外科复习资料 3.docx

外科复习资料 3.docx

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外科复习资料3

颅内压增高与脑疝

颅内压（intracranialhypertension,ICP）是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力，通常以侧卧位时腰段脊髓蛛网膜下腔穿刺所得的脑脊液压为代表。

正常颅内压：

成人80～180mmH2O（0.8—1.8kPa）；儿童50～100mmH2O（0.5～1.0kPa）

颅内压增高：

＞200mmH2O

病因：

颅腔内容增加：

脑组织-cerebraledema、血容量增加、CSF增加：

梗阻性,交通性、占位性病变:

肿瘤,血肿,脓肿等。

颅腔容积缩小：

先天病变、后天病变。

（颅缝过早闭合）

病理生理：

1.脑脊液调节（为主）：

颅内脑室和蛛网膜下腔的脑脊液被挤入椎管；脑脊液吸收加快；脉络丛血管收缩，脑脊液分泌减少。

2.脑血流量调节：

取决于脑灌注压（CPP）、脑血管阻力（CVR）

脑血管自动调节：

（颅内压35mmHg以下）灌注压下降。

PaCO2下降，脑血管收缩

全身血管加压反应（Cushing反应）：

（颅内压35mmHg以上）升高动脉压并伴心率减慢、心搏出量增加和呼吸深慢的三联反应。

多见于急性病例

分期及临床表现：

代偿期：

无症状

早期：

头痛、呕吐，但脑血管自动调节功能良好，能保持足够的脑血流量

高峰期：

三联征——头痛、呕吐和视乳头水肿。

头痛是最常见的症状，咳嗽、低头、用力时加重。

呕吐呈喷射状，虽与进食无关，但易发生于饭后。

视盘充血、边缘模糊、中央凹消失，静脉怒张，长期可致失明。

病情急剧发展时，常出现血压升高、脉搏缓而有力、呼吸深慢。

衰竭期：

昏迷，一切反应和生理反射均消失，双侧瞳孔散大，去脑强直，血压下降，心率快，脉搏细速，呼吸不规则甚至停止。

治疗：

治本：

去除颅内压增高的病因

治表：

降颅压：

-高渗脱水剂或利尿药物

-过度换气

-激素

-冬眠低温治疗

-脑室穿刺外引流或行颞肌下减压术

脑疝（brainherniation）：

颅内占位病变引起局部颅内压增高，推压脑组织由高压区向阻力最小的区域移位，压迫脑干等重要脑组织，产生相应的症状和体征。

小脑幕切迹疝（transtentorialherniation）：

大脑半球底部近中线结构如颞叶沟回疝入脚间池

临床表现：

原颅高压症状加重：

头痛加重、呕吐频繁、躁动不安

意识障碍：

嗜睡、朦胧到昏迷，反应迟钝或消失（脑干网状结构上行激活系统受累

同侧瞳孔散大：

晚期对光反射消失、眼球固定不动

锥体束征：

对侧肢体瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性

生命体征改变：

血压升高、脉缓有力，呼吸深慢，体温上升。

晚期血压下降，呼吸停止

枕骨大孔疝（transforamenmagnaherniation）：

小脑扁桃体经枕骨大孔疝出道颈椎管内

临床表现：

早期可有后枕头痛及颈项强直或强迫头位。

呼吸障碍发生快且严重，瞳孔改变和意识障碍出现较晚（除锥体束征外基本同上）

治疗：

呼吸道通畅

快滴20%manitol250-500ml

手术（根治，姑息，脑室外引流）

颅脑损伤

死亡率和致残率居首位

一、头皮损伤

1.头皮血肿Scalphematoma：

钝器伤为主

分为:

