骨科疑难危重病例讨论记录本Word格式.docx
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13060938）：
两肺片状较高密度影，提示肺挫伤表现。
左肺上叶部分实变。
胸骨体部骨质不连续，部分骨质移位。
左侧第4-9肋骨近末端骨质不连续，部分骨质移位。
右侧第5、7肋骨骨质连续性欠佳，提示骨折改变。
②腰椎CT（影像号：
13060939）：
L2椎体变扁，骨松质密度增高。
L5椎体骶化表现。
L3/4、L4/5椎间盘向边缘膨出，同水平硬膜囊受压，所示骨性椎管未见狭窄。
③右腕部DR（南丈卫生院）：
右桡骨远端粉碎性骨折，骨折端移位明显，对位、对线不良。
④上腹部CT（影像号：
肝、脾、胆囊、胰腺、双肾未见明显外伤性改变。
初步诊断：
1.左第4-9肋骨骨折；
2.右第5、7肋骨骨折；
3.胸骨体骨折；
4.L2椎体压缩性骨折；
5.右桡骨远端粉碎性骨折；
6.双肺挫伤；
7.右腕部软组织挫伤；
8.上腹部软组织损伤；
9.L3/4、L4/5椎间盘膨出。
住院医师韩盼盼发言：
患者目前病情较重，年龄较大，体质较差，肋骨骨折并挫伤肺部，L2椎体压缩性骨折，下肢已出现神经压迫症状，建议早期手术，减少下肢神经损伤。
患者长期卧床，易发褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、脂肪栓塞、心脑肺栓塞、患肢深静脉血栓等并发症；
及时完善相关检查，准备早期手术。
主治医师刘涛发言：
结合患者目前病情，应尽早进行手术治疗，体质差，病情重，不能行切开复位内固定术，建议行经皮穿刺椎体成形术，创伤小，术后患者恢复较快，能避免或减少多种并发症的发生；
应与患者及其家属谈清病人的情况，手术的风险及术后的恢复。
科主任张新勇发言：
同意以上两位意见，患者不适宜保守和大型手术方案，首选经皮穿刺椎体成形术；
主管医师应积极术前准备，完善各项相关检查，待病情稳定后，早期手术。
记录人：
肖金城
闫曲氏
83岁
31
97687
2013年6月19日
肖金城医师
患者闫曲氏，女，83岁，以摔伤致左侧髋部肿痛畸形、活动受限约1小时为主诉入院。
神志清，精神差，痛苦面容，左侧髋关节屈曲畸形，轻度肿胀，明显压痛，可触及骨擦感，左下肢末梢血运正常，深浅感觉正常。
1、当地诊所X线片（2013-06-16）提示：
左侧股骨粗隆间骨折；
2、我院髋关节CT（2013-06-16）提示：
1、左侧股骨颈基底部骨折；
2、所示骨盆骨松质密度减低，提示：
骨质疏松表现。
1、左侧股骨粗隆间骨折；
2、骨质疏松症；
3、高血压病。
住院医师胡爱民发言：
患者年龄较大，且患有高血压15年，血压最高达220/100mmHg,口服降压药物（具体不详），无冠心病病史，体质较差，长期卧床，易发褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、脂肪栓塞、心脑肺栓塞、患肢深静脉血栓等并发症；
结合患者目前病情，应尽早进行手术治疗，体质差，病情重，不能行切开复位内固定术，建议行左侧股骨粗隆间骨折闭合复位PFNA内固定术，创伤小，术后患者恢复较快，能避免或减少多种并发症的发生；
同意以上两位意见，患者不适宜保守和大型手术方案，首选闭合复位PFNA内固定术；
主管医师应积极术前准备，完善各项相关检查，待病情稳定后，请麻醉科医师会诊患者，减少手术风险。
韩盼盼
孟宪玲
66岁
4
医保
科主任张新勇，主治医师刘涛，住院医师肖金城、韩盼盼、胡爱民，实习医生郭亚斌。
2013年7月12日
主管医师肖金城汇报病史：
患者孟宪玲，女，66岁，以左侧髋关节疼痛、活动受限约1月加重12天为主诉入院。
患者既往有高血压病病史12年，血压最高达180/90mmHg，口服“寿比山”，血压控制尚可，无冠心病病史，有糖尿病病史20年，口服降糖药物（具体不详），左眼因糖尿病失明，无肝炎、结核等传染病病史，无手术、外伤史，8年前输血液800ml，血型不详，无药物过敏史，预防接种随社会进行。
