心脏内科护理常规.docx
《心脏内科护理常规.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心脏内科护理常规.docx（14页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
心脏内科护理常规
心脏内科护理常规
第一节冠状动脉粥样硬
化性心脏病护理冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛），统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。
心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血、缺氧引起的临床综合征。
一、护理措施
1.休息：
疼痛发作时应立即停止一切活动，视环境可采用坐位或卧床休息，保持安静直到胸痛消除。
2.憋喘或呼吸困难时可给予氧气吸入（2～3L/min），以改善心肌缺氧，缓解疼痛。
3.密切监测血压、脉搏及心电图的变化，如有异常及时报告医师。
4.心绞痛发作时病人多感到紧张、焦虑，故在护理病人时应态度镇定、和蔼，并及时听取病人主诉，积极处理，以减轻病人心理负担。
必要时可遵医嘱予镇静剂。
5.发作时予硝酸甘油舌下含服或外用贴剂或静滴。
使用中应注意三硝的副作用，并应告知病人，如头痛、低血压、面色潮红、眩晕等。
贴剂应每日更换，静滴三硝速度不能过快。
6.心脏病病人长期服用血小板抑制剂（如肠溶阿司匹林、抵克力得）应随时观察有无牙龈出血、血尿、皮下出血等出血倾向，并根据情况给予相应处理。
7.饮食宜低盐、低脂，减少动物性脂肪（猪油、肥肉、牛油等）及高胆固醇（如蛋黄、动物内脏、坚果类食品等）食物的摄取，多摄取高纤维食物（如青菜、水果等），以减少诱发因素，同时应少食多餐，切忌暴饮暴食。
8.积极控制糖尿病、高血压，减少患冠心病的可能。
9.保持排便通畅，嘱病人排便时不可过度用力。
必要时遵医嘱予缓泻剂（如开塞露、通便灵、麻仁润肠丸等），甚至可在便前预防性含服硝酸甘油，以减轻心脏负担，预防心绞痛的发生。
10.完善各项检查：
心电图、超声心动图、冠状动脉造影、Holter等，以明确病变的部位和程度。
二、主要护理问题
1.疼痛：
与心肌缺血、缺氧有关。
2.潜在并发症：
心梗，与心肌缺血、缺氧有关。
3.知识缺乏：
与特定信息来源受限有关。
4.部分生活自理能力缺陷：
与限制活动或长期补液有关。
5.焦虑：
与心绞痛频繁发作有关。
第二节心肌梗死护理
心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上心肌缺血性坏死，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。
临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。
一、护理措施
1.入院后应住监护室，尽可能住单间，因监护室备有各类抢救物品及药品，便于抢救。
2.立即缓解疼痛，给予吗啡等药物镇痛，如疼痛持续不缓解，可每隔5分钟重复给予。
同时要注意生命体征的变化，尤其是呼吸情况。
3.急性期（发病后的前3日）要绝对卧床，尽量少搬动病人，非搬动不可时应轻慢平稳。
协助病人床上进食、排便等。
满足病人的生活需要，限制探视，避免紧张及刺激。
无并发症者，第4日可床上活动，无不适可床边活动。
4.给予持续的心电、血压、血氧监测至少3日，观察心率、心律、呼吸、血压。
应用三硝时注意血压变化；应用利多卡因时应注意心率、心律的变化，发现异常随时记录，以便及时处理，减少死亡率。
5.给予持续低流量吸氧（2～3L/min），以改善心肌缺氧及提高血氧含量。
