儿科抗菌药物合理使用.docx
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儿科抗菌药物合理使用
儿童抗菌药物的合理使用
上海市儿童医院
上海交通大学附属儿童医院陆权
2013年11月
要点提示
Ø儿童----一个特殊的群体
Ø抗菌药物合理使用紧迫性与现实性
Ø抗菌药物合理使用内涵
2
儿童----一个特殊的群体
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儿童是必须正视的一个群体
☐由于儿童不适合众多药物上市前的有效性和安全
性临床试验，使相当部分药物说明书中缺乏儿童
的使用信息，儿科存在大量的超说明书使用
☐美国儿科广泛使用的药物中70%因缺乏证据未获
得FDA批准用于儿童；欧洲截至2007年仍有
50%用于儿童的药物未进行过儿童临床研究
☐全球36%～92%的住院患儿使用过未经批准用于
儿童的药物，新生儿和ICU患儿超说明书用药情
况发生率分别高达80%～97%和70%～92%
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儿童生理特点和药物代谢特点----吸收
☐出生时胃PH6-8，生后数小时内降为2，1周内PH上升，
至3yPH达成人水平
☐新生儿胃容积小、胃肠蠕动慢、胃排空时间较成人长
☐新生儿主动转运能力低，致某些药物血浓度低
☐胃肠功能不稳定，口服吸收差，常胃肠道外给药
Ø皮下脂肪少，皮下注射易发生感染，故很少使用
Ø臀部肌肉不发达，加之局部肌肉注射易造成非化脓性
炎症以及臀肌挛缩等并发症，因此肌注给药尤其长时
期使用应予限制
Ø静脉滴注给药成为新生儿抗菌药物使用主要途径
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儿童生理特点和药物代谢特点----分布
☐新生儿体液占体重的80％、1岁婴儿70％、成人
则60％；同时，小儿组织间液高于成人，达体重
40％以上，成人仅20％。
因此，水溶性药物在小
儿体液内分布相对广泛，血峰浓度低（青霉素、
头孢菌素、氨基糖苷类等）
☐药物分布至细胞外液后，其排泄相对缓慢，致药
物的半衰期延长
☐血脑屏障不完善，通透性相对高，有利又有弊
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儿童生理特点和药物代谢特点----分布
☐血浆蛋白结合率低于成人血浆蛋白偏低，而血PH偏酸，
这均可影响药物与血浆白蛋白的结合
☐游离脂肪酸高构成另一与白蛋白结合的竞争因素，故
新生儿血浆游离药物多，药物的游离部分易进入组织
☐磺胺药与血浆蛋白的亲和力强于胆红素，致使较多游离
胆红素进人血液循环，并可沉积在脑组织引起核黄疸，
故这类药物不宜在新生儿尤其早产儿使用
☐头孢曲松在新生儿黄疸时慎用/不宜使用
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儿童生理特点和药物代谢特点----代谢
☐酶系统不足或缺乏新生儿肝脏中的细胞色素P450酶含
量仅为成人的近30％，各种单胺氧化酶的活性约为成人的
50％，其他药酶如乙醇脱氢酶（ADH）、血浆酯酶、N-乙
酰转移酶和葡糖醛酰转移酶等在新生儿期间酶的活性均偏
低下
☐年龄越小，肝内各种酶活性越低，使药物代谢较慢，药物
易在体内蓄积。
氯霉素在新生儿引起灰婴综合征就是由于
肝内葡萄糖醛酰转移酶活性低下和肾排泄差致血中游离氯
霉素过高所致
☐新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶，在应用磺胺药
和呋喃类药物时可出现溶血现象
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儿童生理特点药物代谢特点----排泄
☐肾小球滤过（成人的30~40%）、肾小管再分泌（成人
的20~30%）和浓缩功能均比成人差
☐主要由肾小球滤过排出的抗菌药物，如青霉素类、头孢
菌素类、氨基苷类的排出均可减少，血药浓度增高和血
半衰期延长（丁胺卡那：
成人半衰期2.2h，新生儿半衰
期4～8h，缺氧新生儿9±3.1h）
☐青霉素G半衰期在生后0-6d者长达3.2h，≥14d则减为
1.4h。
过高的血药浓度致脑脊液药物浓度升高而发生青
霉素脑病，症见昏迷、抽搐等
☐氯霉素在新生儿半衰期长达250h，而成人仅1.5h
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抗菌药物合理使用紧迫性与现实性
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细菌耐药带来的困惑
☐20世纪抗菌药物的出现使感染性疾病病死率降
至4/10万，人类平均寿命延长15年以上
☐20世纪50～60年代，全球每年约700万人死于
感染性疾病，而到了1999年，却上升至2000万
，这主要就是耐药菌感染所致
☐20世纪最伟大的医学发现？
？
不是抗菌药物，
而是疫苗！
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抗菌药物-细菌耐药-抗菌药物管理
☐WHO不止一次地告诫：
如果中国不对细菌耐药
有所控制，那么危害的不仅仅是自己，而可能
会祸殃全球
☐2012年5月8日，卫生部发布第84号部长令“抗
菌药物临床应用管理办法”，并于8月1日起正
式实施
☐专项整治并已初见成效全国范围2006年门诊
抗菌药物应用比例27.8%，2011年已降为15%
，而住院患者应用比例也从80.5%降至58%
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抗菌药物和细菌耐药性
☐抗菌药物有别于其他众多药物，其是一大类针
对有生命的、复杂微生物的特殊药物
☐抗菌药物作为抗感染化疗使用后，抗生现象变
得复杂，产生细菌形态、结构、代谢等改变，
目的是为了生存，这就形成了耐药
☐耐药产生—新抗菌药物研制使用—新耐药产生
--更新抗菌药物研制使用……这种循环
可能吗？
可能持续吗?
