胃癌临床路径.docx

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胃癌临床路径

胃癌临床路径

（2015年版）

一、胃癌临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为胃癌（ICD-10：

C16）

行开腹标准胃癌D2根治术（ICD-9-CM-3：

43.5-43.8伴40.59）。

（二）诊断依据。

根据《胃癌NCCN临床实践指南（2010.v2版）》及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）及《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）。

1.症状：

早期无特异表现，随着疾病进展出现上腹部疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血、黑便，晚期出现明显的梗阻、消化道大出血、腹部肿块、左锁骨淋巴结肿大等。

2.体征：

早期胃癌无明显体征。

上腹部肿块、直肠前触及肿物、脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大等，均是胃癌晚期或已出现转移的体征。

3.化验:

血红蛋白下降、大便潜血阳性、肿瘤标记物升高（CEA、CA199、CA72.4、CA24.2等）。

4.影像学检查：

上消化道钡餐显示充盈缺损；腹部增强CT提示胃壁增厚、与周围脏器组织关系；盆腔超声辅助提示有无盆腔转移；电子内窥镜检查明确病变位置，并病理活检提示恶性肿瘤；超声胃镜明确肿瘤胃壁侵润深度。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《胃癌NCCN临床实践指南（2010.v2版）》及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）及《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）。

1.根据检查结果，评定术前分期；

2.根据术前分期情况和患者身体状况，进行多学科小组评估，身体状况良好，肿瘤可切除：

（1）T分期为T1b，且无远处转移（M0）患者的治疗方案：

标准D2手术；

（2）T分期为T2或T2以上，M0的患者，其治疗方案：

标准D2手术、新辅助化放疗+标准D2手术、新辅助化疗+标准D2手术；

3.根据术后病理结果决定术后治疗方案：

（1）T1b，N0，M0：

临床观察，随访。

（2）T2，N0，M0：

临床观察或部分患者给予化放疗，可考虑S-1单药辅助治疗。

（3）T3，T4，或任何T，N+,M0：

放疗+同时予以氟尿嘧啶类为基础的放疗增敏剂序贯5-Fu或卡培他滨或ECF方案。

（四）标准住院日为11-18天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：

C16胃癌疾病编码。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备3-6天。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；