（1）皮下血肿subcutaneoushematoma：

与凹陷性骨折区别，1-2周吸收

（2）帽状腱膜下血肿subgalealhematoma：

范围较广,出血多，血肿抽除加压包扎

（3）骨膜下血肿subperiostealhematoma：

骨缝为界

2.头皮裂伤scalplaceration：

尽早清创缝合，即使伤后24h，只要无明显感染仍可一期缝合

3.头皮撕脱伤scalpavulsion：

牵拉撕脱。

出血多、疼痛明显。

治疗：

压迫抗休克，抗感染，显微缝合，植皮

二、颅骨骨折

1.颅盖骨折：

可分线性骨折（linearfracture，发生率高）和凹陷骨折（depressedfracture）

2.颅底骨折skullbasefracture：

多为线形骨折

临床表现：

1.皮下淤血、青紫；2.脑脊液漏；3.颅神经损伤

颅底骨折出血可经鼻流出，或进入眶内在眼睑和球结膜下形成瘀斑，俗称熊猫眼或眼睛征

诊断：

主要依据临床表现而非X片，CT检查的必要性

三、脑损伤

分类：

与外界的关系—开放和闭合

时间—急性，亚急性，慢性（3d，3w）

即时脑损伤情况—原发性和继发性

1.脑震荡concussionofbrain：

最轻。

特点是伤后即刻发生短暂的意识障碍和近事遗忘。

临床表现：

短暂意识障碍，一般不超过半小时；逆行性遗忘（retrogradeamnesia）；面色苍白、血压下降呼吸浅慢，肌张力降低等；醒后头痛等。

神经系统体检无明显阳性体征；C.S.F正常；CT检查颅内无异常。

2.脑挫裂伤contusionandlacerationofbrain：

主要发生于大脑皮层，好发于额颞底面，常为对冲性损伤所致，可和脑内血肿并存。

临床表现：

意识障碍：

最突出的症状，与损伤轻重有关

局灶症状和体征：

神经功能障碍，如偏瘫、失语等

头痛、恶性呕吐：

常见。

伤后1~2周最明显

生命体征：

颅内高压和脑疝，可出现血压上升、脉搏徐缓、呼吸深慢等

后期可产生外伤性脑萎缩traumaticbrainatrophy、外伤性癫痫traumaticepilepsy和外伤性脑积水traumatichydrocephalus

3.弥漫性轴索损伤（diffuseaxonalinjury，DAI）：

是头部遭受加速性旋转外力作用时，因剪应力而造成的以脑内神经轴索肿胀断裂为主要特征的损伤

临床表现：

主要为昏迷且时间较长

4.原发性脑干损伤（primarybrainsteminjury）

临床特点：

昏迷深时间长

瞳孔变化不一

眼球位置不正

病理反射（+）肌张力增高

去脑强直

5.下丘脑损伤（Hypothalamusinjury）：

常与弥漫性脑损伤并存

临床：

意识障碍,高热或低温,尿崩,水电混乱,消化道出血等

四、颅内血肿：

是颅脑损伤中最常见、最严重的并发症。

分为：

硬脑膜外血肿Epiduralhematom、硬膜下血肿Subduralhematoma、脑内血肿intracerebralhematoma

1.硬脑膜外血肿：

主要来源是脑膜中动脉，多见于颞部、额顶部、颞顶部

临床表现：

幕上和幕下不同

幕上—意识障碍，典型者可有中间清醒期、瞳孔改变、锥体束征、生命体征改变

幕下—颅高压征，呼吸障碍

2.硬膜下血肿：

最常见。

多属急性或亚急性，可视为脑挫裂伤的一种并发症。

临床表现：

急性：

1.意识障碍。

2.颅内压增高。

3.瞳孔改变。

4神经系统体征：

偏瘫等

慢性：

三种类型：

1.以颅内压增高症状为主；2.以病灶症状为主；3.以智力和精神症状为主

3.脑内血肿

4.脑室内出血：

特点：

定位体征不明确，中枢性高热，梗阻性脑积水

5.迟发性外伤性颅内血肿：

指伤后首次CT检查时无血肿,以后的CT检查发现了血肿

五、开放性脑损伤：

分类:

非火器伤和火器伤

脑损伤的处理：

重点是处理继发性脑损伤,预防和早期发现脑疝

原发性脑损伤的处理:

对症处理，预防并发症,加强护理。

1.病情观察：

意识、瞳孔、神经系统体征、生命体征等

2.特殊监测：

CT、颅内压监测、脑诱发电位

3.脑损伤的分级

4.昏迷病人的护理与治疗：

呼吸道、头位与体位、营养、尿潴留、促苏醒

5.脑水肿的治疗：

脱水剂、激素、过度换气等

6.手术治疗：

开放性脑损伤：

变为闭合、清创缝合时间、注意异物

闭合性脑损伤：

手术指征的掌握

7.对症治疗与并发症处理：

脑脊液漏、视神经损伤

甲状腺疾病

前上纵膈最常见的肿块最常见的是甲状腺肿

重要神经：

喉返神经-----支配声带---声嘶,甚至窒息，远离腺体结扎甲状腺下动脉

喉上神经：

内支---喉粘膜---呛咳误咽；外支---环甲肌---音调下降。

靠近腺体结扎甲状腺上动脉

单纯性甲状腺肿

病因：

1摄入碘缺乏：

地方性（主要因素）

2甲状腺激素需要量增加：

生理性

3甲状腺激素生物合成和分泌障碍

临床表现：

基础代谢率正常，较大时可压迫邻近器官而产生相应症状。

手术指征：

1巨大甲状腺肿影响外观及生活

2出现压迫症状：

气管、食管、血管、神经

3胸骨后甲状腺肿

4继发甲亢

5可疑恶变

甲状腺功能亢进（hyperthyroidism）

分类：

原发性、继发性、高功能腺瘤

原发性甲亢（Graves病，突眼性甲状腺肿、毒性弥漫性甲状腺肿）：

最常见，自身免疫性疾病，表现为甲状腺弥漫性、两侧对称性肿大，常伴有眼球突出，发病年龄多在20~40岁，女性多见。

临床表现：

性情急躁，易激动，怕热，多汗，食欲亢进，消瘦，心悸，脉快有力，脉压增大。

其中后两条尤为重要，可作为判断病情程度和治疗效果的重要标志。

继发性甲亢（毒性结节性甲状腺肿、Plummer病）：

指在结节性甲状腺肿基础上发生的甲亢，病人年龄多在40岁以上，腺体呈结节状肿大，两侧多不对称，无突眼，易发生心肌损害

高功能腺瘤：

少见，腺体内出现单个或多个自主性高功能结节，无突眼，周围组织萎缩。

外科治疗：

指证：

1继发甲亢或高功能腺瘤

2中度以上原发甲亢

3腺体较大，有压迫症状或胸骨后甲状腺肿

4内科治疗半年以上无效者或复发者

5怀疑恶变者

早、中期妊娠有上述表现者

禁忌证：

1青少年甲亢。

2轻度甲亢。

3老年人或严重器质性疾患者

术后并发症：

1术后呼吸困难和窒息（最严重的并发症）

原因：

血肿压迫、喉头水肿、气管塌陷、双侧喉返神经损伤

临床表现：

呼吸困难，颈部肿胀，切口渗血

处理：

打开切口，清除血肿，严密止血，无效则气管切开

2喉返神经损伤（部位：

入喉处，下A交叉处，下极处）

原因：

切断、缝扎、钳夹、牵拉；血肿压迫；疤痕牵拉

临床表现：

声嘶，呼吸困难，发“e”困难

处理：

无特殊，6月后健侧代偿

3喉上神经损伤

原因：

处理上血管时未紧贴上极，集束结扎

临床表现：

呛咳（内支损伤），音调低（外支损伤）

处理：

无特殊，6月后健侧代偿。

预防：

紧贴上极，分别结扎

4.甲状旁腺功能减退

原因：

误切、血供破坏

临床表现：

术后1～3天出现面唇手足麻木，严重者手足抽搐，2～3周后代偿；血钙↓

处理：

补钙，vitD3，双氢速固醇，异体移植

预防：

保留腺体背面，紧贴背面，避免过度牵拉，自体移植

5.甲状腺危象（thyroidcrisis）：

是甲状腺功能亢进术后危机生命的并发症之一，多发生在甲亢未治疗或控制不良患者,在感染,手术,创伤或突然停药后,出现以高热,大汗,心动过速,心律失常,严重呕泻,意识障碍等为特征的临床综合征。