神志清，精神差，痛苦面容，左眼失明（糖尿病并发症），双下肢外观无畸形，左侧髋关节压痛明显，左侧髋关节活动受限，左下肢“4”字试验阳性，右下肢“4”字试验阴性，双下肢直腿抬高试验阴性，双下肢末梢血运正常，深浅感觉正常。
余肢体未见明显异常。
我院门诊DR（2013-06-21）提示：
左侧股骨头坏死。
1、左侧股骨头坏死；
2、糖尿病；
根据目前的病情及辅助检查，可以确诊为：
股骨头坏死，注意鉴别诊断：
1、急性风湿性关节炎（1、青少年多见；
2、起病前1-4周常有溶血性链球菌感染如咽炎扁桃体炎病史；
3、常侵犯膝肩肘踝等关节并且具有游走性对称性；
4、常伴有心肌炎环形红斑和皮下结节等表现；
5、抗溶血性链球菌抗体升高；
6、水杨酸制剂治疗有效；
7、血尿酸含量正常。
）；
2、假性痛风（1、老年人多见；
2、病变主要侵犯膝肩髋等大关节。
患者病情较重，糖尿病肾病症状明显，检查肾功能不全，失代偿期，手术风险很高，建议保守治疗。
患者年龄偏大，且患有高血压12年，及时完善相关检查，结合患者目前病情，应尽早进行手术治疗，下床活动减少并发症，但患者血糖偏高，糖尿症并发症已出现，治疗上应先控制血糖，稳定后再择期手术，降低手术风险。
同意以上三位意见，患者并发症较重，应上报医政科，请内科医师前来会诊，完善各项辅助检查，与家属谈明手术风险及病情变化，争取家属意见。
建议行左侧人工髋关节置换术。
郭亚斌
兰考县中心医院
外五科疑难危重病例讨论记录
张永娥
60岁
14
99025
2013年7月14日
患者张永娥，女，60岁，以摔伤致头痛、头晕及全身多处肿痛、活动受限约1小时为主诉入院。
查体：
T36.8℃,P62次/分,R20次/分,Bp130/70mmHg。
神志清，精神差，痛苦面容，头颅外观无畸形，局部压痛，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，胸廓外观无畸形，左胸部压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
脊柱生理曲度存在，胸段及腰段压痛明显，叩击痛（+），左侧踝部严重肿胀、畸形，压痛明显，可触及骨擦感，左侧踝关节活动受限及功能障碍，左下肢末梢血运尚可，双下肢深浅感觉正常，余肢体未见明显异常。
1、我院头颅CT（2013-07-10）提示：
1、双侧基底节腔梗。
2、我院胸、腰椎CT（2013-07-10）提示：
1、胸椎退行性变。
2、腰椎退行性变。
3、L4椎体压缩性骨折；
4、L3椎体双侧横突骨质连续性欠佳，提示：
骨折。
5、L5椎体内见点片状高密度影。
6、L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘膨出。
3、我院左侧踝关节CT（2013-07-10）提示：
1、左侧胫骨远端粉碎性骨折；
2、左侧腓骨远端骨折；
3、左侧踝部软组织损伤。
1、左侧胫腓骨远端粉碎性骨折（pillon骨折）；
2、L4椎体压缩性骨折；
3、颅脑外伤综合症；
4、胸腰部及左侧踝部软组织挫伤；
5、脊柱退行性改变；
6、冠心病。
患者病情严重，且患有冠心病病史5年，应及时完善各项辅助检查，如腹部彩超，探查腹腔情况；
腰椎多处骨折，但双下肢未出现神经压迫症状，应及时行手术治疗，减少病情进一步发展的风险；
胫腓骨骨折可待病情进一步稳定后再行手术治疗。
患者患有冠心病病史，且有双肺挫伤情况，手术风险较高，建议请内科医师前来会诊患者，给出合理的治疗建议，结合内科制定手术方案。
及时完善相关检查，降低手术风险。
同意以上两位意见，患者病情较重，应上报医政科，请内科医师前来会诊，完善各项辅助检查，与家属谈明手术风险及病情变化，争取家属意见。
建议先行经皮穿刺椎体成形术，减少神经损伤的可能；
