职业病表格.docx

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职业病表格

表1-1

检查日期

检查机构

检查种类

应检

人数

实检

人数

检查结果

备注

未见异常

复查

疑似

禁忌征

其他疾病

职业健康检查结果汇总表

表1-2

职业健康检查异常结果登记表

车间：

体检类别：

体检日期：

年月日——年月日

序号

姓名

年龄

岗位

接触职业病危害因素

可能导致的职业病

体检结论与

处理意见

落实情况

编制：

审核（签名）：

编制日期：

年月日

表1-3

职业病患者一览表

序号

姓名

出生日期

（年月日）

接害工龄

车间、岗位

职业病名

诊断结构

诊断日期

（年月日）

处理情况

编制：

审核（签名）：

编制日期：

年月日

表1-4

疑似治病患者一览表

姓名

性别

年龄

车间、岗位

接害工龄

疑似职业病名

体检机构

体检日期

处理情况

编制：

审核（签名）：

编制日期：

年月日

职业病和疑似职业病人报告

安全生产监督管理局，卫生计生委、卫生监督所：

我单位于年月日组织从事接触职业病危害作业的工人在进行了职业健康检查（检查机构具有相应资质），体检结果发生：

疑似职业病人人。

经职业病诊断机构诊断后确诊职业病人（诊断结构有相应资质），现上报（见名单）。

对发生的疑似职业病人和职业病人，我单位已按照处理意见妥善处理。

附件：

1.疑似职业病人名单及处理情况

2.职业病人名单及处理情况

单位盖章

年月日

表1-5

职业病危害事故报告与处理记录表

企业名称

法定代表人

事故报告人

联系电话

基本情况：

1.发生时间：

年月日时

2.发生场所（车间名称）：

岗位及工作内容；

3.发病情况：

接触人数发病人数；

送医院治疗人数死亡人数；

4.可能产生职业病的有害因素名称：

。

事故经过件数（时间起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）：

对事故原因和性质的初步认定意见：

事故报告情况

1.报告时间：

年月日时

2.报告单位：

负责人（签名）：

日期：

年月日

表1-6

职业健康监护档案汇总表

部门/车间

档案编号

姓名

建档时间

人员调离情况

备注

调离时间

是否提供档案复印件

劳动者签字

附件2

档案编号：

劳动者个人职业健康监护档案

单位：

姓名：

性别：

建档时间：

1.劳动者个人信息卡（表2-1）

2.工作场所职业病危害因素检测结果

3.历次职业病健康检查结果及处理情况（表2-3）

4.历次职业健康检查报告，职业病诊疗等资料

5.其他职业病健康监护资料

表2-1劳动者个人信息卡

档案号：

姓名

性别

籍贯

婚姻

文化程度

嗜好

参加工作时间

身份证号码

职业史及职业病危害接触史

起止时间

工作单位

工种

接触职业病危害因素

防护措施

年月日

至

年月日

既往病史

疾病名称

诊断时间

诊断医院

治疗结果

备注

年月日

年月日

职业病诊断

职业病名称

诊断时间

诊断医院

诊断级别

备注

年月日

表2-2

工作场所职业病危害因素检测结果

劳动者姓名：

档案号：

岗位

检测时间

检测机构

职业病危害

因素名称

职业病危害

因素检测结果

防护措施

备注

表2-3

历次职业健康检查结果及处理情况

劳动者姓名：

档案号：

检查日期

检查种类

检查结论

检查机构

岗位

人员处理情况

本人签字

现场处理情况

注：

1.检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、复查、医学观察、职业病诊断等；

2.检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌征、其他疾病、职业病等；

3.人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医院观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”

4.现场处理情况是指造成职业损害的工作岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”。