血透门诊病历实用模板Word文档格式.docx
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主诉：
既往病情：
1、简要肾脏病史：
有无
确诊时间
治疗方式
具体疗法
疗效评估
肾脏原发病
肾功能不全
高血压
贫血
骨病、SHPT
心肌损害
脑病
其他
2、既往透析治疗情况：
开始时间
种类（方式）
剂量（频率）
时间（追加）
评估（疗效）
透析治疗
抗凝剂
血管通路
干体重（kg）
透析并发症
3、既往病史：
病情
治疗（预防）情况
非肾脏病史
糖尿病心脏病呼吸衰竭肝功能不全脑血管意外肿瘤其他：
过敏史
家族史
月经史（女）
4、存在加重肾脏损害或影响透析疗效的高危因素：
5、其他：
目前病情：
1、特殊症状：
体力
食欲
发热
出血
恶/呕
闷/喘
瘙痒
尿量
夜尿
病情
好差
好中差
有无
有无
ml
次/夜
2、体格检查：
生命体征
T：
℃P：
次/分R：
次/分BP：
/mmHg
特殊情况说明
意识状态
清醒模糊嗜睡昏睡昏迷谵妄烦躁
对答切题
切题不切题言语不清不能言语
体位
自动体位强迫体位被动体位
颈静脉
怒张充盈正常
皮肤黏膜出血
出血点紫癜瘀斑活动性出血牙龈出血鼻出血眼底出血
心脏
心率次/分（齐不齐）心界（大不大）
肺部
呼吸音（清粗）干湿啰音（有无）胸膜摩擦音
腹部
腹（平彭隆）压痛反跳痛肌紧张肠鸣音次/分
浆膜腔
心包积液胸膜积液腹腔积液关节腔积液脑水肿
水肿
颜面眼睑四肢骶部全身
其他体征
3、辅助检查：
检查时间
检查结果
血常规
WBC×
109/L，RBC×
1012/L，N%，PLT×
109/LHGBg/L。
血生化
ALTU/L，ASTU/L，ALBg/L，PAg/L；
CREAumol/L，UREAmmol/L；
Kmmol/L，Cammol/L，Pmmol/L。
免疫三项
HBsAg，HBsAb，HBeAg，HBeAb，HBcAb，HBV-DNA；
HCVAb，HCV-RNA；
HIVAb
；
TP：
。
凝血功能
PTs，APTTs，PT-INR，PT-%，Fibg/L，D-Dug/ml，TTs，FDPug/ml。
肾脏彩超
胸片
ECG
初步诊断：
诊疗计划：
1、饮食计划：
2、建议水摄入量：
ml/24H，盐摄入量：
g/24H；
3、透析计划：
透析模式：
，频率：
次/周，透析时间：
时/次；
4、抗凝计划：
抗凝剂种类：
，首剂：
，追加：
5、辅助药物治疗：
药名及用法
纠正贫血药
促红素U/次，次/周，蔗糖铁mg/次，次/周
CKD-MBD治疗药
补钙剂：
，mg/次，次/天；
磷结合剂：
，mg/次，次/天，阿法骨化醇片ug/次，次/周或次/天。
降压、保护心脑血管药
降压药：
单硝酸异山梨酯mg/次，次/天，曲美他嗪mg/次，次/天；
其他：
延缓肾功能减退药
尿毒清颗粒g/次，次/天，百令胶囊g/次，次/天，海昆肾喜胶囊g/次，次/天；
其他辅助药物
6、检查计划：
iPTH
铁代谢
检查频率
复查时间
7、其他：
医师签名：
年月日
透析期间病情记录
时间：
诱因或病因：
新发症状：
新发体征：
辅助检查：
目前诊断：
诊疗方案调整：
医患沟通：
随访：
医师签名：
透析治疗月度总结
症状转归：
体征转归：
疗效评估：
辅助检查结果：
下一月度诊疗重点：
疑难病例全科讨论结论：
下一月度诊疗计划：
1、饮食计划：
2、水摄入量：
g/24H；
3、透析计划：
4、抗凝计划：
5、辅助药物治疗：
6、检查计划：
年月日
透析治疗半年总结
现有阳性症状：
现有阳性体征：
下一半年诊疗重点：
下一半年诊疗计划：
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