?
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抗菌药物合理使用内涵
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抗菌药物应用不合理的类型
类型构成比（%）
1.治疗病毒性或非感染性疾病12.69
2.用作退热药8.98
3.无预防用药的适应症9.38
4.选用的抗菌药物不恰当5.87
5.术前用药时间太长22.04
6.术后用药时间太长29.82
7.治疗疗程太短（频繁换药）6.23
8.治疗疗程太长3.35
9.伍用3种以上抗菌药物无协同作用或有禁忌1.20
10.严重药物反应1.44
合计100.00
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儿童专科医院在抗菌药物管理后的情况
2012Aug23家重点儿童医
院抗菌药物处方盒数份额
23家重点儿科医院抗菌药物处方数量
儿童专科医院抗管严格执行
Ø儿童专科医院在“抗管”后,三代头孢虽然有在数量上得到一
定的控制,但是仍旧是儿童口服抗菌药物处方量最多的药物
Ø儿童专科医院开始严格执行“抗管”后,虽然抗菌药物总量有
下降,但头孢克肟,阿奇霉素反弹上升
*CPA2012年8月,儿童口服抗菌药物市场数据
儿童抗菌药物临床应用的规定----品种
☐三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50种
☐二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过35种
☐口腔医院、肿瘤医院抗菌药物品种原则上不超过35
种
☐儿童医院抗菌药物品种原则上不超过50种
☐精神病医院抗菌药物品种原则上不超过10种
☐妇产医院（含妇幼保健院）抗菌药物品种原则上不
超过40种
☐同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种
17卫办医政发〔2012〕32号：
卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗
菌药物临床应用专项整治活动的通知
儿童抗菌药物临床应用的规定----
使用率和使用强度
☐儿童医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%
☐门诊患者抗菌药物处方比例不超过25%
☐急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%
☐抗菌药物使用强度力争控制在每百人天
20DDDs以下（按成人规定日剂量标准计算）
18卫办医政发〔2012〕32号：
卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗
菌药物临床应用专项整治活动的通知
抗菌药物合理应用内涵
Ø抗菌药物应用指征
Ø抗菌药物选择，注意血浆浓度和感染组织部位浓度
Ø抗菌药物剂量与每日应用次数，注意PK/PD
Ø抗菌药物应用途径，提倡抗菌药物序贯疗法
（sequentialantibiotictherapy,SAT）
Ø抗菌药物联合应用仅限用于严重感染、耐药菌感染、
院内感染、混合感染和结核病等
Ø抗菌药物疗程，不良反应和价格等
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针对细菌耐药----我们该做什么？
☐WHO，IDSA控制细菌耐药最有效的措施
⏹减少不必要的抗菌药物使用，对明确病原菌者
应选用窄谱抗菌药物
⏹注意感染组织部位抗菌药物有效浓度
⏹在保证疗效前提下尽可能缩短抗菌药物疗程
⏹减轻抗菌药物的选择性压力、合理使用现有的
抗菌药物，延长现有抗菌药物生命，以减缓细
菌耐药的速度
ClinicalInfectiousDiseasesAdvanceAccesspublishedAugust30,201120
英国2011年儿童CAP管理指南
☐所有CAP患儿，口服抗菌药物疗法均推荐首选
阿莫西林，因为其对引起小儿CAP的大部分病
原菌有效，且接受度高而价廉[B]
☐替代选择是阿莫西林-克拉维酸、头孢克洛、红