（2）肝功能、肾功能、血电解质、凝血功能、血型、感染性疾病筛查、消化道肿瘤标记物检查；

（3）胸片、心电图；

（4）门诊或入院后完成电子胃镜、腹部平扫和增强CT、盆腔超声。

2.根据患者病情选择的检查项目：

（1）超声内镜：

评估肿瘤浸润深度；

（2）钡餐检查：

了解胃病变的形态和功能情况，有无胃出口梗阻，近端胃癌侵犯食道情况；

（3）存在心肺基础疾病或者老年体弱病人：

术前肺功能、超声心动图检查、血气分析和24小时动态心电图（可门诊完成）；

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.抗菌药物：

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

可考虑使用第一、二代头孢菌素；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

2.如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。

3.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

（八）手术日为入院第4-7天。

1.麻醉方式：

气管内插管全身麻醉或连续硬膜外麻醉。

2.手术方式：

根据胃癌的病变部位及大小选择不同的术式，如胃窦癌标准D2根治术、胃体癌标准D2根治术、食管胃结合部癌D2标准根治术。

3.术中腹腔或胃肠道内置物：

肠内营养穿刺套管和引流管等。

4.术中用药：

麻醉常规用药和补充血容量药物，视情况使用止血药、血管活性药物、腹腔内化疗药物。

5.输血：

根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。

6.病理学检查：

切除标本解剖后作病理学检查（建议各组淋巴结分别取检），必要时行术中冰冻病理学检查。

（九）术后住院恢复7-14天。

1.必须复查的检查项目：

根据患者情况复查实验室检查，包括血常规、血生化、凝血功能、胃肠道肿瘤标记物等。

必要时应行其它相关检查（胸片、CT、B超、造影等）。

2.术后用药：

（1）抗菌药物：

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行；

（2）根据病情，按照《国家基本药物》目录要求选择：

制酸剂、止吐药、止血药、化痰药、营养药物、促胃肠动力药等。

3.根据患者病情，尽早拔除胃管、尿管、引流管、深静脉穿刺管。

4.监测胃肠道功能恢复情况，指导患者术后饮食。

5.观察伤口情况，定期换药。

（十）出院标准。

1.无明显不适主诉，生命体征正常，血液学化验无明显异常。

2.进半流食后无腹部不适，无需静脉营养支持。

3.伤口愈合良好、腹腔（或胸腔）引流管拔除。

4.不需要住院处理的其它并发症或合并症。

（十一）变异及原因分析。

1.术前分期难确定者可行腹腔镜探查等进行胃癌分期。

2.对手术产生影响的合并症及并发症，如肠梗阻、腹腔感染等，需要进行相关的诊断和治疗。

3.新辅助放化疗可提高手术切除率。

4.术后出现严重并发症及合并症者。

二、胃癌临床路径表单（A路径）

适用对象：

第一诊断为胃癌（ICD-10：

C16）

行开腹标准胃癌D2根治术（ICD-9-CM-3：

43.5-43.8伴40.59）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

_年月日出院日期：

年月日标准住院日：

11-18天

日期

住院第1天

价格

住院第2天

住院第3天（术前第1天）价格

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□完成住院病历和首次病程记录

□开具检查检验单

□上级医师查房

□初步确定诊治方案和特殊检查项目

□

□上级医师查房

□完成术前准备与术前评估

□完成必要的相关科室会诊

□根据体检、胃镜、CT、活检病理结果等，进行术前讨论，确定治疗方案

□

□申请手术及开手术医嘱

□住院医师完成上级医师查房记录、术前讨论、术前小结等

□完成术前总结（拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等）

□向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项

□签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或签授权委托书

□必要时预约ICU

□

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□外科护理常规

□护理级别

◎二级

◎三级

□饮食：

◎半流质饮食

◎流质饮食

临时医嘱：

□血常规、

□尿液分析

□大便常规

□肝功能A

□肾功能

□电解质

□血糖

□血型

□凝血功能、

□免疫九项

◎男性肿瘤指标5项

◎女性肿瘤指标5项

□肺功能

□动脉血气分析

□心电图

□肺功能

○内镜检查＋活检

□上腹部CT（平扫＋增强扫描）

□上消化道造影

□腹部超声（肝胆胰脾及颈部淋巴结）

○超声心动图

○食道内镜超声

○24小时动态心电图

○

15

10

8

92

63

40

20

15

137

145

280

300

54

36

27

64

?

846.54

168.66

122

252

?

300

长期医嘱：

□外科护理常规

□护理级别◎二级

◎三级

□饮食：

◎半流质饮食

◎流质饮食

□雾化吸入

□呼吸功能锻炼

○羧甲司坦口服液10ml每天3次，每次1支

○雾化吸入bid特布他林0.25

临时医嘱：

○术前胃管减压

76.74

24.1

12.2

长期医嘱：

□外科护理常规

□护理级别◎二级

◎三级

□饮食：

◎半流质饮食

◎流质饮食

临时医嘱：

□拟明日全麻下行胃恶性肿瘤根治术◎根治性全胃切除术◎近端胃大部切除术◎远端胃大部切除术

□术前禁食水

□术前肠道准备：

聚乙二醇电解质散剂2盒水稀释后分次口服

□50%GS20mlX10支分次口服

□术前留置胃管

□备皮

□术前抗生素

〇头孢唑林皮试（）

〇

76.82

11.7

12.2

20

?

