示范食堂餐厅创建模板汇总.docx
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示范食堂餐厅创建模板汇总
创建全民健康生活方式
示范食堂/餐厅
台
账
资
料
单位
二〇一年度
目录
一、组织管理
1.创建全民健康生活方式示范餐厅/食堂申报表
2.创建工作相关文件
3.创建领导小组
4.创建工作实施方案（包含资金保障、职责分工、考核和奖惩）
5.相关制度（如食堂/餐厅卫生制度、供餐制度）
6.年度创建工作计划
7.年度创建工作总结
8.创建标准培训（通知、签到、记录、照片）
9.考核表
二、基本条件
1.食品卫生许可证（复印件）
2.厨师等工作人员健康证（复印件）
3.食品卫生量化分级管理登记B级以上相关资料
4.合理膳食知识培训（通知、签到、记录、照片、培训证件）
5.采购登记簿（含油和盐）
6.油盐使用登记表、汇总表
三、创建活动
1.健康宣传设施记录表
2.宣传材料发放记录表
3.丹阳市健康教育活动记录表
四、其它（示范餐厅要求）
1.菜谱标示菜谱能量和营养成分
2.服务人员引导低盐少油膳食和推进平衡膳食套餐
4.附：
江苏省创建全民健康生活方式示范餐厅/食堂评估标准（试行）和全民健康生活方式行动示范创建效果评估问卷（基线和终期）
全民健康生活方式行动示范餐厅/食堂申报表
申报单位：
申报时间：
年月日
单位地址
邮政编码
法定代表人
单位分类
职工人数
联系人
联系电话
电子邮箱
示范
餐厅/
食堂
建设
情况
自评
结果
单位
意见
盖章
二〇年月日
注：
1、单位分类1机关食堂2事业单位食堂3企业食堂4餐厅（宾馆饭店）；2、此表一式两份，一份上报市疾控中心，一份留存。
创建领导小组（插入照片）
（以单位正式下发文件为准）
创建工作实施方案
（以单位正式下发文件为准）
创建相关制度
（如工间操制度、健身制度）
年度创建工作计划
年度创建工作总结
健康宣传设施记录表
主办单位
期数
日期
主题
宣传情况要内容
宣传情况照片、小样资料粘贴
注：
1.张贴画、板报、电子屏幕等宣传健康知识记录，每个内容一页。
2.摆放体重计、BMI尺、食物模型、膳食平衡宝塔等，拍成照片记录。
宣传资料发放登记表
宣传资料名称
发放数量
管理人员
日期
注：
登记食堂/餐厅内可自由取阅的健康生活方式宣传资料。
丹阳市健康教育活动记录表
单位名称：
负责人：
活动主题：
活动时间：
活动地点：
参加人数：
活动情况：
记录照片：
说明：
1.每次活动记录一页，并将通知、活动发放、签到、讲义等资料照片附后。
2.管理人员、厨师、工作人员和服务人员每半年累计接受2小时以上的合理膳食知识培训和开展健康膳食知识竞赛、厨艺比赛、餐厅工作人员工间操等活动，每年活动不少于3种。
江苏省创建全民健康生活方式示范餐厅/食堂评估标准（试行）
检查单位：
检查时间：
得分：
评估项目
主要内容及指标
考察内容
评分标准
1．组织
管理
（16分）
1．成立示范食堂/餐厅领导小组。
2．县（区）级疾控中心负责管理和技术指导。
机构建立，人员组成，会议记录
4
规范化管理，制定创建行动工作计划及实施方案。
计划、方案
4
示范食堂/餐厅工作团队成员进行创建标准培训和活动。
培训记录
4
制定创建活动实施进程，工作职责明确，有考核和奖惩制度。
考核记录
4
2．创建基本条件
（9分）
1．参加示范创建的食堂要取得《餐饮服务许可证》；
2．达到食品卫生量化分级管理等级B级以上；
3．有效执行了《餐饮业食品卫生管理办法》的管理规定。
查看证件、现场检查
9
3.人员培养及能力要求
（9分）
