败血症.ppt

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败血症Septicemia,1,败血症是指病原菌及其毒素侵入血流所引起的临床综合征，是一种严重的全身性血流感染。

病程中常有炎症介质激活与释放，引起高热、寒战、心动过速、呼吸急促、皮疹、神志改变等一系列临床症状。

重者可致休克、弥漫性血管内凝血（DIC）和多器官功能衰竭。

一、概述,2,几个重要概念,全身炎症反应综合征（SIRS）毒血症菌血症败血症脓毒血症,严重创伤后机体免疫功能表现为双向性改变。

一方面表现为以吞噬功能和白细胞介素-2等产生降低为代表的免疫受抑状态；另一方面表现出以全身性炎症反应综合征（SIRS）为特征的过度炎症反应。

正是这二方面共同作用构成了创伤后机体免疫功能紊乱，诱发多器官功能不全综合症（MODS）。

全身炎症反应综合征,其基本病理变化是机体内促炎抗炎自稳失衡所致的、伴有免疫防御功能下降的、持续不受控制的炎症反应。

临床上符合以下2条或2条以上者：

T38或36；心率90次/分；呼吸20次/分或PCO232mmHg；WBC计数12109/L或4109/L，或未成熟细胞10%。

全身炎症反应综合征（SIRS）,6,毒血症（toxemia）：

大量毒素进入血液循环，刺激机体产生大量炎症介质。

毒素可直接输入，也可来自在体表或体内生长繁殖的病原。

菌血症（bacteremia）：

广义上，血液中存在活菌，不论数量、繁殖、产生毒素及致病状态如何。

狭义上，细菌在血液中短暂出现，但无毒血症状。

7,败血症（septicemia）：

是指病原菌侵入血液循环，并在血液中生长繁殖，引起毒血症状的急性全身性感染。

一般以急性起病，寒战高热，白细胞明显增多等严重毒血症状为主要临床表现。

脓毒血症（sepsis）：

为败血症的情形之一，强调化脓性病灶的出现。

8,菌血症败血症脓毒败血症感染性休克多器官功能障碍综合征（MODS）,轻严重危及生命几乎不可逆转,二、病原学,HIV,10,败血症常见致病菌

（1）革兰阳性球菌

（1）葡萄球菌：

金葡菌：

最常见的致病菌表葡菌：

常见致病菌之一

（2）链球菌：

肺炎链球菌溶血性链球菌（3）肠球菌：

占院内感染败血症的10%,11,败血症常见致病菌

（2）革兰阴性细菌大肠埃希菌：

最常见致病菌铜绿假单胞菌：

院内感染常见致病菌肺炎杆菌变形杆菌属：

主要为奇异变形杆菌肠杆菌属：

产气杆菌其他：

不动杆菌、产碱杆菌、沙雷杆菌属,12,败血症常见致病菌（3）厌氧菌：

脆弱类杆菌：

最常见梭状芽胞杆菌消化球菌和消化链球菌产气荚膜杆菌,13,败血症常见致病菌（4）真菌

（1）白色念珠菌：

最常见

（2）毛霉菌（3）曲霉菌,14,病原学：

一个概念复数菌败血症是指临床上同一血培养标本或72小时内从同一病人不同血培养标本检测到2个或2个以上致病菌。

15,致病菌的变迁革兰阳性球菌有所下降，革兰阴性菌逐年上升。

革兰阳性球菌中金葡菌已取代肺炎链球菌而占主导地位。

厌氧菌、真菌败血症的发生率逐渐增多。

复数菌、耐药菌、条件致病菌败血症的发生率逐渐增多。

16,三、发病机制,与细菌数量、毒力、人体的免疫防御功能有关。

17,1病原菌的致病力细菌毒力和数量：

金葡菌酶、外毒素肺炎链球菌荚膜、毒素、酶革兰阴性杆菌内毒素、细胞因子、炎症介质,18,细菌性因素,1.G+（以金葡菌为例）：

能产生许多酶和毒素血浆凝固酶:

抗吞噬，使其免于抗生素的作用。

脂酶:

增强细菌在脂肪组织中生存。

透明质酸酶:

降解细胞外基质，有利于扩散。

溶血素:

破坏细胞膜，导致溶血。

表皮剥脱毒素:

皮肤损害。

肠毒素。

细菌性因素,2.G（以大肠杆菌为例）:

释放内毒素发热血管内皮损伤激活补体、激肽、纤溶和凝血四大系统诱生TNF-a和IL-1，导致休克,21,小儿金葡菌性烫伤样皮肤综合征,德国发现的致命类似肠出血性大肠杆菌，在三周时间内，已经造成2000多例感染，14人死亡。

2人体防御功能：

各种原因所致的机体防御免疫功能缺陷是败血症最重要诱因。

如：

中性粒细胞减少、缺乏。

肾上腺皮质激素、广谱抗生素、放疗、细胞毒类药物、大手术。

各种导管插管。

严重的原发疾病：

肝硬化、糖尿病、尿毒症等,22,发病部位和过程：

原发病灶败血症迁徙病灶皮肤化脓性感染：

皮肤炎症；烧伤病人内脏感染性病灶：

胆道、肠道、泌尿生殖道等其他：

开放性伤口，中耳炎、牙龈炎等,原发感染灶皮肤化脓性感染：

如毛囊炎、疖、痈、脓肿等。

内脏感染性病灶：

如胆道、肠道、泌尿生殖系统感染。

其他：

开放性损伤、化脓性中耳炎、鼻窦炎、牙龈脓肿、肺炎、化脓性浆膜腔感染等。

病理变化1毛细血管内皮损伤造成皮肤粘膜瘀点、皮疹。

2单核吞噬细胞增生活跃：

肝脾肿大。

3内脏实质器官细胞肿胀、变性、坏死。

4迁徙性病灶。

四、临床表现,主要临床表现：

1原发感染灶2毒血症症状3皮疹4关节症状5肝脾肿大6迁徙性病灶,26,1.毒血症症状,1）.突起畏寒、高热，常有寒战，呈弛张热或稽留热型2）.全身肌肉酸痛或卧床不起，常有消化道症状3）.头痛、谵妄、昏睡甚至昏迷等神经症状.4）.心动过速和呼吸急促.5）.重症患者可出现ARDS，休克甚至中毒性脑病6）.新生儿、年老体弱以及有基础病者常无发热，甚至低体温,2.皮肤损害,1）.出血点最常见，全身均可分布，甚至可至足底及甲床。

2）.荨麻疹,猩红热样皮疹及脓疱疹也可发生.,3.关节症状,主要表现为关节炎，关节肿痛及关节腔积液。

4.肝、脾肿大,一般轻度肿大，并发中毒性肝炎或肝脓肿时可较明显。

5.迁徙病灶,1）.细菌性栓子随血流播散所致，所有器官均可累及。

2）.以金葡菌及厌氧菌败血症常见,6.原发病灶,1）.大多数败血症有原发灶，病原菌随原发部位不同而不同；2）.确定原发灶对选用抗生素具有重要意义。

不同致病菌败血症特点：

1.Grampositive（G+）2.Gramnegative（G）3.厌O2菌4.真菌,1革兰阳性球菌败血症与革兰阴性杆菌败血症的临床特点,34,35,36,病例摘要：