6.准确记录出入量，如量不足或过多，尿量＜30ml/h，应及时通知医师。
7.保持排便通畅，病人长期卧床及不习惯床上排便，常会导致便秘，因此，常规每日给病人服用缓泻剂，避免排便用力而突然发生意外。
8.前3日应进食清淡、易消化的流质饮食，以后逐渐过渡到低盐（2g/d）、低脂饮食，且应少食多餐，禁止摄取过冷、过热或刺激性食物，以减少心脏负担。
9.观察疼痛的部位、程度及伴随症状，遵医嘱用药，并注意观察各种常见并发症的出现（如心衰、休克、心律失常），随时做好抢救工作。
10.急性期病人多表现虚弱、疲倦、依赖，担心以后能否正常工作生活，应给病人解释病情，并保证各种治疗活动的及时有效，缓解病人的焦虑情绪，以减轻心脏负担，同时保证足够的睡眠。
二、主要护理问题
1.疼痛：
与心肌缺血、缺氧有关。
2.心排出量减少：
与再灌注性心律失常有关。
3.体温过高：
与心梗后吸收热有关。
4.潜在并发症:
猝死，与心脏破裂或心律失常等有关。
5.自理能力缺陷：
与医嘱限制活动、长期补液或疼痛有关。
6.焦虑：
与缺乏相关疾病知识及担心预后有关。
7.知识缺乏：
与特定信息来源受限有关。
第三节心力衰竭护理
心力衰竭指在静脉回流正常的情况下，原发的心脏损害引起心排出量减少，不能满足组织代谢需要的一种综合征。
临床上以肺循环和/或体循环淤血以及组织血液灌注不足为主要特征，又称充血性心力衰竭。
一、护理措施
1.环境：
尽量安排病人住单人房间，加床挡，保持室内空气新鲜及适宜的温度、湿度，以利病人休息。
2.体位：
半卧位或端坐位，急性期可采用下肢下垂或四肢轮扎，减少回心血量，改善肺淤血，同时注意病人安全，防止坠床。
3.皮肤情况：
保持床铺整洁，无渣，骨隆突处垫褥疮垫，每2小时翻身1次，水肿部位应轻握轻碰。
4.病情观察：
随时观察病情变化，及时处理，并做好记录。
5.出入量：
严格记录24小时出入量。
摄入量包括由口摄液、静脉补液；排出量包括尿量、呕吐物与引流液，必要时限制入量，补液可采用混合浓缩法以减少摄入量。
每日测量腹围及定时测体重，以了解体内液体滞留情况，摄入量过多或过少均应通知医师。
6.镇静：
心衰病人多有烦躁不安，要经常巡视病人，安慰病人，减轻病人的焦虑。
必要时遵医嘱予地西泮（原称安定）或吗啡等镇静剂，以减少心肌耗氧量，缓解症状（但应注意吗啡会引起呼吸抑制，应监测病人呼吸状况）。
7.用药护理
（1）利尿剂：
尽量在白天用，防止病人夜尿过多，影响睡眠。
用强利尿剂时注意电解质情况，并定期复查，防止低钾等电解质紊乱的发生。
肌内注射应避开水肿部位。
（2）洋地黄类：
定期复查药物浓度，用药前先测心率，＜60次/分，应停药并通知医师。
静推去乙酰毛花苷时，速度要慢，并有第2人听心率，观察用药反应。
（3）血管扩张剂：
应用硝普钠时应避光，每4～6小时更换药物1次，以免影响疗效。
同时监测血压变化，防止低血压的发生。
8.吸氧：
用鼻导管或面罩给氧，急性期4～6L/min，在湿化瓶中加入70%酒精，以消除泡沫。
慢性心衰2～3L/min，以改善缺氧，并监测血氧浓度及血气变化。
9.补液速度：
速度不可过快（20～40滴/分），不可过多。
防止发生急性肺水肿。
10.饮食：
饮食宜清淡、低盐（限盐2g/d）、易消化，少食多餐，避免进食腌渍类、罐头、奶酪等食品。
11.休息：
卧床期间应协助并满足病人的生活需要。
12.活动：
每日进行适量的活动，开始在室内活动，逐渐到病房内活动，循序渐进，以不引起心率加快、血压升高、呼吸困难、疲乏等不适为度。
13.心理护理：
病人常因病情反复而表现烦躁不安、紧张恐惧、悲观失望等，以致加重病情，因此，要鼓励、支持病人，讲明心理因素对疾病的影响，增强其治疗信心。
二、主要护理问题
1.气体交换受损：
与肺淤血有关。
2.活动无耐力：
与心排出量减少，氧气供需失衡有关。
3.心排出量减少：