霉素、阿奇霉素和克拉霉素[B]
☐任何年龄小儿CAP对一线经验治疗疗效不佳时
可增加大环内酯类[D]
☐如果怀疑支原体或衣原体肺炎或在极重肺炎患
儿，应使用/联合使用大环内酯类抗菌药物[D]
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Thorax2011;66:
ii1-ii23
英国2011年儿童CAP管理指南
☐流感伴发肺炎者推荐阿莫西林-克拉维酸[D]
☐对CAP患儿口服抗菌药物安全而有效，即使在重症
肺炎也可推荐口服治疗[A+]
☐不能接受口服液体或无法吸收口服抗菌药物的CAP
患儿（即因呕吐）可静脉使用抗菌药物[D]
☐重症肺炎推荐静脉使用的抗菌药物包括阿莫西林、阿
莫西林-克拉维酸、头孢呋辛和头孢噻肟或头孢曲松
。
如有微生物学诊断，使用这些药物是合理的[D]
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Thorax2011;66:
ii1-ii23
抗菌药物的PK/PD分类
杀菌作用特性PK/PD参数抗菌药物
浓度依赖性
AUC/MIC或氟喹诺酮类、氨基糖苷类、制霉
Cmax/MIC菌素、两性霉素B、甲硝唑
强PAE
时间依赖性
弱～中等PAE
T＞MIC
β内酰胺类、红霉素、克拉霉素、
克林霉素、SMZ-TMP、利奈唑
烷、伊曲康唑
阿奇霉素等新一代大环内酯类、
时间依赖性
强PAE
AUC/MIC
四环素类、万古霉素、链阳性菌
素（如奎奴普丁/达福普汀）、
酮内酯类、氟康唑
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β内酰胺类和阿奇霉素的组织穿透性
（组织/血清比例）
感染组织β内酰胺类阿奇霉素
扁桃体、鼻窦组织0.24～0.16＞100
肺0.31＞100
中耳渗液0.15＞300
皮肤35
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平均谷浓度平均AUC2
9.4mg/L318±111mg/h/L
万古霉素谷浓度意义
20.4mg/L418±
152mg/h/L
☐pK/pD：
高水平谷浓度使AUC/MIC可达目标
ØAUC/MIC≥400和<400与改善临床效应
/微生物治疗效应的相关性
☐耐药:
低水平谷浓度可出现耐药亚群选择（如
hVISA）
☐与间歇性静注比较，持续输注并不能改善预后
1Moise-BroderPClinPharmacok2004;2JeffresChest2CharlesPCID2004;3JeffresM
Chest2006;4HidayatLArchInternMed2006;LodiseAAC2008;MaorJID2009
儿科抗菌药物应用警示
☐氯霉素静脉制剂仅限用于急性细菌性脑膜炎、青霉
素严重过敏者
☐氨基糖苷类抗菌药物小儿应尽量避免使用
☐多肽类抗菌药物包括多粘菌素、万古霉素、杆菌肽
等，应该在有明确指征下方可选用
☐喹诺酮类抗菌药应避免用于18岁以下患儿
☐四环素类抗菌药物不可用于8岁以下患儿
☐林可酰胺类4岁以下慎用，新生儿禁用
☐磺胺类：
其可能引起肝肾损害、高铁血红蛋白血症
等，磺胺类在婴幼儿慎用，2月龄以下禁用
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儿科抗菌药物应用警示
☐利福霉素类均有一定的肝功能损害，儿科限用
于结核病、麻风病和MRSA感染时联合用药
☐哌拉西林/他唑巴坦2月龄以下不推荐
☐阿莫西林/克拉维酸混悬剂：
3月龄以下不推荐
☐亚胺培南体重低于30kg，肾功能不全者不作推荐
；有诱发癫痫的风险，故脑膜炎患儿无使用指征
☐阿奇霉素静脉制剂在我国小儿有过度使用现象
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法规—抗菌药物管理
临床实践—指南—临床实践
☐应对挑战、完善自我、主动融入
☐“办法”不仅要求医疗机构管理者和医务
工作者要有效合理地使用抗菌药物，更要
做好抗菌药物的使用管理，并保障患者的
合法权益与用药安全
28
谢谢各位
29
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