3ZH两省医疗质量监管模式比较研究.docx

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3ZH两省医疗质量监管模式比较研究

Z、H两省医疗质量监管模式比较研究*

马丽平①吴奇飞②梁铭会①

摘要尽管Z、H两省受卫生行政部门委托具体从事医疗质量监管的机构在独立程度、经费来源和医疗质量监管专家来源等方面存在诸多不同，但经过深入分析，这两种模式在其目的、内在的委托代理结构、应解决的代理风险、解决代理风险的方式等方面实际上都存在相似之处。

而这些相似之处昭示着我国不同地区在构建自己的医疗质量监管体系时必须解决的共同问题以及在解决这些问题时所必须遵循的一般规律。

关键词医疗质量监管模式比较研究

中图分类号R197文献标志码A文章编号1001-5329（2010）10-

ComparativeStudyonMedicalQualityRegulatoryModes

inZandHProvinces/MALi-ping,WUQi-fei,LIANGMing-hui//ChineseHospitalManagement,2010,30（10）:

Abstract:

ThereexistdifferencesinthemedicalqualityregulatorymodesinZandHProvinces,suchastheindependenceextentofmedicalqualityregulatoryagencies,theresourceofmedicalqualityregulatoryagencies’fundsandthesourcesofmedicalqualityregulatoryexperts,etc.However,basedondeepanalysis,itisfoundthattherealsoexistsimilaritiesinthemodesofthetwohospitals’establishmentintentions,interiorprincipal-agentstructuresandthesolutionstoavoidtheprinciple-agentrisks.ThesimilaritiesperhapsindicatethecommonproblemsandthecommonrulestosolvetheseproblemswhenChina’sdifferentregionsestablishtheirownregulatorymodesofmedicalquality.

Keywordsmedicalquality,regulatorymodes,comparativestudy

Firstauthor’saddressNationalInstituteofHospitalAdministration，Beijing,100191，China

医疗质量监管长期以来一直是我国医疗卫生领域的一块短板。

造成这一问题的原因固然很多，但是监管力量薄弱无疑是主因之一。

目前卫生行政部门不仅从事医政工作的人员数量较少，而且部分医政工作者对医院管理和临床工作并不是特别熟悉；此外，卫生行政部门用于医疗质量监管的经费也比较有限。

因此，仅凭卫生行政部门的现有力量目前实难对医疗质量进行有效监管。

如何提高医疗质量监管能力，不仅是当前我国医改中亟待解决的问题，也是当前卫生行政部门转变政府职能、加强其公共管理能力和提高行政效率所必须解决的问题。

为了解决医疗质量监管力量薄弱的问题，一些地方的卫生行政部门做了许多探索，也取得了一定的成绩，其中尤以位于华东地区的Z省和位于华南地区的H省各自建立的医疗质量监管模式尤为引人关注（以下简称为“Z省模式”和“H省模式”）。

课题组于2009年分别对Z、H两省省级与部分市级卫生行政部门分管医疗质量的相关领导、医疗质量监管机构相关管理人员、多家二级以上医院分管医疗质量的院长和医院协会、医学会、医师协会等相关领导就医疗质量监管模式的相关问题进行了深度访谈，同时搜集了大量的文献资料，特别是这两个省份在医疗质量监管方面的各种政策性文件和技术规范文件。

在对大量第一手资料进行深入分析的基础上，本文拟对两种医疗质量监管模式做一点粗浅的比较研究，目的并非判断两种模式孰优孰劣，只是力求廓清我国在医疗质量监管体系建设方面的某些一般性规律。

1Z、H两省医疗质量监管模式的差异

通过对访谈记录和相关文献进行分析，笔者认为两种模式的主要区别在于两省受卫生行政部门委托具体从事医疗质量监管之机构的独立程度、经费来源和医疗质量监管专家来源等方面。

以下试详述之：

1.1Z省模式的主要特征

Z省模式的主要做法为：

依托具有较强技术实力的相关医院在全省分省、市、县三级建立了多个专业的医疗质量控制中心（以下简称“质控中心”）。

各级质控中心负责制定本专业医疗质量检查评价标准、技术操作考核标准，为卫生行政部门提供医疗质量管理的决策依据。

同时，各质控中心还根据卫生行政部门的授权，在一定程度上承担起本行政区域内各医疗机构中相关专业医疗质量的具体监管工作，如检查、评比，并及时向卫生行政部门上报医疗质量检查、评比情况等。