3

3

3

〇头孢呋辛皮试（）

〇头孢他啶皮试（）

主要

护理

工作

□入院介绍

□入院评估

□健康教育

□活动指导

□饮食指导

□病人相关检查配合的指导

□病情观察

□心理支持

□塑具

□腕带

□医用手套

□静脉采血

□试管

□材料费

□体检费

□住院诊查费

□健康咨询

床位费

□双人间

□三人间

□卫生垃圾处理费

□陪护费

护理费

□一级护理

□二级护理

□三级护理

5.04

0.89

2.49

4

5

20

19

70

4.75

46

37

2

1

12

6

3

□静脉抽血

□健康教育

□饮食指导

□疾病知识教育

□术前指导

□治疗护理

□病情观察

□心理支持

□健康咨询

□一次性使用吸氧管

□雾化器

□中心加压吸氧

□院内专家会诊

□雾化吸入

床位费

□双人间

□三人间

□卫生垃圾处理费

□陪护费

护理费

□一级护理

□二级护理

□三级护理

4.75

31.59

47.7

2.5*2

10

9*2

46

37

2

1

12

6

3

□健康教育

□饮食：

术前禁食禁饮

□术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物

□告知患者及家属术前流程及注意事项

□备皮、配血、胃肠道准备等

□术前手术物品准备

□病情观察

□促进睡眠（环境、药物）

□心理支持

□健康咨询

□中心加压吸氧

□雾化吸入

□术前备皮

□胃管

□胃肠减压

□备皮包

□负压引流器

床位费

□双人间

□三人间

□卫生垃圾处理费

□陪护费

护理费

□一级护理

□二级护理

□三级护理

4.75

2.5*2

5*2

10

12.2

9.5

2.33

3.06

46

37

2

1

12

6

3

病情变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

日期

住院第4天（手术日）

住院第5天

（术后第1天）

术前与术中

术后

主

要

诊

疗

工

作

□送病人入手术室

□麻醉准备，监测生命体征

□施行手术

□术中用药或输血

□保持各引流管通畅

□解剖标本，送病理检查

□麻醉医师完成麻醉记录

□完成术后首次病程记录

□完成手术记录

□向患者及家属说明手术情况

□

□上级医师查房

□观察病情变化

□引流量和性状

□检查手术伤口，更换敷料

□分析实验室检验结果

□维持水电解质平衡

□住院医师完成常规病程记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□外科常规护理

□禁食

临时医嘱：

□

长期医嘱：

□外科护理常规

□护理级别

◎特级

◎一级

◎二级

◎三级

□禁食水

□吸氧

〇病重

□心电监护

□体温、测血压Q1/2H平稳后改

◎Q2H

◎Q4H

◎Q6H

□持续导尿，记24小时出入量

□雾化吸入

□鼻饲营养管

□抗菌药物：

◎0.9%NS100ml+头孢唑林ivgttbid，

◎0.9%NS100ml+头孢呋辛2.5（1.25）ivgttbid，

◎0.9%NS100ml+头孢他啶（0.75）3.0ivgttbid，

○奥硝唑100mlIVgttqd

○左氧氟沙星注射液0.2ivgttqd

〇0.9%NS100ml+泮托拉唑80mgIVgttbid

☐0.9%NS500ml+10%KCL10mlIVgtt

□氨溴索注射液30mgivbid

○曲马多100mgimq8h

○羟乙基淀粉500mlivgttqd

○复方低分子右旋糖苷250mllivgttqd

〇0.9%NS50ml+生长抑素3mgivq12h

□5%GS500ml+VitC2.0+VitB60.2+10%KCL10mlIVgttqd

临时医嘱：

□邦亭1.0kuivst

?