后期病情稳定后，再行胫腓骨切开复位内固定术；
注意冠心病发作的可能，密切观察病情变化。
陈战胜
男
40岁
33
100620
2013年8月9日
韩盼盼医师
主管医师韩盼盼汇报病史：
患者陈战胜，男，43岁，以“腰部疼痛10年加重伴左下肢不适5年”为主诉入院。
患者10年前无明显诱因出现腰部疼痛，局部理疗后好转，5年前腰部疼痛加重伴左下肢不适，治疗后好转，上诉症状间断发作，给予对症治疗。
腰椎生理曲度存在，腰部压痛、叩击痛明显，无放射痛，双下肢无畸形，双下肢直腿抬高试验阴性，加强试验阴性，双下肢“4”字试验阴性，双下肢肌力5级，左下肢外侧皮肤感觉麻木，末梢血运可，双上肢肌力、肌张力正常。
生理反射存在，病理反射未引出。
腰椎X线片示：
腰4/5椎体滑脱。
腰椎SCT示：
1、腰5椎体向前滑脱，2、腰5椎体椎弓狭部骨质断裂。
腰椎MRI示（濮阳油田总医院2013.08.06）：
腰4椎体滑脱并椎管狭窄。
心电图示：
正常心电图。
1、腰4椎体滑脱并椎管狭窄，2、腰4椎体椎弓狭部骨折。
腰4椎体滑脱并椎管狭窄，注意鉴别诊断：
1、腰椎间盘突出：
反复出现腰腿痛，叩击病变间隙可诱发下肢放射痛，右神经根区的感觉与运动异常，患者直腿抬高试验阳性，无腰椎体滑脱的X线表现，结合SCT或MRI诊断。
2、腰椎管狭窄：
除下腰及神经根症状外，多数患者间歇跛行，CT可助检查，椎管失径减小。
3、腰椎结核：
早期局限性腰椎结核可刺激临近的神经根，出现腰痛及下肢反射痛，X线片可见椎体或椎弓根破坏，CT可明确诊断。
住院医师肖金城发言：
腰椎滑脱的两种治疗方案：
1、保守治疗，适用于1度以下的腰椎滑脱，可采取保守方案，如卧床休息，腰背肌锻炼，带腰围或支具，禁止进行增加腰部负重的活动；
2、二度以上的腰椎滑脱，经过保守治疗无效的，或者伴有腰间盘突出或腰椎管狭窄的患者，如本例患者，应采取手术疗法。
手术治疗分几种方案：
1、神经减压术，充分减压神经根，必要时可切除椎板，但必须附加脊柱融合术；
2、脊柱融合术，主要是经单侧椎间孔减压术；
3、腰椎滑脱复位术；
4、脊柱内固定术。
集合本例患者的目前病情，应采取椎体滑脱并椎管狭窄钉棒复位、椎管减压、椎间融合术。
同意以上三位意见，完善各项辅助检查，与家属谈明手术风险及病情变化，积极术前准备，应注意手术的相关并发症，术后应注意指导患者功能锻炼。
汤宪斗
58岁
39
101651
2013年8月26日
张新勇
主管医师韩盼盼汇报病史：
患者汤宪斗，男，58岁，以“右髋部疼痛2年加重伴功能障碍2年”为主诉入院。
患者2年前无明显诱因出现右髋部疼痛，无功能障碍，给予对症治疗，1年前疼痛加重，功能活动受限，给予药物治疗及理疗，症状无明显好转，随时间推移功能活动受限明显加重，今来我院诊治。
发病来患者精神差，饮食、睡眠差，大小便正常。
T36.5℃,P76次/分,R20次/分,Bp130/90mmHg。
脊柱生理曲度存在，右髋部压痛，以右腹股沟中点明显，右下肢“4”字试验阳性，纵向叩击痛阳性，末梢血运可，余肢体未见异常。
DR片示：
右侧股骨头无菌缺血性坏死。
1、右股骨头无菌缺血性坏死，2、高血压病，3、糖尿病。
诊疗计划：
1、完善检查（血常规、血糖、肝肾功能，X线片，心电图），2、择期行右髋人工关节置换术，3、对症支持治疗。
髋关类风湿关节炎：
多见于女性，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失，常见股骨头关节面及髋臼骨侵蚀。
强制性脊柱炎累及髋关节：
常见于青少年男性，多为双侧骶髂关节受累，其特点为HLA-B27阳性，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失甚至融合。
患者老年男性，高血压、糖尿病病史7年，间断口服药物，未按时监测血压、血糖；
病情较重，糖尿病肾病症状明显，检查肾功能不全，失代偿期，手术风险很高，建议保守治疗。