1．培养营养配餐专业人员，负责营养配餐和管理，不断提高加工、配料、营养销售和指导的自觉性、正确性和科学性。
2．管理员、厨师、服务人员每半年累计接受2小时以上的合理膳食知识培训。
3．厨师应掌握制作低盐少油菜肴技能。
查看培训记录及培训证件等
9
4.食堂/餐厅环境
（17分）
1.食堂/餐厅环境整洁，无蚊蝇，室内外无污染物。
现场观察
3
2.利用张贴画、板报、电子屏幕等形式，宣传膳食营养健康知识，营造食堂营养健康氛围，宣传“日行一万步，吃动两平衡，健康一辈子”活动；倡导就餐者每天参加不少于20分钟的运动。
现场观察
3
3.通过摆放体重计、BMI尺、食物模型、膳食平衡宝塔等方式，指导合理膳食、吃动平衡。
现场观察
4
4.餐桌或餐厅内有可自由取阅的健康生活方式宣传资料。
现场观察
4
5.利用桌布、餐具包装等途径开展健康生活方式知识宣传。
现场观察
3
5．食堂/餐厅服务
（16分）
1.菜肴、主食品种丰富，少量多样；保证粗加工粮食类、薯类的供应；提供并鼓励奶类、豆类、新鲜果蔬消费；提供主要菜品的营养特点，指导职工选择。
现场检查
5
2.控制膳食中油盐用量，记录油、盐的购买量和使用量，控制每份菜肴的油、盐用量，并逐步减少，以达到食用油推荐量（25-30克/人.天）、食盐推荐量（6克/人.天）的标准。
检查记录
6
3.点餐服务：
餐厅工作人员引导顾客选择低盐少油膳食。
菜谱标示菜谱能量，有条件的餐厅可标注各类营养成分，服务人员能主动介绍菜品营养特点，引导消费者合理选择膳食。
把新鲜水果、奶类和饮用水作为餐厅供应的一部分。
菜谱中有供不同人数食用的平衡膳食套餐。
现场检查
5
6．创建
活动
（15分）
1.以食堂/餐厅为主体开展膳食知识竞赛，提高职工健康生活方式行为能力；
2．健康膳食设计比赛或营养餐烹饪比赛；
3．就餐人员有奖竞猜；
4．餐厅工作人员工间操；
5．以上活动每年不少于3种。
查看活动资料，及现场调查、询问等。
15
7.餐厅/食堂职工自身评估
（18分）
随机抽取餐厅/职工至少50名开展行动基线和终期评估调查。
1．人群中“全民健康生活方式行动”知晓率提高20%
2．人群中高血压防治和健康生活方式关键信息知晓率提高5%
3．人群中5%以上的被调查者体育锻炼时间明显增加
4．人群中5%以上的被调查者报告食盐摄入量减少
5．人群中5%以上的被调查者报告油脂摄入量减少
6．人群血压知晓率提高5%以上
基线评估问卷和中期评估问卷比较。
18
说明：
该评估标准满分为100分，考核评估达到85分以上可命名为全民健康生活方式行动示范餐厅/食堂
全民健康生活方式行动示范创建效果评估问卷（基线）
说明：
为配合全民健康生活方式行动示范街道/乡镇、示范单位创建活动，了解体重、血压控制和健康生活方式相关知识和行为改善情况，江苏省全民健康生活方式行动办公室特就以下几个问题组织进行匿名调查，感谢您的配合！
一般情况
1、现居住地区：
①城区②农村
2、性别：
①男②女
3、实足年龄（岁）：
①<35②35-59③≥60
4、身高＿＿＿厘米
5、体重＿＿＿公斤
6、您以前听说过“全民健康生活方式行动”吗？
①听说过②没听说
7、目前您的生活方式：
（可多选）
①饮食清淡（特指不咸）②经常运动③不抽烟④不饮或少量饮酒
⑤心态平和⑥注意体重控制⑦以上都不是
知识问答
8、高血压的诊断标准（mmHg）是：
①120/80②140/90③160/100④180/100⑤不知道
9、每人每天食盐摄入量不应超过多少克？
①6g②8g③10g④14g⑤不知道
10、您知道中国居民膳食指南建议成年人每日烹调油摄入量应为多少克（g）?
