肾癌临床路径.docx
《肾癌临床路径.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肾癌临床路径.docx（16页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
肾癌临床路径
肾癌临床路径
（2015年版）
一、肾癌临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为肾癌（ICD-10：
C64,D09.101）
行肾癌根治术（ICD-9-CM-3：
55.5107）
（二）诊断依据。
根据《2009版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社）
1.病史。
2.体格检查。
3.实验室检查及影像学检查。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《2009版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社）
1.适合开放肾癌根治术。
2.能够耐受手术。
（四）标准住院日为≤12天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：
C64,D09.101肾癌疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）≤3天。
术前所必需检查的项目：
1.血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验；
2.电解质、肝肾功能测定、肾功能测定、血型、凝血功能；
3.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
4.X线胸片，心电图。
5.相关影像学检查
（七）预防性抗菌药物选择与使用时间。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。
（八）手术日为入院≤3天。
1.麻醉方式：
全麻和/或硬膜外麻醉。
2.手术方式：
开放肾癌根治术。
3.术中用药：
麻醉用药等
4.输血：
必要时。
输血前需行血型鉴定、抗体筛选和交叉和血
（九）术后住院恢复≤9天。
1.必须复查的检查项目：
血尿常规、肾功能测定；
2.根据患者病情变化可选择相应的检查项目。
3.术后抗菌药物用药：
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，使用抗生素。
（十）出院标准。
1.一般情况良好。
2.切口无感染。
（十一）变异及原因分析。
1.术中、术后出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。
2.术后原伴随疾病控制不佳，需请相关科室会诊，进一步诊治。
3.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，可进入其他路径。
4.合并瘤栓的诊治不进入本路径
（十二）疗效判断标准
1.临床症状消失
2.已行根治性肾切除术或切缘足够的肾部分切除术
3.无新的病灶出现
（一）PR（部分缓解）
1.临床症状明显缓解或消失
2.肿瘤切除，但区域淋巴结、远处转移灶未予以恰当处理
3.其他姑息治疗方法（免疫治疗、化疗等），使病灶体积缩小50%以上，维持4周以上
（二）SD（病情稳定）
1.临床症状改善或维持原状
2.治疗后原发病灶及转移病灶体积缩小50%以下，或虽有增大，但增大体积小于25%
3.无新病灶出现
无效标准
PD（病情进展）
1.临床症状加重
2.肿瘤体积增大25%以上
3.或出现新的病灶
二、肾癌临床路径表单
适用对象：
第一诊断为肾癌（ICD-10：
C64,D09.101）
行肾癌根治术（ICD-9-CM-3：
55.5107）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日≤12天
时间
住院第1-3天
住院第4天
（手术日）
住院第5天
（术后第1天）
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史，体格检查
□完成病历及上级医师查房
□完成医嘱
□向患者及家属交代围手术期注意事项
□签署手术知情同意书、输血同意书