患者年龄偏大，且患有高血压7年，及时完善相关检查，结合患者目前病情，应尽早进行手术治疗，下床活动减少并发症，但患者血糖偏高，糖尿症并发症已出现，治疗上应先控制血糖，稳定后再择期手术，降低手术风险。
同意以上三位意见，患者并发症较重，应上报医政科，请内科医师前来会诊，完善各项辅助检查，与家属谈明手术风险及病情变化，争取家属意见；
建议行右股骨头无菌缺血性坏死人工全髋关节置换术。
胡建立
48岁
28
101978
科主任张新勇，主治医师刘涛，住院医师肖金城、韩盼盼、胡爱民、王萌、张昌威。
2013年9月4日
王萌
主管医师王萌汇报病史：
患者胡建立，男，48岁，以外伤致双足跟部肿痛活动受限半小时为主诉入院。
半小时前患者由约2米高处摔下，致伤双足跟部，当时即感双足跟部肿痛，不能站立行走，未行特殊处理，急拨我院急救电话，由救护车接入住院。
T36.7℃,P79次/分,R19次/分,Bp140/80mmHg。
脊柱生理弯曲存在，各棘突无压痛及叩击痛，双上肢无异常，双踝关节压痛，踝关节活动尚可，双足背压痛，双足跟部肿胀、畸形，以右侧为重，局部皮肤青紫，压痛明显，双足跟活动受限，双下肢末梢血运、运动及感觉无异常。
双跟骨侧轴位DR（2013.9.1本院）：
双跟骨粉碎性骨折。
双足正斜位DR（2013.9.1本院）：
右足舟骨骨折。
双跟骨SCT（2013.9.1本院）：
1、双跟骨粉碎性骨折。
2、右侧舟骨、中间楔骨骨折。
1、双侧跟骨粉碎性骨折。
2、右足舟骨骨折。
3、右足中间楔骨骨折。
1、完善相关检查如查血常规等。
2、双足部石膏托外固定。
3、抬高患肢。
4、应用消肿、活血化瘀药物。
5、择期手术治疗。
6、对症支持治疗。
住院医师张昌威发言：
患者病情严重，双侧跟骨粉碎性骨折，右足舟骨骨折，右足中间楔骨骨折；
SCT可见骨折端错位明显，建议及早行手术复位治疗，恢复跟骨的位置、宽度及高度，尽可能保留跟骨的功能。
患者双足肿胀严重，皮肤有坏死可能，应适当抬高患肢，给予消肿药物应用，完善各项辅助检查，减少长期卧床的并发症。
手术应选用双侧跟骨粉碎性骨折切开复位钛板内固定术，与家属仔细谈话，讲明手术风险及术后并发症，素后早期功能恢复锻炼。
同意以上三位意见，患者中年男性，术后效果良好，应在双足消肿后及时手术完善各项辅助检查，与家属谈明手术风险及病情变化，争取家属意见；
建议行双侧跟骨粉碎性骨折切开复位钛板内固定术。
袁家俊
62岁
36
102676
2013年9月21日
患者袁家俊，男，62岁，以摔伤致右侧髋部肿痛、畸形约4天为主诉入院。
既往有“慢支”病史，长期服药（具体不详），无高血压病史及冠心病病史，无糖尿病病史，无肝炎、结核等传染病病史。
T36.4℃,P57次/分,R21次/分,Bp140/90mmHg神志清，精神差，发育正常，营养良好，胸廓桶状胸，肋间隙增宽，乳房对称。
呼吸运动正常，语颤增强，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音。
双肺呼吸音减弱，双肺可闻及散在干湿性啰音。
骶尾部有一皮肤破溃创面，面积约2.0cmX2.0cm,无出血及脓血分泌物，右侧髋部及右大腿上段肿胀、畸形，压痛明显，可触及骨擦感，右侧胫骨结节有一牵引钉，右下肢末梢血运正常，深浅感觉正常，右足活动自如。
我院DR（2013-09-16）提示：
右股骨粗隆间粉碎性骨折。
1、右股骨粗隆间粉碎性骨折；
2、坠积性肺炎；
3、褥疮；
4、慢性支气管炎；
5、肺气肿；
6、胆囊摘除术后。
住院医师王萌发言：
患者年龄偏大，体质较差，基础病较多，已在外院保守治疗一段时间，出现压疮、坠积性肺炎等并发症，目前应完善相关辅助检查，行右侧胫骨结节牵引术，并尽快控制感染。
患者既往有“慢支”10年，目前已形成坠积性肺炎，手术风险较高，建议请内科医师前来会诊患者，给出合理的治疗建议，及时控制肺部感染，结合内科制定手术方案。