当然，除质控中心外，浙江省的各种医疗行业组织也承担一定的医疗质量监管工作，Z省的医院评审工作即由该省医院协会负责组织实施。

但质控中心在Z省医疗质量监管模式中依然占据着较为突出的位置。

在独立程度上，这些中心并不是法律上的独立实体，只是挂靠在相关医院内，中心日常管理和运行由医院负责，同时接受卫生行政部门的行政管理和上级质控中心的专业指导；在经费来源上，各被挂靠的医院承担中心的日常工作经费，并负责中心日常管理和运行；而在质控中心具体承担医疗质量监管工作的专家则由来自各大医院（并不限于所挂靠的医院）、在本专业具有较高造诣的医务工作者兼任。

由于将质控中心设在某个医院，意味着卫生行政部门正式认可该医院在此方面的技术水平至少在其所管辖的区域内是最强的，并且这种认可将以卫生行政部门的名义向整个社会进行公示。

因此，尽管设置质控中心在一定程度上将医疗质量监管成本转嫁给相关医院承担，但是各医院还是争相申报，竞争比较激烈。

1.2H省模式的主要特征

H省卫生厅授权该省医院协会组建了“H省医院评鉴暨医疗质量监管中心”（以下简称“监管中心”），监管中心的组建在一定程度上借鉴了美国“医疗机构评审联合委员会”（JCAHO）与台湾“财团法人医院评鉴暨医疗品质策进委员会”（TJCAHO）[1]。

H省卫生厅在监管中心成立后对其进行了较为充分的授权，该中心目前承担了从医疗机构、人员、设备、技术准入论证、医疗质量评价规则制定到医院评审等多项医疗质量监管工作。

在独立性方面，H省的监管中心既不是卫生行政部门的内设机构，没有行政级别，也不像Z省的质控中心那样挂靠在医院，甚至与其所挂靠的医院协会也是一种相对独立的关系（如，医院协会中担任医院实职的副会长一律不能参与监管中心的重大事务决策以及监管中心的医疗质量监管工作；监管中心的经费来源也独立于医院协会），因此较之质控中心具有更大的独立性。

也正因为监管中心与卫生行政部门和医院均是一种相对独立的关系，不少人也把这种医疗质量监管模式称为“第三方监管”[2]。

监管中心的负责人在访谈中告诉笔者，监管中心目前虽然挂靠在医院协会，但是他们试图在法律性质方面也仿效JCAHO与TJCAHO，将监管中心在Z省民政部门注册为具有独立法人资格的民办非企业单位，从而使监管中心在法律上完全独立于医院与卫生行政部门（JCAHO在美国其法律性质为非营利组织；TJCAHO在台湾其法律性质为财团法人，实际上也是非营利组织；而中国大陆的现行法律文件中，民办非企业单位这一概念基本上也等同于非营利组织）。

在经费来源方面，监管中心成立之初，H省卫生厅从自己的事业经费中挤出一部分维持其运转，但目前监管中心的经费已经纳入了该省省级财政预算。

在具体从事医疗质量监管的专家来源方面，虽然在从事医院评审等医疗质量监管工作时仍会从各医院抽调专家参与，但中心还是雇佣了一定数量的专职从事医疗质量监管的专家，这些专职从事医疗质量监管工作的专家均为博士学历，部分专家还有留学经历，因此，中心学术气氛较浓。

通过分析上述2种模式，我们可以发现，虽然质控中心与监管中心在各自的独立性、经费来源和医疗质量监管人员来源等方面存在差异，但这两种医疗质量监管机构产生的直接目的都是为了提高医疗质量的监管能力，亦即解决在医疗质量监管方面人手、经费和专业能力不足的问题。

从实际效果来看，上述两种模式无疑初步实现了这一目的。

2Z、H两省医疗质量监管模式的相似之处

2.12种模式都存在双重委托代理结构，都必须解决双重代理风险

考察上述两种监管模式我们可以发现，由于卫生行政部门对于医疗服务这种高度复杂和高度专业化的活动缺乏相应的监管能力，必须委托其他机构具体组织和承担医疗质量监管工作，因此，二者之间是委托代理关系；而受托机构与其所雇用的具体从事医疗质量监管工作的专家之间也是委托代理关系。

因此，不管是在Z省还是在H省，建立一个有效的医疗质量监管模式都必须解决如下两个问题：

首先是卫生行政部门（委托人）如何有效地避免医疗质量监管机构（代理人）可能发生的代理风险；其次是卫生行政部门（委托人）和监管机构（代理人）如何有效地避免具体承担医疗质量监管工作的专家（次代理人）可能发生的代理风险。