原因：

术前准备不足，手术应激

临床表现：

高热、脉快、烦躁、大汗、呕吐腹泻，重者休克

治疗：

重点是降低血液循环中甲状腺素的浓度，控制心肺功能失调，预防和治疗并发症。

①一般治疗：

镇静剂、降温、维持水电解质平衡。

②应用抗甲状腺药物：

首选丙硫氧嘧啶。

③应用碘剂④降低周围组织对甲状腺激素的反应：

β受体阻滞剂⑤糖皮质皮质激素

甲状腺炎

亚急性：

又名巨细胞性甲状腺炎、DeQuervain甲状腺炎

临床表现：

1甲状腺肿2疼痛3吞咽困难

分离现象：

基础代谢率略增高，但甲状腺摄取131I量显著降低，有诊断参考价值

慢性：

又名桥本甲状腺肿，甲状腺肿合并甲减最常见的原因

病因自身免疫性疾病

临床表现：

1无痛性甲状腺肿：

早期弥漫性、对称性，质硬，后期纤维化，形成结节

2甲减（早期甲亢，后期甲减）；3压迫症状

甲状腺腺瘤（ThyroidAdenoma）

特点：

最常见的甲状腺良性肿瘤；40岁以下女性好发；单发无痛性结节，生长缓慢，囊内出血者增长快，有完整包膜；癌变率10%；鉴别疾病：

结节性甲状腺肿单发结节

治疗：

手术治疗为主：

大部切除或部分切除，术中快速切片

甲状腺癌（ThyroidCarcinoma）

特点：

最常见的甲状腺恶性肿瘤，除髓样癌外，大多起源于滤泡上皮细胞

病理：

1.乳头状癌：

最多见；常见于中青年女性；分化好，生长缓慢，恶性度低。

较早出现淋巴结转移，但预后较好。

2.滤泡状癌：

多见于50岁左右的妇女，发展较快，中度恶性，且有侵犯血管倾向。

3.未分化癌：

多见于老年人，高度恶性，预后很差。

4.髓样癌：

发生于滤泡旁细胞，可分泌降钙素。

恶性程度中等。

临床表现：

1肿块，硬，不光滑；2压迫症状：

气管、食道、神经、血管；3颈淋巴结肿大；4髓样癌：

腹泻，颜面潮红

分期：

T：

PrimaryTumor；N：

RegionalLymphNodes；M：

DistantMetastasis

分期

≤44岁

≥45岁

Ⅰ

M0

T1N0M0

Ⅱ

M1

T2~3N0M0

Ⅲ

T4N0M0，N1M0

Ⅳ

M1

治疗：

外科手术，辅助应用放射性核素、甲状腺激素及外照射治疗。

甲状腺结节鉴别：

以下的甲状腺结节应考虑恶性可能

1.有甲状腺髓样癌家族史

2.儿童时期有头颈部放疗史

3.儿童、青少年或>60岁的甲状腺结节或男性单发结节

4.实质性结节较大、质硬而不规则，进行性增大，同侧淋巴结有肿大

5.伴有邻近器官压迫、声音嘶哑

6.甲状腺素抑制治疗肿块增大

7.附近颈淋巴结肿大或有远处肺、骨转移灶

（1）“热结节”：

结节吸收的放射性显影高于周围的甲状腺组织。

这种结节一般是属于功能较高的结节，病人常有甲亢。

热结节一般不会是癌性病变。

（2）“温结节”：

结节的放射性显影与周围的甲状腺组织的放射性显影相同。

这种结节多见于甲状腺良性肿瘤。

（3）“凉结节”：

结节的放射性显影低于周围的甲状腺组织的显影。

这种结节也多见于甲状腺的良性肿瘤，也可见于甲状腺恶性肿瘤。

（4）“冷结节”：

结节没有放射性显影。

这种结节见于多种疾病，既可以是甲状腺癌，也可以是各种良性病变（如囊肿、出血及纤维坏死等）。

原发性甲状旁腺功能亢进

三高一低：

高血钙、高尿钙、高PTH和低血磷

乳房疾病

乳房淋巴液的主要引流途径

①乳房外侧和上部大部分淋巴液经胸大肌外侧缘淋巴管引流至腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结；