□术前预防使用抗菌药物
□实施手术
□术后标本送病理
□术后向患者及家属交待病情及注意事项
□完成术后病程记录及手术记录
□观察病情
□上级医师查房
□完成病程记录
□患者可以下地活动，以预防下肢静脉血栓
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□外科护理常规
□三级护理
□陪客
□饮食
○普食
○糖尿病饮食
○其他
临时医嘱：
□血常规
□尿液分析
□尿培养+药敏
□粪便常规+隐血试验
□生化I（肝功能，肾功能，血糖，血脂，电解质，胰功二项，心肌酶谱，血沉）
□凝血功能
□血型
□输血前常规
□肿瘤7项
□X线胸片
□心电图
□腹部彩超
□腹部CT
□泌尿系造影
○CTU
□手术医嘱
○常规备血
□抗菌药物（皮试）
○头孢呋辛0.25皮试（）
○头孢替安1.0皮试（）
15
40
50
18
538
137
15
145
420
84
27
222
847
637
1180
长期医嘱：
□外科术后护理常规
□一级护理
□禁食
□陪客
□引流管
□保留导尿
□5%GS500ml+VitC3.0+10%氯化钾IVgttqd。
□5%GS500ml+10%氯化钾IVgttqd。
□静脉使用抗菌药物如：
○0.9%NS100ml+头孢呋辛1.5IVgttBid
○0.9%NS100ml+头孢替安1.0IVgttBid
○左氧氟沙星200mlIVgttqd
○止血药：
0.9%NS250ml+氨甲环酸0.5IVgttBid
○抑酸剂如：
0.9%NS100ml+泮托拉唑60mgIVgttBid
□5%GS500mlIVgttqd
临时医嘱：
○蛇毒血凝酶2u静脉推注
6.47
3.5
50.6
92.3
64.8
32
80
2.97
76
长期医嘱：
□一级护理
□外科术后护理常规
□陪客
□引流管
□禁食
□保留导尿
□5%GS500ml+VitC3.0+10%氯化钾IVgttqd。
□5%GS500ml+10%氯化钾IVgttqd。
□复方乳酸山梨醇500ml+10%氯化钾IVgttBid。
□静脉使用抗菌药物如：
○0.9%NS100ml+头孢呋辛1.5IVgttBid
○0.9%NS100ml+头孢替安1.0IVgttBid
○左氧氟沙星200mlIVgttqd
□止血药：
0.9%NS250ml+氨甲环酸0.5IVgttBid
□抑酸剂如：
0.9%NS100ml+泮托拉唑60mgIVgttBid
□5%GS500mlIVgttqd
临时医嘱：
□更换敷料
○蛇毒血凝酶2u静脉推注
6.47
3.5
100
50.6
92.3
64.8
32
80
2.97
76
主要
护理
工作
□入院介绍
□相关检查指导
□术前常规准备及注意事项
□戴腕带
□指导卫生处置
□发放一次性塑具
□三级护理（3天）
□床位费（3天）
○双人间
○三人间
□体检费
□陪护费（3天）
□住院诊查费（3天）
□健康咨询（3天）
□一次性止血带
□卫生垃圾处理（3天）
□晨晚间护理
□晨间空腹抽血
□（每增加试管一个加一元）
□皮试
□指导适时训练床上排便
□护理产垫（2个）
□大便壶
□小便壶
□备皮：
备皮包
□清洁灌肠
□手套（2副）
□一般专项擦浴（2次）
○胃管
○胃肠减压（24h）
○口腔护理包
○一般专项护理口腔
0.89
5.04
9
138
111
19
3
45
14.3
2.09
6
4
4
6
13.78
2.6
2.75
6.89
14.25
5
15
12.2
9.5
4.2
7.5
□麻醉后护理指导及病情观察
□术后引流管护理指导
□术后生活指导
□术后活动指导
□吸氧：
吸氧管
□吸氧24h每小时2.5
□心电监护24h
□负极片5个
□肝素帽
□静脉输液（每增加一瓶加一元）
□指导卫生处置
□一级护理
□床位费
○双人间
○三人间
□住院诊查费
□陪护费
□健康咨询
□卫生垃圾处理
□晨晚间护理
□留置尿管
□超滑尿管
□一般专项尿道口擦洗（2次）
□一般尿量监测
○套管针
○置管术
○无菌敷贴
□动静脉置管护理2次
□
60
120
31.5
3.7
6
+8
8
46
37
15
1
4.75
2
1
6.36
15
7.5
42.4
20
3
8
□术后病情观察
□麻醉后饮食原则
□术后生活指导
□术后活动指导
□一级护理
□床位费
○双人间
○三人间
□住院诊查费
□陪护费
□健康咨询
□卫生垃圾处理
□动静脉置管护理2次
□静脉输液
□（每增加一瓶加一元）