可以说，上述双重代理风险解决的效果如何在很大程度上决定了这两种医疗质量监管模式能否有效运作。

而解决代理风险关键，借用民商法中的相关概念，可以认为在于设计何种制度使得代理人和次代理人切实履行其在医疗质量监管工作中的“忠实义务”和“勤勉义务”[3]。

所谓忠实义务，在本文中是指代理人应该忠实于委托人所授权从事的医疗质量监管工作，不得超越委托人的授权范围自行其是，更不得利用委托人所授予的权限进行权力寻租等不当活动；所谓勤勉义务，则是指代理人应该在医疗质量监管工作中表现出应有的勤奋、谨慎和专业水准。

从访谈中我们得知两省卫生行政部门在解决代理风险问题时首要关注的是如何确保医疗质量监管机构切实履行其忠实义务，其次则是如何确保具体从事医疗质量监管工作的专家不至于发生代理风险。

以下就上述问题对Z、H两省的具体做法做一些粗浅的分析。

2.2Z、H两省均以科层制方式确保监管机构履行其忠实义务

2.2.1Z省卫生行政部门的做法

由于公立医院在很大程度上是政府职能的延伸，卫生行政部门与公立医院之间本来就存在科层制关系，因此Z省卫生厅在利用挂靠在公立医院的质控中心从事医疗质量监管时一直都比较顺手，质控中心失控、违反其忠实义务的情况是比较少见的。

在笔者对Z省卫生厅有关官员的访谈中，他们多次自豪地说挂靠于各大医院的质控中心是卫生行政部门的“手臂”，是“嫡系部队”，具有“准行政性”。

如前所述，Z省的主要医疗质量监管机构是质控中心，但是该省各医疗行业组织也承担一定的医疗质量监管工作。

由于这些行业组织根据其设立宗旨本身即有医疗技术规范制定和行业自律等监管职能，因此Z省卫生厅赋予质控中心的职能与其在一定程度上存在重叠。

但是在Z省，质控中心与医学会和医师协会等组织的关系却一直处理得比较顺畅。

究其原因，还是由于相关科层制架构设计得比较合理。

首先，卫生厅领导在分工方面比较合理。

在浙江省卫生厅，医政工作与医学会、医师协会等行业组织的管理一直都是同一个副厅长在负责，因此，在医学会、医师协会等组织与各类质控中心在职能上发生冲突时，由于分管厅长是同一个人，矛盾很快就能得到解决。

其次，Z省卫生厅为了加强对协会、学会等组织的管理，专门成立了Z省医学学术交流管理中心，该中心是Z省卫生厅直属的正处级事业单位，中心主任由厅里任命，对分管医政与行业组织的副厅长负责。

该中心受卫生厅委托，不仅负责对卫生厅所属24个协会、学会的办事机构进行人事管理、财务监督和年检年审，而且负责协调各学会、协会之间的关系。

正因为A省卫生厅对各学会与协会的管理比较有效，所以Z省医疗卫生领域各学会与协会的运作较为规范。

某些地方各类协会、学会、卫生行政部门和质控中心多头检查、重复检查的情况在Z省并不明显。

也正因为如此，近年来多个省市曾派人赴Z省考察和学习其对学会、协会进行管理的方式。

从以上对Z省卫生厅与各质控中心、学会、协会关系的描述中可以发现，Z省卫生行政部门还是以科层制为架构、以行政命令为手段来控制质控中心和各种行业协会、学会等具体承担医疗质量监管工作之机构的。

由于这种科层制模式设计得较为合理，因此Z省采取科层制模式来构建卫生行政部门与医疗质量监管机构之间的关系，至少做到了将后者“管住”，使其行为不至失控。

那种医疗质量监管机构的行为脱离委托人控制、自行其是的现象是卫生行政部门无论如何都不愿意见到的。

亦即，Z省的科层制架构至少使得质控中心和各学会、协会等医疗质量监管机构（代理人）较好地履行了其对省厅（委托人）的忠实义务。

需要指出的是，Z省卫生厅之所以能够采取科层制的方式对各种学会、协会进行控制，与后者在我国真实意义上的性质具有很大的关系。

在国外，类似医学会、医师协会这样的行业自律组织主要是民间自发产生的，是公民社会发展到一定阶段的产物。

但是我国目前尚处在一个全能型国家向有限政府和公民社会转型的时期，各种医疗卫生行业组织在产生上由卫生行政部门创建或推动创建，在组织上接受卫生行政部门的领导（其在民政部门登记注册时就注明其主管部门为卫生行政部门），同时其内部建有执政党的的分支机构，接受卫生行政部门党组织的领导；在经费上，政府给予一定的拨款；在其领导的身份问题上，其领导人不仅具有公职人员身份，而且在卫生行政部门、公立医院等机构之间流动任职的情况非常普遍（如Z省分管医政和行业组织的副厅长退休之后即担任该省医院协会的会长）；在职能上，这些行业组织所从事的医疗质量监管工作必须经过卫生行政部门授权。