男性，40岁，颈部患“疖”，红、肿、热、痛，10天后局部红肿发展至手掌大，体温38，局部手术切开引流。

当晚即恶寒、高热、头痛，次日体检发现病人轻度黄疸，肝脾肿大，体温39.5，WBC计数21.0109/L。

2厌氧菌败血症的临床特点其临床表现具有以下特点：

高胆红素血症易并发血栓性静脉炎和迁徙性脓肿或感染局部或迁徙性病灶有气体形成，其分泌物有特殊腐臭气味可引起较严重的溶血性贫血，并可伴发肾衰婴幼儿发生率高,37,3真菌性败血症的临床特点多为院内感染，常发生于有严重的基础疾病、免疫功能低下或长期接受肾上腺皮质激素、广谱抗生素、化疗等的患者大多发生在严重疾病的后期，病情进展缓慢，其毒血症状轻，往往被原发病掩盖，因此免疫缺陷者在应用足量抗生素后感染未被控制应考虑本病的可能,38,并发症*肾功能衰竭：

肾灌注减少、肾功能受损*呼吸衰竭：

ARDS的常见原因*凝血障碍：

血小板减少、LPS作用*其他：

中毒性心肌病变、肝脑等器官病变,五、实验室检查,纸片法药敏试验,试管稀释法,40,实验室检查

（1）1血常规白细胞总数增多，一般在1030109/L，中性升高，严重者可出现核左移及中毒颗粒；机体反应差者及少数革兰阴性杆菌败血症白细胞可正常或降低，但中性增高。

41,实验室检查

（2）2病原学检查：

确诊依据血培养：

最重要骨髓培养：

阳性率较血培养高厌氧菌败血症作厌氧培养真菌败血症作真菌培养L-型细菌败血症作高渗盐水培养,42,血培养要点：

使用抗生素以前；在寒战、高热时抽血；多次抽血，婴幼儿5ml/次，成人10ml/次药敏试验。

实验室检查（3）3内毒素检测：

鲎溶解物试验检测革兰阴性杆菌的内毒素，有助于革兰阴性杆菌败血症的诊断，但不能鉴别为何种病原菌。

44,七、诊断,45,疑诊：

急性发热，白细胞及中性粒细胞明显增高，而无局限于某一系统的急性感染。

某一局灶感染经有效治疗后病情加重。

如出现皮疹、关节炎、肝脾肿大、迁徙性脓肿等，则败血症的临床诊断成立。

确诊有赖于血培养或骨髓培养出病原菌。

46,原发病灶临床感染中毒症状血培养骨髓培养皮肤感染急性发热、寒战外伤史皮疹肠道感染关节炎尿路感染肝脾肿大阳性胆道感染迁徙性病灶肺部感染白细胞、中性粒细胞增多临床诊断确诊,47,临床诊断：

符合SIRS的诊断标准，并排除引起SIRS的其他原因，伴有皮疹、关节炎、肝脾肿大、迁徙性病灶，可作出临床诊断。

明确诊断：

血培养2次或骨髓培养有阳性结果，且为相同病原菌时即可确诊。

48,八、鉴别诊断,49,鉴别诊断

（1）1变应性亚败血症无明显毒血症症状，且可有缓解期皮疹短暂且反复出现血培养阴性抗生素治疗无效，肾上腺皮质激素及消炎痛有效,50,鉴别诊断

（2）2伤寒起病缓，无寒战，有相对缓脉，玫瑰疹中性粒细胞常减少在外就餐史确诊有赖于分离出病原菌,51,鉴别诊断（3）3粟粒性肺结核有结核病史或有与结核病患者密切接触史发热不规则常伴盗汗X线摄片肺部有粟粒状阴影抗痨治疗有效,52,鉴别诊断（4）4恶性组织细胞病（恶组）本病病情进展较快有明显贫血、出血血片及或骨髓片可找到异常组织细胞抗生素治疗无效,53,发热性疾病总体分类,54,1高热伴寒战2.高热伴WBC3.高热伴WBC疟疾流行性脑脊髓膜炎伤寒急性肾盂肾炎流行性乙型脑炎型肺结核化脓性胆管炎钩端螺旋体病恶性组织细胞病大叶性肺炎流行性出血热成人Still病,55,九、治疗,

