml，且每周饮酒在4次以上）；
5长期膳食高盐。
（二）渠道
1机会性筛查
利用日常门诊检查、社区内巡回医疗、患者家庭访视等询问以识别高危人群。
2健康体检
利用辖区职工体检和就业体检等。
3重点人群筛查
利用35岁以上首诊患者测量血压、社区人群建立健康档案等机会识别高危人群。
三、健康指导
（一）群体干预
1通过社区宣传，相关危险因素评估等活动，提高高危人群识别自身危险因素的能力；
2通过健康教育，提高高危人群对高血压患病的认知；
3针对吸烟、肥胖、体力活动减少、不合理膳食等单个危险因素，开展有针对性的社区宣传和群体干预。
（二）个体指导
1利用社区门诊、家庭访视等途径，针对高危个体，进行高血压患病危险的评估，并给予个体化的生活行为指导，提供健康服务；
2有条件的地方可建立高危人群信息库，并进行定期随访和管理。
四、内容
1对高危人群进行戒烟限酒、控制体重、合理膳食、适量运动、低盐饮食、心理咨询等咨询和劝导等服务，给予有针对性的生活方式指导；
2有针对性地发放健康处方和宣传材料；
3建议定期进行危险因素的评估及每年至少测量一次血压。
第十一章评估
一、目的
通过评估社区高血压防治工作，保证工作计划的顺利实施，提高工作质量，以达到预期的社区高血压防治管理工作目标和效果。
二、评估和指标
（一）工作过程评估
主要评估社区高血压防治工作的计划执行情况，社区的认可程度和高血压患者的满意程度。
根据本地区社区高血压防治开展的不同阶段，制定相应的评估指标。
1年度评估：
高血压患者建档（卡）动态管理情况，高血压管理开展情况，双向转诊执行情况，首诊测量血压执行情况，疾病预防控制机构和综合医院对社区卫生服务机构业务指导和培训情况；
2阶段性评估（3-5年进行一次）：
社区高血压及其危险因素流行现况了解情况，参与者满意情况以及社会和政府满意情况。
（二）效果评估
主要评估社区高血压防治的近期效果和远期效果。
根据本地区社区高血压防治开展的不同阶段，设立相应的效果评估指标。
1年度评估：
规范接受药物治疗情况，高血压控制情况，不良生活方式改变情况，自我控制血压相关技能掌握情况等；
2阶段性评估：
高血压知晓比例，高血压防治相关知识知晓情况，心脑血管疾病发生、致残和死亡情况，卫生经济学评价等。
三、评估的实施
（一）工作过程评估
1根据本地区社区高血压防治开展的不同阶段制定评估计划，确定评估指标，设计相应的调查表；
2通过检查报表或现场抽样调查，对照预先制定的社区高血压防治管理工作计划或方案检查执行进度，如发现问题应寻找原因；
3检查疾病预防控制机构和综合医院对社区卫生服务机构的业务指导和培训情况，以及双向转诊和首诊测量血压执行情况；
4通过问卷调查了解被管理高血压患者、参与社区高血压防治的社区医生和志愿者对社区高血压防治工作开展的满意情况；
5了解当地卫生行政部门和社区政府对社区高血压防治的满意程度；
6过程评估要特别强调高血压发现的评估，可评估社区医生在诊疗过程中对机会性筛查的执行情况，35岁以上患者首诊测量血压的开展情况，社区居民健康档案的动态管理情况，以及高血压患者的检出情况。
（二）效果评估
1根据本地区社区高血压防治开展的不同阶段制定效果评估计划，确定评估指标，设计相应的调查表；
2通过抽样问卷调查了解社区人群对高血压防治知识的知晓情况；
3通过高血压管理档案（卡）检查高血压患者血压控制情况和规范药物治疗情况；
4通过疾病监测系统掌握心脑血管疾病发生和死亡信息。
第十二章督导和考核
一、目的
在卫生行政部门领导和协调下，通过督导和考核，促进各级疾病预防控制机构、综合医院、社区卫生服务机构各自履行社区高血压防治管理工作的职责，并互相配合，协调开
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