见 证 取 样 单.docx

见 证 取 样 单.docx

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见证取样单

见证取样单

编号：

送样日期：

2011年6月9日

工程名称

芦沟煤矿32深部立井二期井巷工程

样品名称

水泥

工程部位

三水平西翼运输大巷防水闸门硐室

样品数量

12kg

样品规格

Po.42.5

样品代表批量

200吨

出产厂家

龙力

样品批号

Po.04544

备注

施工单位：

（签章）

送样人：

2011年6月9日

见证单位：

（签章）

见证人：

2011年6月9日

郑州矿区质监站监制

注：

本表一式三份，见证单位、施工单位、检测单位各一份。

见证取样单

编号：

送样日期：

2011年5月16日

工程名称

芦沟煤矿32深部立井二期井巷工程

样品名称

锚杆

工程部位

三水平运输大巷西段、内外环水仓

样品数量

一组

样品规格

Φ20螺纹钢

样品代表批量

2吨

出产厂家

平媒五矿

样品批号

备注

施工单位：

（签章）

送样人：

2011年5月16日

见证单位：

（签章）

见证人：

2011年5月16日

郑州矿区质监站监制

注：

本表一式三份，见证单位、施工单位、检测单位各一份。

见证取样单

编号：

送样日期：

2011年5月16日

工程名称

芦沟煤矿32深部立井二期井巷工程

样品名称

水泥

工程部位

三水平运输大巷西段（+120）

内外环水仓、配水巷

样品数量

12kg

样品规格

Po.42.5

样品代表批量

200吨

出产厂家

龙力

样品批号

Po.04537

备注

施工单位：

（签章）

送样人：

2011年5月16日

见证单位：

（签章）

见证人：

2011年5月16日

郑州矿区质监站监制

注：

本表一式三份，见证单位、施工单位、检测单位各一份。

见证取样单

编号：

送样日期：

2011年8月8日

工程名称

芦沟煤矿32深部立井二期井巷工程

样品名称

石子

工程部位

三水平西翼运输大巷防水闸门硐室

样品数量

20kg

样品规格

20~40mm

样品代表批量

400m3

出产厂家

新密市

样品批号

备注

施工单位：

（签章）

送样人：

2011年8月8日

见证单位：

（签章）

见证人：

2011年8月8日

郑州矿区质监站监制

注：

本表一式三份，见证单位、施工单位、检测单位各一份。

见证取样单

编号：

送样日期：

2011年8月8日

工程名称

芦沟煤矿32深部立井二期井巷工程

样品名称

砂子

工程部位

三水平西翼运输大巷防水闸门硐室

内外环水仓、运输大巷东段

样品数量

20kg

样品规格

中粗砂

样品代表批量

400m3

出产厂家

河南省信阳市

样品批号

备注

喷射、浇注砼使用

施工单位：

（签章）

送样人：

2011年8月8日

见证单位：

（签章）

见证人：

2011年8月8日

郑州矿区质监站监制

注：

本表一式三份，见证单位、施工单位、检测单位各一份。

见证取样单

编号：

送样日期：

2011年8月8日

工程名称

芦沟煤矿32深部立井二期井巷工程

样品名称

钢筋

工程部位

三水平西翼运输大巷防水闸门硐室

样品数量

一组

样品规格

Φ18螺纹钢

样品代表批量

2吨

出产厂家

安钢

样品批号

备注

施工单位：

（签章）

送样人：

2011年8月8日

见证单位：

（签章）

见证人：

2011年8月8日

郑州矿区质监站监制

注：

本表一式三份，见证单位、施工单位、检测单位各一份。

见证取样单

编号：

送样日期：

2011年9月9日

工程名称

芦沟煤矿32深部立井二期井巷工程

样品名称

浇注砼

工程部位

三水平西翼运输大巷防水闸门硐室主体段

样品数量

一组

样品规格

150×150×150mm

样品代表批量

10～15m

出产厂家

样品批号

备注

C30

施工单位：

（签章）

送样人：

2011年9月9日

见证单位：

（签章）

见证人：

2011年9月9日

郑州矿区质监站监制

注：

本表一式三份，见证单位、施工单位、检测单位各一份。

见证取样单

编号：

送样日期：

2011年5月16日

工程名称

芦沟煤矿32深部立井二期井巷工程

样品名称

石子

工程部位

配水巷

样品数量

20kg

样品规格

20～40mm

样品代表批量

400m3

出产厂家

新密

样品批号

备注

浇筑砼使用

施工单位：

（签章）

送样人：

2011年5月16日

见证单位：

（签章）

见证人：

2011年5月16日

郑州矿区质监站监制

注：

本表一式三份，见证单位、施工单位、检测单位各一份。

见证取样单

编号：

送样日期：

2011年7月11日

工程名称

芦沟煤矿32深部立井二期井巷工程

样品名称

喷射砼

工程部位

三水平西翼运输大巷防水闸门硐室

样品数量

一组

样品规格

350×450×120mm

样品代表批量

0～25m

出产厂家

样品批号

备注

C15

施工单位：

（签章）

送样人：

2011年7月11日

见证单位：

（签章）

见证人：

2011年7月11日

郑州矿区质监站监制

注：

本表一式三份，见证单位、施工单位、检测单位各一份。

见证取样单

编号：

送样日期：

2011年6月9日

工程名称

芦沟煤矿32深部立井二期井巷工程

样品名称

水泥、砂子、石子

工程部位

三水平西翼运输大巷防水闸门硐室

样品数量

一组

样品规格

Po.42.5：

中粗砂：

20～40mm

样品代表批量

200吨:

400m3:

400m3

出产厂家

龙力、信阳、新密

样品批号

备注

C30配合比

施工单位：

（签章）

送样人：

2011年6月9日

见证单位：

（签章）

见证人：

2011年6月9日

郑州矿区质监站监制

注：

本表一式三份，见证单位、施工单位、检测单位各一份。