（一）病原学治疗,

（二）综合治疗,56,原则败血症一经诊断，在未获得病原学结果之前即应根据情况给予抗菌药物经验治疗，以后再根据病原菌种类和药敏试验结果调整给药方案。

抗菌治疗应选用杀菌剂。

疗程宜较长，一般3周以上，或在体温下降至正常，临床症状消失后继续用药7-10d。

病原学治疗抗生素应用原则：

经验治疗，以后根据药敏结果调整用药联合治疗，以增加抗菌活性静脉给药剂量要足够应选用杀菌剂疗程要足，疗程至少2周，应用至体温正常及症状消失后7-10天。

58,病原学治疗

（1）1葡萄球菌败血症首选：

苯唑西林（新青）+丁胺卡那氯唑西林（新青）利福平头孢唑啉（先锋）甲氧西林耐药金葡菌、甲氧西林耐药表葡菌（MRSA）（MRSE）可选：

去甲万古霉素万古霉素,59,病原学治疗

（2）2链球菌败血症A组链球菌败血症：

青霉素、第一代头孢、红霉素B组链球菌败血症：

上述抗生素加用氨基糖苷类肺炎链球菌：

首选青霉素，可选第一代头孢、红霉素肠球菌：

首选青霉素或氨苄西林+氨基糖苷类也可用万古霉素、去甲万古霉素、泰能,60,病原学治疗（3）3革兰阴性菌败血症首选：

第2、3代头孢菌素或哌拉西林联合氨基糖苷类铜绿假单孢菌及不动杆菌：

头孢他啶、头孢哌酮+氨基糖苷类,61,病原学治疗（4）4厌氧菌败血症改变厌氧环境（清除病灶，切开引流）+甲硝唑、替硝唑、氯霉素、克林霉素、头孢西丁、泰能等,62,病原学治疗（5）5真菌败血症两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、5-氟胞嘧啶,63,病原菌不明抗生素选择根据临床表现、入侵部位、常见病菌选择神经系：

，头孢三代肠道：

喹诺酮类尿道：

，喹诺酮类呼吸道：

青霉素，头孢一代皮肤：

大环内酯类,综合治疗

（1）1去除使全身及局部免疫防御功能降低的诱因2治疗原发性或迁徙性化脓性病灶3胸腺激素4丙种球蛋白静注提高体液免疫5激素治疗中毒性脑病、心肌炎等,65,综合治疗

（2）6高压氧仓治疗厌氧菌败血症7加强支持治疗8抗内毒素单克隆抗体9抗TNF-单克隆抗体,66,治疗局部感染病灶及原发病,化脓性病灶应尽早给予切开引流停用或减量免疫抑制药或有效治疗基础疾病如考虑败血症由静脉留置导管而致，则应及早去除或更换,营养支持治疗,包括适量营养补充维生素以及维持水与电解质平衡并按需输血、血浆和蛋白质,一些新的治疗方法,如抗内毒素抗体的应用抗TNF-单克隆抗体的应用、输注粒细胞和GSF等静脉注射人血清免疫球蛋白可提高体液免疫对抗细菌感染,预防,1.对新生儿室、烧伤病房及因白血病接受化疗者或骨髓移植者宜采取防护性隔离，防止耐药金黄色葡萄球菌及铜绿假单胞菌等医院内感染的发生2.慢性金黄色葡萄球菌带菌的医护人员应暂调离病房并给予治疗，有明显或隐匿的感染灶者须及时治疗,3.对留置体内的导管应定期更换，如有感染须及时去除，同时给予针对性抗菌药物治疗4.疖、痈等皮肤感染切忌挤压5.合理使用肾上腺皮质激素和抗生素6.对糖尿病、慢性肝病、白血病等易导致感染的慢性疾病宜积极治疗，尽量预防感染7.医务人员须严格执行消毒隔离制度及操作规程,思考题,如何鉴别败血症、菌血症、SIRS、脓毒血症G+菌败血症与G-菌败血症的区别？

败血症治疗原则有哪些？

败血症病原学诊断中值得注意的环节是？

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