71.56

247.48

23.35

26.9

98.48

4.34

17.74

8.4

72.4

41

226.76

14.57

43.46

长期医嘱：

□外科护理常规

□护理级别

◎特级

◎一级

◎二级

◎三级

□禁食水

□吸氧

□病重

□心电监护

□体温、测血压Q1/2H平稳后改

◎Q2H

◎Q4H

◎Q6H

□持续导尿，记24小时出入量

□雾化吸入

□鼻饲营养管

□抗菌药物：

◎0.9%NS100ml+头孢唑林ivgttbid，

◎0.9%NS100ml+头孢呋辛2.5（1.25）ivgttbid，

◎0.9%NS100ml+头孢他啶（0.75）3.0ivgttbid，

○奥硝唑100mlIVgtt

○左氧氟沙星注射液0.2ivgttqd

〇0.9%NS100ml+泮托拉唑80mgIVgttbid

☐0.9%NS500ml+10%KCL10mlIVgtt

□氨溴索注射液30mgivbid

○曲马多100mgimq8h

○羟乙基淀粉500mlivgttqd

○复方低分子右旋糖苷250mllivgttqd

〇0.9%NS50ml+生长抑素3mgivq12h

□5%GS500ml+VitC2.0+VitB60.2+10%KCL10mlIVgttqd

○复方氨基酸18-II250mlivgttqd

○中长链脂肪乳250mlIVgttqd

临时医嘱：

□血常规

□肝功能A

□肾功能

□电解质

□胸片

□生理盐水500ml鼻饲st

□人血白蛋白10givgttst

□羟乙基淀粉500mlivgttst

□速尿10mgiv白蛋白毕用

○肠内营养制剂（◎能全素、◎能全力、◎康全力）

?