上述事实表明：

在中国，行业组织在很大程度上依然是政府的延伸，与政府机关并无实质性差别[4]。

因此，作为其创建者、授权者和经费提供者的卫生行政部门对其进行科层制管理也就不足为奇了。

上述情况与美国等西方国家的行业组织具有根本性的不同。

2.2.2H省卫生行政部门的做法

如前所述，H省在卫生行政部门之外建立了相对独立的医疗质量监管中心。

制度之所以如此设计，H省的主要考量是目前卫生行政部门与公立医院之间政事不分的状态容易导致监管俘获。

具体而言，在这种状态下公立医院与卫生行政部门之间的关系极为紧密，各种正式和非正式的联系犬牙交错、非常复杂。

如医院管理者与卫生行政官员在卫生行政部门和公立医院之间相互流动任职就是一种常见现象，甚至卫生局长兼任医院院长的情况也不鲜见。

其后果则是卫生行政部门对公立医院的监管措施在后者的各种影响下很可能难以落实、甚至难以出台，在对公立医院进行行政处罚时尤其如此。

亦即，在目前这种政事不分的局面未能得到根本性变革的情况下，监管者和被监管者过于密切和复杂的关系使得监管俘获较容易发生[5-6]，监管的结果难以确保客观、公正[7]。

由于监管中心具有较大的独立性，因此，其与卫生行政部门及公立医院之间目前均是一种保持一定距离、相对超脱的关系。

这种关系目前一方面使其在对医院的医疗质量进行监管时，较少受到各种人为因素的影响，其被监管对象俘获的可能性相对较小。

如，监管中心在对该省最大的公立医院省人民医院拟建的器官移植中心和眼科分院项目进行评估之后，最终否决了这两个建设项目。

海南省的卫生行政官员在访谈中坦言，如果像过去那样让省厅来进行评估，否决这两个项目几乎是不可能的。

然而需要指出的是，监管中心这种相对独立的地位也在客观上增加了卫生行政部门对其进行有效控制从而确保其履行忠实义务的难度。

在监管中心与卫生行政部门的关系上，最初H省卫生厅只是要求监管中心在业务上直接对省厅医政处负责，然后通过省厅纪检部门对其进行监督，以免其发生违纪行为。

随着监管中心的发展，监管中心的独立倾向日益明显，H省卫生厅担心监管中心行为失控，在医疗质量监管工作中做出与其意图相悖的举动来，甚至担心监管中心将来独立和发展之后尾大不掉，因此H省卫生厅不仅没有同意监管中心注册为具有独立法人资格的民办非企业单位的要求，而且让省厅医政处的处长直接兼任了监管中心的常务副主任，其对监管中心加强控制意图至为明显。

亦即，监管中心虽然表面上没有行政级别，但是目前H省卫生厅对于监管中心在本质上依然是采取科层制方式进行管理，只是这种科层制管理方式不那么典型而已。

对此，监管中心并非毫无异议。

监管中心的法律性质究竟应如何定位，以及由此引发的卫生行政部门与监管中心的关系到底应如何处理，目前H省各方都认为这是两个敏感、复杂和棘手的问题。

笔者将在《论H省医院评鉴暨医疗质量监管中心的法律性质及其与卫生行政部门的关系》一文中对此进行详细论证。

2.3Z、H两省如何避免医疗质量监管专家发生代理风险

在如何避免医疗质量监管专家发生代理风险这一问题上，Z、H两省的具体做法确实有着诸多不同，但是目前二者互相借鉴、互相学习的趋势较为明显，从长远来看，二者在此方面很可能会逐渐趋同。

在如何确保监管人员履行其忠实义务方面，Z省主要通过改进医疗质量的具体检查方式来确保检查结果的客观和公正,如，针对第二轮医院评审工作，Z省制订了评审工作细则和评审操作手册，建立了评审专家库，参加评审的专家在专家库中抽签产生，赴医院评审的专家组与被评审医院随机配对，同时制定了严格的评审纪律，并且明确规定卫生行政部门不参加现场评审工作等。