②乳房上部部分淋巴液可不经腋窝直接经穿过胸大肌的淋巴管流入锁骨下淋巴结，继而汇入锁骨上淋巴结；

③一部分乳房内侧淋巴液，经肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结，继而引流至锁骨上淋巴结；

④两侧乳房借广泛吻合的浅淋巴管网相互交通，一侧乳房的淋巴液可流向对侧；

⑤乳房深部淋巴网可与腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管相通，从而可使乳房深部的淋巴液引流向肝脏；

以胸小肌为标志分组：

1.腋下组；2.腋中组；3.腋上组

多乳头、多乳房畸形（副乳）

始基未退化或退化不全，多见于腋窝

乳腺炎

急性乳腺炎（acutemastitis）一般指急性哺乳期乳腺炎，是乳腺的急性化脓性感染，多为产后哺乳的妇女，尤以初产妇多见，产后3-4周

临床表现：

乳房肿胀疼痛、局部红肿、发热，后期形成脓肿则波动感明显

治疗：

原则是消除感染、排空乳汁。

抗感染、脓肿切开引流为主

切口：

放射状。

乳晕下脓肿应沿乳晕边缘做弧形切口。

深部或乳房后脓肿可沿乳房下缘做弧形切口，经乳房后间隙引流之。

脓腔较大时，可在脓腔最低部位另加切口做对口引流。

乳腺囊性增生病（乳腺病masopathy）

临床表现：

乳房胀痛和肿块。

特点是部分病人具有周期性，疼痛与月经周期有关，往往月经前加重，月经来潮后减轻或消失。

诊断：

本病可与乳腺癌同时存在，以病理形态学诊断为准

乳腺肿瘤

一、乳腺纤维腺瘤：

良性肿瘤中最多

二、乳管内乳头状瘤

三、乳房肉瘤

四、乳腺癌：

女性最常见的恶性肿瘤之一

病理分型：

1.非浸润癌：

包括导管内癌、小叶原位癌、乳头湿疹样乳腺癌。

早期，预后好

2.早期浸润性癌：

包括早期浸润性导管癌、早期浸润性小叶癌。

早期，预后较好。

3.浸润性特殊癌：

包括乳头状癌、髓样癌、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺癌、鳞状细胞癌。

分化高，预后尚好。

4.浸润性非特殊癌：

包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌、单纯癌、腺癌等。

分化低，预后差，是常见类型。

5.其他罕见癌

临床表现：

早期表现是患侧乳房出现无痛、单发的小肿块。

肿块质硬、不光滑、不易推动。

累及Cooper韧带可引起酒窝征，淋巴管堵塞造成橘皮样改变。

淋巴结转移最初多见于腋窝。

乳腺Paget’s病（乳头湿疹样乳腺癌）：

恶性程度低，发展慢；乳头有瘙痒、灼烧感，以后出现乳头和乳晕的皮肤变粗糙、糜烂如湿疹样，进而形成溃疡。

分期：

TX原发肿瘤无法评估；T0原发肿瘤未查出；Tis：

原位癌；T1：

癌瘤长径≤2cm；T2：

癌瘤长径>2cm，≤5cm；T3：

癌瘤长径>5cm；T4：

癌瘤大小不计，但倾及皮肤或胸壁（不包括胸肌），炎性乳腺癌亦属之。

NX：

区域淋巴结无法评估；N0：

同侧腋窝无肿大淋巴结；N1：

同侧腋窝有淋巴结肿大，尚可推动；N2：

同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连；N3：

有同侧胸骨旁淋巴结转移，同侧锁骨上淋巴结转移。

M0：

无远处转移；M1：

有远处转移。

0期：

TisN0M0

Ⅰ期：