与心肌功能不良有关。
4.睡眠型态紊乱：
与夜间呼吸困难或夜尿过多有关。
5.有皮肤完整性受损危险：
与水肿、活动受限有关。
6.知识缺乏：
与特定信息来源受限有关。
第四节心律失常护理
心律失常是心脏激动起源部位、频率、节律、传导时间和途径等一项或多项发生异常，临床上按心律失常的快慢分为快速性和缓慢性两大类。
一、护理措施
1.心脏病患者几乎都有不同程度的心律失常，发生心律失常时患者感到心前区不适、心悸，或心电图明显改变。
观察心律失常的类型，防止向严重心律失常转化。
2.心律失常患者入院后应进行心电监护，连续监测其心率变化和心律的类型。
3.认真监测患者的生命体征，测量脉搏要同时听心音，以便发现心律失常。
4.查明心律失常的诱因及原发病，让患者保持安静。
5.注意电解质的平衡，尤其应注意血清钾的测定。
6.病人随时可能出现心室颤动、心脏骤停，故必须准备好电除颤器，并将其预先充电备用。
7.每日清点急救用品1次，备齐急救物品及药物。
8.发现下述情况应立即报告医师并做适当处理：
（1）室性期前收缩。
（2）连发性室性期前收缩。
（3）多源性室性期前收缩。
（4）每分钟5次以上的室性期前收缩。
（5）室性心动过速。
（6）Ⅱ度以上的房室传导阻滞。
（7）心动过缓，HR＜50次/分。
9.准备抗心律失常药（利多卡因、心律平、慢心律、异丙肾上腺素、维拉帕米、去乙酰毛花苷、乙胺碘肤酮等）。
10.对房室传导阻滞和心动过缓患者，要随时准备安装心脏起搏器。
11.患者出现心室颤动、心脏骤停应立即进行心肺复苏术。
12.心理护理：
某些心律失常可引起胸闷、心悸和周身不适，易反复发作，病人有焦虑、恐惧和烦躁心理。
应对病人做好健康教育，正确看待疾病，对治疗树立信心。
二、主要护理问题
潜在并发症：
猝死，与严重心律失常致心排出量减少引起脑和心肌血供不足有关。
第五节电生理检查射
频消融术护理电生理检查是应用程序刺激器通过电极导管刺激心脏的某些部位，检查心脏传导系统功能，研究心律失常的发生机制及寻找治疗方法。
一、护理措施
1.术前护理
（1）做好病人解释工作，介绍射频消融术的治疗目的、手术大致过程，消除病人的紧张情绪，并征得家属的签字同意方能实施手术。
（2）提醒医师为病人做电解质、出凝血时间、凝血酶原活动度、血型、肝功等一系列检查。
（3）术前1日进行双侧腹股沟和双侧锁骨区备皮。
（4）术前1日练习在床上排便，避免术后卧位改变造成排尿困难而出现尿潴留。
（5）术前晚可以给予镇静剂，如地西泮口服。
（6）术前4小时禁食水；术前置尿管；术前2小时留置套管针静脉补液，抗生素预防感染。
2.术后护理
（1）病人返回病室后，护士应观察腹股沟、颈内伤口情况，叮嘱病人绝对卧床休息，双腿勿弯曲，保持平直。
如动脉伤口需加压包扎止血，需观察双足背动脉搏动情况。
（2）定时巡视病人，观察伤口敷料是否干净，有无渗血及皮下出血。
（3）协助病人多饮水，促进排尿，冲洗尿道，预防泌尿系感染。
（4）协助病人做好生活、心理护理，满足病人生活、心理需要。
（5）术后病人有不适症状，如心悸、出大汗、口渴等及时通知医师，必要时进行心电监护，观察有无心律失常。
（6）病情平稳后，鼓励病人术后6小时左右在床上活动。
尽早活动，可防止下肢深静脉血栓形成。
常规术后24小时可出院。
（7）做好出院指导。
二、主要护理问题
1.潜在并发症：
栓塞，与股动脉、静脉创伤导致栓子形成有关。
2.感染：
与留置导尿管有关。
第六节急性心肌梗死
溶栓治疗护理急性心肌梗死患者发病6～12小时内伴相邻导联ST段抬高，无禁忌证患者可进行溶栓治疗，常用药物为链激酶。
一、护理措施
1.溶栓前配合医师做18导联ECG，并予心电、血压、血氧饱和度监测，吸氧3～5L/min，查血常规、CK、CK-MB、肝肾功能、血型、Rh因子、凝血因子Ⅰ。
2.溶栓前碎服肠溶阿司匹林03g，以后肠溶阿司匹林03g，qd。