①15g-20g②25g-30g③35g-40g④35g-50g⑤不知道
11、您知道成年人蔬菜每天的食用量应保证多少克？
（50克=1两）
①100克②200克③250克④400克⑤500克⑥不知道
12、我国用BMI【体重（kg）/身高（m）2】判断“超重”的分界点是：
①23②24③25④28⑤不知道
13、以下哪些措施对控制血压有明确效果？
（可多选）
①低盐饮食②多吃果蔬和豆奶制品、少吃油脂③经常运动
④戒烟⑤不饮或少量饮酒⑥心态平和
血压控制相关情况
14、您最近一次血压水平：
①不知道②知道：
高压＿＿＿mmHg，低压＿＿＿mmHg
15、您最近1年内量过几次血压？
①没量过②1-2次③3-5次（跳到17问）
④6次以上（跳到17问）
16、不经常测量血压的原因？
（可多选）
①“自己血压不高”
②“年轻人很少得高血压”
③“没有头晕等症状，不必量”
④“没有很方便的测量途径”
⑤“量血压还得花钱”
⑥“没时间”
⑦“担心发现自己患高血压”
17、您有没有被乡镇/社区级或以上医院的医生诊断过患有高血压？
①有②没有（结束调查）
18、医生是否建议您服用抗高血压药物？
①是②否（结束调查）
19、服药情况：
①规律服药（结束调查）②间断服药③基本不服药
20、未规律服药的主要原因：
①天天吃药太麻烦
②有症状时才服
③药费太贵
④（担心）有副作用
⑤担心吃上就不能停
⑥其他：
＿＿＿＿＿＿＿＿＿
谢谢您的合作！
___市___区问卷编号：
□□□□□调查时间：
年月日调查员：
______
全民健康生活方式行动示范创建效果评估问卷（终期）
说明：
为配合全民健康生活方式行动示范街道/乡镇、示范单位创建活动，了解体重、血压控制和健康生活方式相关知识和行为改善情况，江苏省全民健康生活方式行动办公室特就以下几个问题组织进行匿名调查，感谢您的配合！
一般情况
1、现居住地区：
①城区②农村
2、性别：
①男②女
3、实足年龄（岁）：
①<35②35-59③≥60
4、身高＿＿＿厘米
5、体重＿＿＿公斤
6、您以前听说过“全民健康生活方式行动”吗？
①听说过②没听说
7、目前您的生活方式：
（可多选）
①饮食清淡（特指不咸）②经常运动③不抽烟④不饮或少量饮酒
⑤心态平和⑥注意体重控制⑦以上都不是
知识问答
8、高血压的诊断标准（mmHg）是：
①120/80②140/90③160/100④180/100⑤不知道
9、每人每天食盐摄入量不应超过多少克？
①6g②8g③10g④14g⑤不知道
10、您知道中国居民膳食指南建议成年人每日烹调油摄入量应为多少克（g）?
①15g-20g②25g-30g③35g-40g④35g-50g⑤不知道
11、您知道成年人蔬菜每天的食用量应保证多少克？
（50克=1两）
①100克②200克③250克④400克⑤500克⑥不知道
12、我国用BMI【体重（kg）/身高（m）2】判断“超重”的分界点是：
①23②24③25④28⑤不知道
13、以下哪些措施对控制血压有明确效果？
（可多选）
①低盐饮食②多吃果蔬和豆奶制品、少吃油脂③经常运动
④戒烟⑤不饮或少量饮酒⑥心态平和
与半年前（创建前）相比，以下行为改变情况：
14、您是否吸烟：
①是②否（跳到16问）
15、吸烟量（吸烟者回答）：
①没改变②明显增多③明显减少
16、食盐摄入量：
①基本不变②增多（口味变重）③减少（口味变淡）
17、油脂摄入量（包括动物油和各类植物油）：
①基本不变②增多③减少
18、体重：
①基本不变②增加③减轻
19、体育锻炼时间：
①基本不变②明显减少③明显增加
20、血压测量频率：
①基本不变②明显减少③明显增加
血压控制相关情况
21、您最近一次血压水平：
①不知道②知道：
高压＿＿＿mmHg，低压＿＿＿mmHg
22、您最近1年内量过几次血压？
①没量过②1-2次③3-5次（跳到24问）
④6次以上（跳到24问）
23、不经常测量血压的原因？
（可多选）
①“自己血压不高”
②“年轻人很少得高血压”
③“没有头晕等症状，不必量”
④“没有很方便的测量途径”
⑤“量血压还得花钱”
⑥“没时间”
⑦“担心发现自己患高血压”
24、您有没有被乡镇/社区级或以上医院的医生诊断过患有高血压？
①有②没有（结束调查）
25、医生是否建议您服用抗高血压药物？
①是②否（结束调查）
26、服药情况：
①规律服药（结束调查）②间断服药③基本不服药
27、未规律服药的主要原因：
①天天吃药太麻烦
②有症状时才服
③药费太贵
④（担心）有副作用
⑤担心吃上就不能停
⑥其他：
＿＿＿＿＿＿＿＿＿
谢谢您的合作！
___市___区问卷编号：
□□□□□调查时间：
年月日调查员：
______
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