□会阴冲洗（2次）
□一般尿量监测（4次
□特大换药
□留置尿管
□一般专项尿道口擦洗（2次）
□引流袋更换
○胃肠减压（24h）
○口腔护理包
○一般专项护理口腔
○负压吸引器
8
46
37
15
1
4.75
2
8
12
9
15
30
47.5
1
15
3
8.4
15
3.06
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1．
2．
□无□有，原因：
1．
2．
□无□有，原因：
1．
2．
护士
签名
医师
签名
时间
住院第6天
（术后第2天）
住院第7-11天
（术后第3-7天）
住院第12天
（术后第8天）
主要
诊疗
工作
□观察病情
□观察引流量
□完成病程记录
□观察病情
□观察切口情况
□完成病程记录
□患者可以下地活动，以预防下肢静脉血栓
□
□观察病情
□完成病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□二级护理
□外科术后护理常规
□陪客
□保留导尿
□可拔切口引流管
□5%GS500ml+VitC3.0+10%氯化钾IVgttqd。
□5%GS500ml+10%氯化钾IVgttqd。
□复方乳酸山梨醇500ml+10%氯化钾IVgttBid。
□静脉使用抗菌药物如：
○0.9%NS100ml+头孢呋辛1.5IVgttBID
○0.9%NS100ml+头孢替安1.0IVgttBid
○左氧氟沙星200mlIVgttqd
○止血药：
0.9%NS250ml+氨甲环酸0.5IVgttBid
○抑酸剂如：
0.9%NS100ml+泮托拉唑40mgIVgttBid
□5%GS500ml
临时医嘱：
○复查生化I（肝功能，肾功能，血糖，血脂，电解质，胰功二项，心肌酶谱，血沉）
○血细胞分析
6.47
3.5
100
50.6
92.3
64.8
32
80
2.97
538
15
长期医嘱：
□二级护理
□外科术后护理常规
□陪客
□半流食
□拔尿管
□切口换药
□复方乳酸山梨醇500ml+10%氯化钾IVgttBid。
□静脉使用抗菌药物如：
○0.9%NS100ml+头孢呋辛1.5IVgttBID
○0.9%NS100ml+头孢替安1.0IVgttBid
○左氧氟沙星200mlIVgttqd
临时医嘱：
○复查生化I（肝功能，肾功能，血糖，血脂，电解质，胰功二项，心肌酶谱，血沉）
○血细胞分析
100
50.6
92.3
64.8
538
15
长期医嘱：
□出院
□向患者及家属交代出院后注意事项
□完成出院病程记录
□病理结果告知患者
□定期复查
出院医嘱：
□今日出院
□出院带药：
热林清2包Tid*7天。
37.8
*3
=113.4
主要
护理
工作
□术后病情观察
□术后饮食指导
□术后活动指导
□观察拔尿管后排尿情况
□用药指导
□二级护理
□床位费
○双人间
○三人间
□住院诊查费
□陪护费
□健康咨询
□卫生垃圾处理
□动静脉置管护理2次
□静脉输液
□（每增加一瓶加一元）
□会阴冲洗（2次）
□一般尿量监测（4次
□特大换药
□无菌刀片
□留置尿管
□一般专项尿道口擦洗（2次）
□引流袋更换
○胃肠减压（24h）
○口腔护理包
○一般专项护理口腔
○负压吸引器
□晨间空腹抽血（每增加试管一个加一元）
6
46
37
15
1
4.75
2
8
12
9
15
30
47.5
3.71
1
15
3
8.4
15
3.06
4+2
□术后病情观察
□用药指导
□观察拔尿管后排尿情况
□术后活动指导
□术后饮食指导
□二级护理*5
□床位费*5
○双人间
○三人间
□陪护费*5
□住院诊查费
□健康咨询
□卫生垃圾处理
□静脉输液
□（每增加一瓶加一元）
□会阴冲洗（10次）
□一般尿量监测（20次
□特大换药
□留置尿管
□一般专项尿道口擦洗（10次）
□引流袋更换
□晨间空腹抽血（每增加试管一个加一元）
○套管针
○置管术
○无菌敷贴
○动静脉置管护理2次
30
230
185
10
75
23.75
10
60
15
75
150
47.5
5
75
15
4+6
42.4
20
3
8
□指导介绍出院手续
□出院用药指导
□拔管后排尿观察
□遵医嘱定期复查
□特大换药
□无菌刀片
□无菌敷贴
47.5
3.71
10.6
病情
变异
情况
□无□有，原因：
1．
2．
□无□有，原因：
1．
2．
□无□有，原因：
1．
2．
护士
签名
医师
签名
升级会员 