对溶栓再通者应用抵克立得025g，bid。
3.遵医嘱用静脉溶栓药。
4.密切监测体温、脉搏、呼吸、血压变化，尤其注意有无低血压发生。
5.密切观察有无过敏反应（如发热、寒战、荨麻疹、过敏性休克等）。
6.密切观察胸痛减轻程度及缓解时间。
7.密切观察再灌注心律失常出现时间并记录ECG。
室性心律失常及缓慢性心律失常按AMI的心律失常处理。
出现快速性室性自搏心律时，如无血流动力学异常，可不做特殊处理。
8.观察并记录皮肤粘膜、消化道、呼吸道、泌尿道出血及颅内出血情况，记录出血程度及出血量。
出血量多时应查血红蛋白，记录止血方法、输血量等。
9.溶栓开始后3小时内每半小时记录1次ECG（12～18导联），以后3日每日记录1次（医师做，护士配合）。
第7、14日记录1次ECG。
10.发病6小时起每2小时抽血查CK、CK-MB和同工酶，至发病24、48、72小时各抽血1次查CK、CK-MB、同工酶。
11.溶栓后3日每日抽血查肝功能、血常规、尿常规、便潜血及凝血因子Ⅰ。
如不正常，应随诊复查至正常。
二、主要护理问题
1.潜在并发症：
出血，与使用溶栓药有关。
2.猝死：
与严重心律失常或心肌破裂等有关。
第七节冠状动脉造影术及经皮冠
状动脉球囊扩张术护理冠状动脉造影术，简称冠造术，可显示冠状动脉的解剖畸形及其阻塞病变的位置、程度和范围，是检查冠心病的重要方法。
经皮冠状动脉球囊扩张术（PTCA），是经皮穿刺将球囊扩张导管插入冠状动脉狭窄部位，扩张狭窄的管腔，增加冠脉血流量。
一、护理措施
1.术前护理
（1）术前向病人做好解释工作，介绍冠造、PTCA术的目的，手术大致过程，消除病人紧张情绪。
征得病人家属同意签字后，方能实施手术。
（2）完成必要检查：
如心电图、彩超、电解质、血型、乙型肝炎病毒表面抗原等。
（3）双侧腹股沟及会阴部区域备皮。
（4）碘过敏皮试。
（5）练习在床上使用便器。
（6）术前4小时禁食、水，不禁药。
（7）术前30分钟应予地西泮10mg肌内注射。
2.术后护理
（1）行PTCA术后入CCU病房3日，予持续心电监护24～48小时，密切监测血压、心率、心律和各项生命体征的变化。
最初2小时内，每隔15分钟测BP、P、R1次，以后改为每2小时测量1次。
如发现异常及时报告医师进行处理。
必要时描记心电图。
（PTCA术后最严重的并发症是冠状动脉的急性闭塞。
病人突然心前区疼痛甚至猝死。
）
（2）术后病人需卧床休息。
冠造术后卧床24小时，行PTCA术后根据情况卧床48小时。
保留血管鞘6～12小时，拔除鞘管后加压包扎24小时，沙袋压迫止血4小时，穿刺侧肢体制动（为防止血栓形成及脱落，应嘱病人穿刺侧肢体尽量避免过度弯曲）。
（3）观察局部伤口有无渗血、红肿、疼痛等。
保持伤口干燥，敷料污染时应及时更换。
留置血管鞘时，应注意鞘管周围有无渗血，若渗血明显，应拔出鞘管。
（4）术后继续抗凝治疗者，应注意观察伤口和皮肤粘膜有无出血倾向，并随时监测出凝血时间和凝血酶原时间。
将凝血时间调整或保持在大于正常对照比值的15～25倍范围内。
观察有无尿液、粪便颜色、血压、意识、瞳孔等的改变，早期发现，采取有效的治疗措施。
（5）冠造、PTCA术后，尤其是留置血管鞘的病人，应注意观察足背动脉搏动（因出现血栓首先表现为足背动脉搏动减弱或消失）、皮肤颜色及温度的变化，如动脉搏动消失、皮肤苍白、发凉或肢体肿胀，多为肢体动脉栓塞，应通知医师及时应用血管扩张剂，并采取溶栓、抗凝等治疗。
（6）因术中应用的碘类造影剂，体内蓄积时间长，会损害肾脏，故在术后予补液1000～1500ml，以加速造影剂代谢。
（7）做好心理护理，帮助患者消除焦虑、恐惧心理。
树立战胜疾病的信心。
对精神过度紧张者，可用适量镇静剂。
（8）做好生活护理，满足患者的需要，为患者创造一个安静、舒适、整洁的休养环境。