在如何确保监管专家履行其勤勉义务方面，Z省除了致力于提高监管专家的医疗质量管理水平外，在对专家的物质激励短期内无法有效解决的情况下，致力于将“监管专家”这一头衔打造成一个具有较高社会声誉的称号，并将这一荣誉称号与专家在卫生界的一些现实利益挂钩，如晋职晋级、学术组织职务等等，从而促使专家积极开展医疗质量监管方面的学习和工作、忠实于卫生行政部门的委托；同时对违反相关规定的专家也建立相应的退出机制。

亦即，Z省卫生行政部门试图通过声誉机制来解决监管专家的“代理风险”问题。

而H省监管中心在开展医疗质量检查时非常强调非惩罚性，在发现医院中所存在的医疗质量问题时不是一味地批评、指责和处罚，而是与医院密切协作，力求找到提高医疗服务质量的解决之道。

因此，与其他省份相比，B省医院并不是特别忌讳向医疗质量监管者展示自己医疗服务和医院管理中的真实情况，此时医院在检查、评审时弄虚作假乃至贿赂医疗质量监管人员的激励自然就会减弱，这就相应地降低了监管专家发生监管俘获的可能性（有助于其履行忠实义务），也降低了监管专家开展工作的难度（有助于其履行勤勉义务），简而言之，降低了监管专家发生代理风险的可能性。

同时，H省在2009年7月专门邀请医疗卫生事业发展水平较高的华东地区J省的10名临床医学和医院管理专家来H省对六家三级综合医院进行了医疗质量与服务评价，这一方面保证了监管专家的业务水准，另一方面也避免了过去本省专家在医疗质量评价工作中受到的各种人为因素、特别是人情因素的干扰。

这也是H省为了确保监管专家履行其忠实义务与勤勉义务的一项创新举措。

需要指出的是，Z省确保监管专家履行其忠实义务与勤勉义务的各种做法并非不能移植到H省，反之亦然。

Z省改进医疗质量检查方式以确保检查结果的客观和公正的做法目前H省就在学习和应用，而H省在医疗质量检查中突出非惩罚性、切实帮助医院提高医疗质量管理水平的做法以及引进外省专家进行医疗质量评价和检查的举措Z省也准备加以推行。

因此，我们认为未来Z、H两种模式在如何避免监管专家发生代理风险方面，很可能会日渐趋同。

从上文对Z、H两省各自医疗质量监管模式异同的比较研究我们可以发现，虽然二者在表面上存在诸多差异，但在较深层次上，这两种模式的相似之处亦不在少数。

首先，这两种模式产生的直接目的都是为了提高医疗质量的监管能力，亦即解决在医疗质量监管方面人手、经费和专业能力不足的问题。

其次，这两种医疗质量监管模式都存在双重委托代理结构，因此也都面临着如何解决双重代理风险的问题。

第三，两省卫生行政部门目前都是通过科层制方式确保医疗质量监管机构切实履行其忠实义务。

第四，Z、H两种模式在如何避免监管专家发生代理风险方面，实际上一直都是在互相借鉴和学习，未来很可能会日渐趋同。

因此，我们决不能因为两种模式在表面上存在较多差异而忽视二者在更深层次上的相似之处，因为这些相似之处昭示着我国不同地区在构建自己的医疗质量监管模式时都必须解决的共同问题以及在解决这些问题时所必须遵循的一般规律。

Z、H两省在医疗质量监管模式上的探索实际上也是我国目前正在进行的政府行政体制改革（其核心为转变政府职能）在卫生领域的鲜活实例：

政府在缺乏相应的公共管理能力时，对那些自己管不了和管不好的事情，在发挥政府主导作用的前提下，必须将具体管理职能委托给相关的专业组织和专业人士；同时，在授权之后必须设计有效的机制，以确保后者的可问责性。

参考文献：

[1]刘庭芳.医院第三方评鉴与监管模式[J].中国卫生，2009（9）:

49.

[2]季国忠，田堃，陈亦江.第三方评价是大势所趋[J].中国医院院长，2009（18）：

25.

[3]王利明.民法[M].北京：

中国人民大学出版社，2008:

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[4]俞可平.中国公民社会的兴起与治理变迁[M].北京：

社会科学文献出版，2002:

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[5]高世楫，秦海.从制度变迁的角度看监管体系演进：

国际经验的一种诠释和中国改革实践的分析[EB/OL].[2009-10-20].（2010-06-10）.

[6]张春霖.公共服务部门改革国际经验与中国事业单位改革[EB/OL].[2009-10-20].（2010-06-10）.

[7]RichardS,ReinhardBandEliasM.RegulatingentrepreneurialbehaviorinEuropeanhealthcaresystems[M].OpenUniversityPress，2002：

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[收稿日期2010-08-09]（编辑）