71.56

247.48

23.35

26.9

98.48

4.34

17.74

8.4

72.4

41

226.76

14.57

3.35

76

15

92

63

40

20

84

2.94

560

72.4

0.42

76.59

48.8

109

主要

护理

工作

□术晨按需清洁肠道、停留胃管、尿管

□健康教育

□饮食指导：

禁饮禁食

□指导术前注射麻醉用药后注意事项

□安排陪送病人入手术室

□心理支持

□术后麻醉单位准备

□健康咨询

□中心加压吸氧

□心电监护

□负极片

□材料费

□加厚护理床垫

□动静脉护理

□一次性肝素帽

□静脉穿刺术

□皮内损伤注射

□静脉注射

□静脉输液

□静脉输液14瓶

□留置尿管

□一次性使用吸氧管

□无菌刀片

□引流袋

□血氧饱和度监测

□鼻胃管

□医用手套

□点连式止血带

□透明医用敷料

□一次性导尿包

□一次性使用过滤输液

□一般专项护理

特大户奥运

□术后活动：

去枕平卧6小时，协助改变体位及足部活动

□禁食、禁饮

□密切观察患者情况

□并发症的观察与预防

□生活护理（一级护理）

□疼痛护理、皮肤护理

□管道护理及指导、营养支持护理

□记录24小时出入量

□心理支持（病人及家属）

□陪人宣教

床位费

□双人间

□三人间

□卫生垃圾处理费

□陪护费

护理费

□一级护理

□二级护理

□三级护理

46

37

2

1

12

6

3

□体位与活动：

协助翻身、取半坐或斜坡卧位。

□密切观察患者情况

□并发症的观察与预防

□生活护理（一级护理）

□疼痛护理、皮肤护理

□管道护理及指导

□营养支持护理

□记录24小时出入量

□心理支持（病人及家属）

□康复指导（运动指导）

□健康咨询

□中心加压吸氧

□心电监护

□材料费

□加厚护理床垫

□动静脉护理

□静脉注射

□肌肉注射

□静脉输液

□静脉输液12瓶

□留置导尿

□引流袋

□血氧饱和度监测

□鼻饲

□点连式止血带

□特大换药

□无菌敷贴

□一般专项护理

□一次性使用过滤输液

□预冲式导管冲洗器

□雾化吸入

□引流袋更换

□瓶口贴

□透明医用敷料

□胃肠减压

□负压吸引器

床位费

□双人间

□三人间

□卫生垃圾处理费

□陪护费

护理费

□一级护理

□二级护理

三级护理

4.75

2.5*24

5*24

10

6.89

4.5*6

4*2

3*3

6*2

12

1

1.27*3

3*24

8*3

2.9

47.5

2.86

2.01

85

10.6*2

9.43*4

10

6

0.28

2.97*2

9.5

3.06

46

37

2

1

12

6

3

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

日期

住院第6天

（术后第2天）

住院第7天

（术后第3天

住院第8天

（术后第4天

主

要

诊

疗

工

作

□量和性状

□复查实上级医师查房

□观察病情变化

□观察引流验室检查

□住院医师完成常规病程记录

□必要时予相关特殊检查

□量和性状

□复查实上级医师查房

□观察病情变化

□观察引流验室检查

□住院医师完成常规病程记录

□必要时予相关特殊检查

□量和性状

□复查实上级医师查房

□观察病情变化

□观察引流验室检查

□住院医师完成常规病程记录

□必要时予相关特殊检查

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□外科护理常规

□护理级别

◎特级

◎一级

◎二级

◎三级

□禁食水

□吸氧

□病重

□心电监护

□体温、测血压Q1/2H平稳后改

◎Q2H

◎Q4H

◎Q6H

□持续导尿，记24小时出入量

□雾化吸入

□鼻饲营养管

○抗菌药物：

◎0.9%NS100ml+头孢唑林ivgttbid，

◎0.9%NS100ml+头孢呋辛2.5（1.25）ivgttbid，

◎0.9%NS100ml+头孢他啶（0.75）3.0ivgttbid，

○奥硝唑100mlIVgtt

○左氧氟沙星注射液0.2ivgttqd

〇0.9%NS100ml+泮托拉唑80mgIVgttbid

☐0.9%NS500ml+10%KCL10mlIVgtt

○氨溴索注射液30mgivbid

○曲马多100mgimq8h

□5%GS500ml+VitC2.0+VitB60.2+10%KCL10mlIVgttqd

临时医嘱：

□人血白蛋白10givgttst

□羟乙基淀粉500mlivgttst

□速尿10mgiv白蛋白毕用

□肠内营养制剂（◎能全素、◎能全力、◎康全力）

□

?

71.56

247.48

23.35

?

98.48

4.34

17.74

8.4

14.57

560

72.4

?

?

长期医嘱：

□外科护理常规

□护理级别

◎特级

◎一级

◎二级

◎三级

□禁食水

□吸氧

□病重

□心电监护

□体温、测血压Q1/2H平稳后改

◎Q2H

◎Q4H

◎Q6H

□持续导尿，记24小时出入量

□雾化吸入

□鼻饲营养管

○抗菌药物：

◎0.9%NS100ml+头孢唑林ivgttbid，

◎0.9%NS100ml+头孢呋辛2.5（1.25）ivgttbid，

◎0.9%NS100ml+头孢他啶（0.75）3.0ivgttbid，

○奥硝唑100mlIVgtt

○左氧氟沙星注射液0.2ivgttqd

〇0.9%NS100ml+泮托拉唑80mgIVgttbid

☐0.9%NS500ml+10%KCL10mlIVgtt

○氨溴索注射液30mgivbid

○曲马多100mgimq8h

5%GS500ml+VitC2.0+VitB60.临时医嘱：

□人血白蛋白10givgttst

□羟乙基淀粉500mlivgttst

□速尿10mgiv白蛋白毕用

□肠内营养制剂（◎能全素、◎能全力、◎康全力）

□血常规

□肾功能

□电解质

□

?

71.56

247.48

23.35

?

98.48

4.34

17.74

8.4

14.57

560

72.4

?

76.59

48.8

109

15

63

40

长期医嘱：

□外科护理常规

□护理级别

◎特级

◎一级

◎二级

◎三级

□禁食水

□吸氧

□病重

□心电监护

□体温、测血压Q1/2H平稳后改

◎Q2H

◎Q4H

◎Q6H

□持续导尿，记24小时出入量

□雾化吸入

□鼻饲营养管

○抗菌药物：

◎0.9%NS100ml+头孢唑林ivgttbid，

◎0.9%NS100ml+头孢呋辛2.5（1.25）ivgttbid，

◎0.9%NS100ml+头孢他啶（0.75）3.0ivgttbid，

○奥硝唑100mlIVgtt

○左氧氟沙星注射液0.2ivgttqd

〇0.9%NS100ml+泮托拉唑80mgIVgttbid

☐0.9%NS500ml+10%KCL10mlIVgtt

○氨溴索注射液30mgivbid

○曲马多100mgimq8h

☐5%GS500ml+VitC2.0+VitB60.

临时医嘱：

□人血白蛋白10givgttst

□肠内营养制剂（◎能全素、◎能全力、◎康全力）

?

71.56

247.48

23.35

98.48

4.34

17.74

8.4

14.57

560

76.59

48.8

109

□体位与活动：

协助翻身、取半坐或斜坡卧位。

□密切观察患者情况

□并发症的观察与预防

□生活护理（一级护理）

□疼痛护理、皮肤护理

□管道护理及指导

□营养支持护理

□记录24小时出入量

□心理支持