T1N0M0

Ⅱ期：

T0~1N1M0，T2N0~1M0，T3N0M0

Ⅲ期：

T0~2N2M0，T3N1~2M0，T4任何NM0，任何TN3M0

Ⅳ期：

包括M1的任何TN

治疗：

手术，化疗，放疗，内分泌治疗，免疫治疗，生物治疗等

手术方式：

1.乳腺癌根治术；2.乳腺癌扩大根治术；3.乳腺癌改良根治术；4.全乳房切除术；5.保留乳房的乳腺癌切除术。

胸部损伤

肋骨骨折

连枷胸（flailchest）：

多根、多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突。

临床表现：

明显胸痛，呼吸困难，骨擦感，胸廓挤压征阳性，反常呼吸，皮下气肿，呼吸音减低。

连枷胸呼吸时两侧胸腔压力不均衡使纵膈左右移动，称为纵膈扑动（mediastinalflutter）

治疗：

有效止痛、胸部物理治疗、早期活动、防止肺部并发症。

气胸（pneumothorax）

闭合性气胸：

积极胸膜腔穿刺术或闭式胸腔引流术，尽早排出胸膜腔积气。

开放性气胸：

外界空气随呼吸经胸壁缺损处自由进出胸膜腔

临床表现：

明显呼吸困难、鼻翼煽动、口唇发绀、颈静脉怒张。

伤侧胸壁有随气体进入胸腔发出吸吮样声音的伤口，称为吸吮伤口（suckingwound）。

气管向健侧移位，伤侧叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者伴休克。

处理：

将开放性气胸立即变为闭合性。

使用无菌敷料或压迫物封闭伤口。

医院急诊处理：

给养，补充血容量，纠正休克；清创、缝合伤口，并作闭式胸腔引流；给予抗生素，预防感染；疑有内脏损伤或进行性出血，应开胸探查。

张力性气胸：

气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压。

处理：

立即穿刺减压，闭式引流，抗生素预防感染

血胸（hemothorax）

临床表现：

少量可无症状，中至大量可出现低血容量表现：

面色苍白，全身发冷；呼吸困难；心率加快，血压下降，四肢冰冷，气管移位，叩诊实音，呼吸音减低，

进行性血胸：

闭式引流每小时>200ml,持续3小时

脉搏逐渐加快，血压持续下降

经积极抗休克治疗，血压不能维持

血红蛋白、红细胞压积进行性下降

胸穿阴性，但x线示胸膜腔阴影持续增大

治疗：

少量可密切观察，中至大量需行闭式引流，开胸或胸腔镜探查

气管和支气管损伤

临床表现：

呼吸困难（最常见）；发绀；纵隔气肿；咯血；气胸或张力性气胸；血胸。

引流后胸管内持续气体溢出有诊断价值。

治疗：

保持气道通畅，气管插管，纠正休克，缓解张力性气胸；气管吻合、支气管修补成形术。

食道损伤

临床表现：

颈部或胸骨后疼痛，吞咽时加重；呼吸困难，心率增加，血压下降，休克；纵隔或下颈部气肿，晚期进展为纵隔脓肿和脓气胸；发热，白细胞计数增高

治疗：

防止从破口进一步污染周围组织；清除已存在的感染；恢复食道完整性；营养支持。

心脏创伤

“心脏危险损伤区”——上至锁骨，下达肋弓，两侧至锁骨中线

穿透性心脏外伤：

临床表现：

1急性心脏压塞（心包伤口不通畅）：

颈部浅静脉怒张，血压下降，周身冷汗，面唇发绀，呼吸急促，脉搏细速和奇脉。

BECK三联症（中心静脉压升高（颈静脉扩张）、心音闷低或遥远和低血压）

2出血性休克（心包伤口通畅）

3症状自愈或延迟性心脏压塞（心脏小伤口闭合或堵塞）

