娱乐场所设立申请表Word文件下载.docx
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人员人
保安员人
其他
主人
要员
管情
理况
姓名
性别
年龄
职务
备注
主
要
设
备
名称
单位
数量
经营场所
总面积
舞
池M2
厢
房M2
台M2
厢（雅）座M2
总座位数
座
厅
室座
厢房个共座
厢（雅）座
M2
厢房门通透程度
厢房灯光亮度
应提交的材料
材料是否齐全
是（√）
否（×
）
提
交
申
请
资
料
目
录
1
企业名称预先核准通知书或企业法人营业执照
2
章程
3
资金信用证明
4
不设出奖票、计分和电子游戏设备的保证书
5
消防安全检查意见书
6
环保审核意见书
7
卫生许可证
（复印件）
（应整齐折叠粘贴在此页）
（复印件应整齐折叠粘贴在此页）
（复印件应整齐折叠粘贴在此页）
镇区文化广播电视服务中心意见
签名：
（公章）
年月日
勘验场地
意见
经办人签名：
文化市场科意见
签名：
分管副局长意见
局长意见
注：
本表格以网上即时公布的为准。
（含卡拉OK歌舞厅、自助式卡拉OK娱乐超市、大众化舞厅）
申请书
申请人或法定代表人、主要负责人身份证明
法定代表人、主要负责人的户籍所在地公安机关出具的有关审批条件第9项所列情况的证明
场所商业用途产权证明或租赁合同
8
营业性场所设备材料、平面图
9
镇区文教办或宣传科教办开具不在中学、小学校园周围200米范围内的证明
10
11
12
设立自助式卡拉OK娱乐超市还应当提供的材料：
13
承诺书
14
管理计划
15
管理模式报告书
申请书
章程
申请人或法定代表人、主要负责人身份证明文件
法定代表人、主要负责人的户籍所在地公安机关
出具的有关审批条件第9项所列情况的证明
镇区文教办或宣传科教办开具的
不在中学、小学校园周围200米范围内的证明
合格证
编号
经办人
发证日期
领证人签字
娱乐场所变更申请表
单位名称：
申请日期：
许可证编号：
原经营单位情况
变更情况
经营单
位名称
经济
性质
注册
资金
法人
代表
联系
电话
经营
主要
管理
人员
（此栏不够可附表）
姓名
职务
总面积
其中
舞池M2
厢房M2
舞台M2
厢（雅）座M2
厅室座
厢（雅）座个
厢房门通透程度
厢房灯光亮度
申请书（须镇区政府加具同意意见）
企业名称预先核准通知书（变更名称时）
自有场所产权证明，租赁的提交业主产权证明和租赁合同（变更地址时）
场所设备材料、平面图
原经营场所、现经营场所法定代表人身份证明（变更法定代表人时）
镇区文教办或宣传科教办开具不在中学、小学校园周围200米范围内的证明的证明（变更地址时）
资金信用证明（变更注册资金时）
娱乐场所审核合格证
营业执照
（须镇区政府加具同意意见）
自有场所产权证明
（租赁的提供租赁合同和业主产权证明）
原经营场所和现经营场所法定代表人身份证明
（变更法定代表人时）
镇区文教办或宣传科教办开具的距离中小学校
直线距离200米以上的证明（变更地址时）
资金信用证明（变更注册资本时）
卡拉OK歌舞厅验收登记表
单位名称：
序号
待验收内容
验收情况
有（√）
没有（×
是否设置未成年人不得进入告示牌
是否设置严禁黄赌毒活动告示牌
是否设置营业至凌晨2时告示牌
包房房门透明玻璃是否大于0.25㎡
包房是否有内锁装置
是否设置房中房
包房房内是否有长明灯
包房房内是否有应急灯
包房房内是否有2个以上灭火器
包房房内是否有6个以上防毒面具
包房房内是否有可视报警装置
演播系统是否安装禁毒公益广告
表演区或舞池安装“钢管”类道具、
弹簧舞池
是否有消防安全验收意见书
包房房间数量
间
场所营业面积
㎡
市文化广电新闻出版局代表签名：
镇文化广电服务中心代表签名：
经营单位代表签名：
大众化舞厅（含音乐茶座）验收登记表
验收内容
没有（×
包房房内是否有4盏以上应急灯
是否有8个以上灭火器
是否有8个以上防毒面具
舞厅安装“钢管”类道具、弹簧舞池
年月日
年月日
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