患者年龄偏大，体质较差，不适合大型手术，如切开复位内固定术，建议行右股骨粗隆间粉碎性骨折切开复位PFNA内固定术，创伤小，时间短，术后恢复快。
同意以上三位意见，患者骨折端已呈粉碎性，已出现坠积性肺炎、压疮等并发症，且患有长期慢支，已形成肺气肿、肺心病，立即请内科会诊，积极术前准备，待感染控制后及时手术。
胡爱民
丁培勋
93岁
32
103756
2013年10月11日
患者丁培勋，男，93岁，以摔伤致左髋部肿痛、活动受限3天为主诉入院。
患者自受伤以来，神志清，精神差，饮食睡眠差，大小便无异常。
T37.6℃,P88次/分,R22次/分,Bp120/80mmHg。
脊柱生理弯曲存在，各棘突无压痛及叩击痛，双上肢无异常，左髋部肿胀、压痛明显，左髋关节活动受限，左下肢呈外旋畸形，纵轴叩击痛阳性。
右髋关节及右膝关节僵硬，活动受限，右下肢呈外旋畸形、可见肌肉明显萎缩，伸直不能，右下肢纵轴叩击痛阳性。
双下肢末梢血运、感觉及运动尚可。
骨盆平片（2013.10.8本院）：
双侧股骨颈骨折。
胸部平片（2013.10.8本院）：
1、支气管炎？
2、冠心病。
骨盆SCT（2013.10.8本院）：
1、左侧股骨颈骨折（头下型）。
2、右股骨颈骨折（陈旧性）并右侧股骨头坏死。
3、冠心病。
4、支气管炎。
目前的诊疗计划：
2、左下肢皮牵引，左足穿丁字鞋，观察末梢血运。
3、择期行手术治疗。
5、对症支持治疗。
患者为高龄病人，双侧股骨颈骨折，且有冠心病及慢性支气管炎病史，手术风险较大，向患者家属讲明手术风险及术后并发症，取得患者及家属的理解，避免医疗纠纷的发生，请内科医师仔细会诊患者，结合意见给出合理的治疗方案，确保患者生命安全。
患者病情重，基础病较多，年龄较大，术中猝死可能性较大，建议采取保守治疗，保持下肢皮牵引及左足部丁字鞋，加强营养，促进骨折愈合，密切观察患者病情变化，减少并发症的出现。
患者年龄大，双侧股骨颈骨折，必须长期卧床，保守治疗所需时间更长，增加了各种并发症发生的可能，很容易危及患者生命安全，建议手术疗法，完善各项相关辅助检查，尽量缩短手术时间，降低手术风险。
患者虽年龄较高，但一般体征尚可，保守治疗并发症较多，建议手术治疗，完善术前各项检查，向患者家属讲明手术风险及术后并发症，请麻醉科医师仔细会诊患者，结合意见给出合理的麻醉方案，确保患者生命安全。
赵深义
63岁
41
104550
2013年10月27日
患者赵深义，男，63岁，以“外伤致右髋部肿痛功能障碍10小时”为主诉入院。
患者老年男性，糖尿病病史10余年，注射胰岛素控制血糖，具体血糖值不详，患者10小时前摔伤右髋部。
T36.4℃,P92次/分,R22次/分,Bp130/80mmHg。
胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未问及明显干湿性啰音，心脏各瓣膜听诊区未问及明显杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肛门外生殖器未见异常，脊柱生理弯曲存在，棘突无压痛及叩击痛，右髋部肿胀，触痛明显，未触及明显骨擦感，右下肢外旋畸形，足背动脉可触及，末梢血运可，右足背伸活动受限，余肢体未见异常；
自带X线片示（堌阳龙安医院2013.10.24，片号24429）：
1、右股骨粗隆间粉碎性骨折，2、糖尿病。
1、完善检查（心电图，胸片），2、患肢持续皮肤牵引，3、择期手术治疗，4、消肿、止痛等药物应用及对症支持治疗。
患者右股骨粗隆间粉碎性骨折确诊，并患者糖尿病10余年，长期卧床会导致坠积性肺炎、褥疮、泌尿系感染等并发症，糖尿病会导致术后切口不愈合或延迟愈合。
患者年龄较大，术中出血较多，手术风险较大，向患者及家属讲明手术风险及术后并发症
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