上海市bsl-1、bsl-2病原微生物实验室备案登记表Word下载.docx

上海市bsl-1、bsl-2病原微生物实验室备案登记表Word下载.docx

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申请备案范围[请在□内划”√”]：

□BSL-1 实验室名称：

□BSL-2 实验室名称：

提供资料[请在□内划”√”]：

1.□备案登记表

2.□设立单位法人资格证明资料（复印件）

3.□实验室平面布局图

4.□实验室从事涉及病原微生物检验的项目

5.□BSL-2实验室基本情况一览表（BSL-2提供）

6.□承诺书

其他需要说明的问题：

保证书

在本备案申请表中所填写的信息是完整的、准确的、真实的；

所提交的所有材料是完整的、准确的、真实的、合法的。

若有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。

实验室设立单位（公章） 法定代表人（负责人）签字：

年 月 日

申请人：

申请日期：

BSL-2实验室基本情况一览表

实验室名称

实验室地址

实验室负责人

电

话

传

真

E-mail

开始使用的时间

实验室使用目的

1.病原检测（ ） 2.教学（ ） 3.临床诊断（ ） 4.

生产（ ）5.科学研究（ ） 6.其它（请注明：

）

实验室基本情况

BSL-2工作人员数

高级职称 人， 中级职称 人，初级职称 人， 其他

人

实验室设备情况

实验室面积

平方米， 间数

定向气流

1.有（ ） 2.没有（ ）

门禁装置

可自行关闭门

1.有（ ） 2.没有 （ ）

若没有，采用何种出入控制装置：

门是否有可视窗

防节支、啮齿动物进入的设计

窗户

1.有（ ） 2.没有（ ）若有，是

否有纱窗：

入口处生物安全标识

生物安全柜

实验室管理情况

高压灭菌锅

高压灭菌锅性质（可多选）：

□不排气

（产生的蒸汽被回收），□预真空式，□下排气式，□双扉式。

培养箱

洗眼器

洗手池

1.有（

2.没有（

生物安全委员会生物安全手册危害评估报告

标准操作程序SOP

应急预案

人员培训和持证上岗记录

实验室涉及的主要菌

（毒种及样本

保存的菌种情况

1.□有

（

种 2.□无

菌种种类名称和数量:

1. （ ）株

等级（ ）

生物安全

2. （ ）株

3. （ ）株

4. （ ）株

保存的毒种情况

毒种种类名称和数量

保存生物阳性标本情况

无

共（

）种，（

）份；

2.□

生物阳性标本名称和数量

1

等级（

（ ）株

2

3

注:

1.每一个独立的样品算一份；

2.若无法列全请附页注明

实验室涉及病原微生物检验项目

涉及病原微生物名

称

实验项目

研究该病原微生物使用的主要操作方法和步骤

平均每天检测量

（份）

病原微生物实验室生物安全责任承诺书

区卫生和计划生育委员会：

本申请人申请病原微生物实验室备案，对于卫生行政部门告知的内容已清楚、全面了解，将认真履行告知的义务，接受卫生行政部门的监督管理，并郑重作出如下承诺：

1、本单位所报备案申请材料中所提交的所有材料是准确的、

真实的、有效的。

2、在实验室病原微生物检测工作中，自觉遵守《传染病防治法》

、《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关的规章、规范性文件和技术标准、规范的规定及病原微生物实验室管理的要求。

3、建立健全法定代表人责任制，实施病原微生物实验室安全制度，实行操作人员培训上岗制度

4、根据核准的内容从事病原微生物检测工作，不擅自改变病原微生物检测项目范围。

本申请人保证：

如违反了国家有关病原微生物实验室生物安全管理的法律、法规、规章、标准、规范、规范性文件的规定，本申请人将承担由此产生的法律责任。

承诺人（签章）

承诺日期：

年 月 日