治疗：

心包穿刺和心包引流仅用于诊断和应急处理。

凡有血流动力学意义的穿透性心脏损伤均应尽快手术治疗。

解除心脏压塞，修补心脏伤口。

心脏钝挫伤：

治疗原则：

早期止痛、抗休克、抗心律失常。

随访发现并发症及时手术

食管癌（esophagealcarcinoma）

大多为鳞癌，中胸段最多，其次为下胸段及上胸段

临床表现：

早期症状：

不明显，无吞咽困难，可有三感一痛

三感：

1.咽下食物哽噎感；2.食物通过停滞感；3.食管内异物感

一痛：

胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛

中晚期：

进行性吞咽困难：

难咽干的食物—半流质—水和唾液不能咽下

外侵症状：

1.侵犯食管外组织－持续胸背痛；2.侵犯喉返神经－声音嘶哑；3.压迫颈交感神经节－Horner综合征；4.侵入主动脉－大呕血；5.侵入气管－食管气管瘘

鉴别诊断：

1.反流性食管炎：

X线食管粘膜正常，细胞学、内镜检查。

2.贲门失弛缓症：

多见于年轻人，X线吞钡见食管末端狭窄呈鸟嘴状，粘膜光滑。

3.食管静脉曲张：

有肝硬化门脉高压体征，X线吞钡见食管粘膜呈串珠样改变。

4食管瘢痕狭窄：

吞服腐蚀剂病史，X线吞钡为不规则线状狭窄。

5.食管良性肿瘤：

X线食管腔外压迫，粘膜光滑完整。

6.食管憩室：

X线

治疗：

1.原位癌内镜下粘膜切除

2.手术治疗：

适应症：

全身状况良好，能耐受；无远处转移；局部病变有可能切除；无顽固胸背疼痛；无声嘶及刺激性咳嗽。

禁忌症：

肿瘤明显外侵，有侵入邻近脏器征象和远处转移；有严重心肺功能不全，不能耐受；恶病质

3.放射疗法4.光动力疗法5.药物治疗

纵膈疾病

纵隔分区：

从胸骨角至第四胸椎下缘的水平连线，将纵隔人为地分为上、下两部。

上纵隔；下纵隔（以心包为界）：

前、中、后纵隔

纵隔肿瘤：

1.畸胎类肿瘤：

最常见；多位于前纵隔；可咳出异物；主要手术切除

2.神经源性肿瘤：

主要为神经鞘细胞瘤、神经纤维瘤、神经节细胞瘤。

手术切除

3.胸腺瘤：

大多位于前上纵膈；起源于胸腺上皮细胞；类型：

上皮细胞型（哈氏小体）、淋巴细胞型、混合型、梭形细胞型（上皮细胞型的亚型）；有完整包膜为良性；尽早手术

4.胸腺内甲状腺肿：

多位于前纵隔

5.气管、支气管囊肿

6.心包囊肿：

囊壁薄而透明、囊内含清澈透明液体、囊壁为一层间皮细胞、大部分与心包腔不交通。

多位于右侧心膈脚

临床表现：

胸痛；胸闷气短、咳嗽；声音嘶哑；重症肌无力症；Horner'sSyndrome；吞咽困难；截瘫；发烧。

重症肌无力（myastheniagravis，MG）是累及神经肌肉接头处突触后膜乙酰胆碱受体，主要由乙酰胆碱受体抗体介导，细胞免疫依赖，补体参与的自身免疫性疾病。

分型：

Ⅰ型：

单纯眼肌型；Ⅱa型：

轻度全身型；Ⅱb型：

中度全身型；Ⅲ型：

急性爆发型；Ⅳ型：

晚期严重型。

治疗：

1.药物治疗：

抗胆碱酯酶药、激素、免疫抑制剂等

2.血浆置换治疗

3.外科治疗：

胸腺切除

心脏疾病

体外循环（extracorporealcirculation）（心肺转流cardiopulmonarybypass）CPB：

利用特殊人工装置将回心静脉血引出体外，进行气体交换、调节温度和过滤后，输回体内动脉的生命支持技术。

基本装置：

1、血泵（pump）2、氧