上海市bsl-1、bsl-2病原微生物实验室备案登记表.docx
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上海市BSL-1、BSL-2病原微生物实验室备案登记表
编号:
单位名称
地 址
邮政编码
联系电话
法定代表人
(负责人)
实验室建设情况:
□新建 □改建 □扩建 □已建
上级主管单位
申请备案范围[请在□内划”√”]:
□BSL-1 实验室名称:
□BSL-2 实验室名称:
提供资料[请在□内划”√”]:
1.□备案登记表
2.□设立单位法人资格证明资料(复印件)
3.□实验室平面布局图
4.□实验室从事涉及病原微生物检验的项目
5.□BSL-2实验室基本情况一览表(BSL-2提供)
6.□承诺书
其他需要说明的问题:
保证书
在本备案申请表中所填写的信息是完整的、准确的、真实的;所提交的所有材料是完整的、准确的、真实的、合法的。
若有不实之处,我单位愿负相应的法律责任,并承担由此造成的一切后果。
实验室设立单位(公章) 法定代表人(负责人)签字:
年 月 日
申请人:
申请日期:
BSL-2实验室基本情况一览表
实验室名称
实验室地址
实验室负责人
电
话
传
真
E-mail
开始使用的时间
年 月 日
实验室使用目的
1.病原检测( ) 2.教学( ) 3.临床诊断( ) 4.
生产( )5.科学研究( ) 6.其它(请注明:
)
实验室基本情况
BSL-2工作人员数
高级职称 人, 中级职称 人,初级职称 人, 其他
人
实验室设备情况
实验室面积
平方米, 间数
定向气流
1.有( ) 2.没有( )
门禁装置
1.有( ) 2.没有( )
可自行关闭门
1.有( ) 2.没有 ( )
若没有,采用何种出入控制装置:
门是否有可视窗
1.有( ) 2.没有( )
防节支、啮齿动物进入的设计
1.有( ) 2.没有( )
窗户
1.有( ) 2.没有( )若有,是
否有纱窗:
1.有( ) 2.没有( )
入口处生物安全标识
1.有( ) 2.没有( )
生物安全柜
1.有( ) 2.没有( )
实验室管理情况
高压灭菌锅
1.有( ) 2.没有( )
高压灭菌锅性质(可多选):
□不排气
(产生的蒸汽被回收),□预真空式,□下排气式,□双扉式。
培养箱
1.有( ) 2.没有( )
洗眼器
1.有( ) 2.没有( )
洗手池
1.有(
)
2.没有(
)
生物安全委员会生物安全手册危害评估报告
标准操作程序SOP
应急预案
人员培训和持证上岗记录
1.有(
1.有(
1.有(
1.有(
1.有(
1.有(
)
)
)
)
)
)
2.没有(
2.没有(
2.没有(
2.没有(
2.没有(
2.没有(
)
)
)
)
)
)
实验室涉及的主要菌
(毒种及样本
保存的菌种情况
1.□有
(
)
种 2.□无
菌种种类名称和数量:
1. ( )株
等级( )
生物安全
2. ( )株
等级( )
生物安全
3. ( )株
等级( )
生物安全
4. ( )株
等级( )
生物安全
保存的毒种情况
1.□有
(
)
种 2.□无
毒种种类名称和数量
)
1. ( )株
等级( )
生物安全
2. ( )株
等级( )
生物安全
3. ( )株
等级( )
生物安全
4. ( )株
等级( )
生物安全
保存生物阳性标本情况
1.□有
无
共(
)种,(
)份;2.□
生物阳性标本名称和数量
1
等级(
)
( )株
生物安全
2
等级(
)
( )株
生物安全
3
等级(
)
( )株
生物安全
注:
1.每一个独立的样品算一份;2.若无法列全请附页注明
实验室涉及病原微生物检验项目
涉及病原微生物名
称
实验项目
研究该病原微生物使用的主要操作方法和步骤
平均每天检测量
(份)
病原微生物实验室生物安全责任承诺书
区卫生和计划生育委员会:
本申请人申请病原微生物实验室备案,对于卫生行政部门告知的内容已清楚、全面了解,将认真履行告知的义务,接受卫生行政部门的监督管理,并郑重作出如下承诺:
1、本单位所报备案申请材料中所提交的所有材料是准确的、
真实的、有效的。
2、在实验室病原微生物检测工作中,自觉遵守《传染病防治法》
、《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关的规章、规范性文件和技术标准、规范的规定及病原微生物实验室管理的要求。
3、建立健全法定代表人责任制,实施病原微生物实验室安全制度,实行操作人员培训上岗制度
4、根据核准的内容从事病原微生物检测工作,不擅自改变病原微生物检测项目范围。
本申请人保证:
如违反了国家有关病原微生物实验室生物安全管理的法律、法规、规章、标准、规范、规范性文件的规定,本申请人将承担由此产生的法律责任。
承诺人(签章)
承诺日期:
年 月 日