（9）进食清淡、易消化、营养丰富、低脂、低盐饮食。
进食不可过饱，少量多餐以免增加心脏负担。
（10）术后24～48小时可活动，应先在床上坐起，无头晕、目眩等不适时，可在床边活动，待体力恢复后可在病房内活动。
（11）做好病人的出院指导。
二、主要护理问题
1.出血：
与动脉创伤及使用抗凝剂有关。
2.心梗：
与扩张的冠脉发生急性闭塞有关。
3.栓塞：
与栓子脱落有关。
第八节心包引流护理
一、护理措施
1.可床上适当活动，但动作宜轻柔，防止引流管脱出或移位，满足患者生活需要（如床上排便、洗漱等）。
2.保持伤口周围皮肤清洁、干燥，避免污染伤口。
如有红、肿、痛、流液体等立即通知医师，予换药或采取进一步措施，防止伤口感染。
3.监测生命体征的变化，特别是体温，如有发热，应通知医师，必要时遵医嘱予抗生素，控制感染。
4.如有憋气等不适，可给予氧气吸入。
5.术后48小时内可给予持续心电监护，防止各种心律失常的出现。
6.严密观察引流管道是否通畅（即管内液面是否随呼吸而上下波动；如无波动，可用手轻轻挤压引流管，若仍没有反应，要及时通知医师）。
7.每日记录24小时出入量，特别要严格记录引流量，夜班总结完引流量后应用胶布在引流瓶上做标记并交班。
同时观察引流液的颜色。
8.插管期间多巡视病人，并向病人解释引流的目的、意义，缓解病人紧张情绪。
9.拔管前应向病人解释，减轻病人心理负担，每日引流量少于30ml可拔管。
拔管后伤口消毒，并予纱布敷盖。
防止污染，伤口愈合前禁止擦洗。
二、主要护理问题
1.感染：
与插管有关。
2.生活自理能力缺陷：
与插管后床上活动有关。
第九节感染性心内膜炎护理
感染性心内膜炎系微生物感染心内膜或邻近的大动脉内膜伴赘生物形成。
一、护理措施
1.乏力、高热时卧床休息，保持室内空气新鲜、温度适宜（20～22℃），尽量减少探视人员，减少感染机会。
2.根据感染细菌选用有效抗生素。
首选青霉素，肌注或静脉注射，连续使用2周或2周以上。
注射前需做药物过敏试验。
如对青霉素过敏，换用万古霉素或其他抗生素。
用药期间注意观察用药效果及有无过敏现象。
3.高热时抽取血培养，出汗较多时应更换衣裤，保持皮肤干燥，减少对皮肤的刺激。
必要时予物理降温，或遵医嘱予药物降温。
4.给予清淡、易消化、高热量、高维生素的流质或半流质饮食，禁食刺激性强的食物。
保持口腔清洁，每次饭后漱口。
5.有呼吸困难、憋喘等，给予持续或间断低流量吸氧（2～3L/min）。
6.密切观察病情，注意各种并发症的发生（如心衰、动脉栓塞等）。
7.观察有无各种栓塞症状，如突然出现无尿、少尿、腰痛、血尿等考虑肾栓塞；突然出现呼吸困难、发绀，考虑肺栓塞、脑栓塞、四肢栓塞等。
二、主要护理问题
1.栓塞：
与赘生物脱落有关。
2.体温过高：
与细菌感染有关。
3.生活自理能力缺陷：
与高热、全身乏力有关。
第十节心肌疾病护理
心肌疾病是指除心脏瓣膜病、冠状动脉粥样硬化、高血压、肺源性和先天性心脏病外的以心肌病变为主要表现的一组疾病。
本病分两大类：
一类为病因未明的原发性心肌病，另一类为原因已明的或属全心性疾病一部分的特异性或继发性心肌病。
一、护理措施
1.护士根据病情安排患者进行有益的活动，但应避免剧烈运动。
必要时协助患者完成各种生活护理。
2.给予氧气吸入（3～4L/min）以缓解憋喘等症状，并增加心肌供氧量。
3.应予低盐（限盐2g/d）、高蛋白质、维生素丰富的易消化食物，少食多餐，以免增加心肌负担。
4.多易发生心律失常，故予持续心电监护，以便及时发现各种心律失常（如室颤、房室传导阻滞、房颤等）。
发现异常及时通知医师，对症处理（除颤、抗心律失常、安装起搏器等）。
5.应用洋地黄类药物（此类病人较易发生洋地黄中毒）应防止药物中毒的发生，如用药前测心率（心率＜60次/分，不能用药）、做心电图等，并定期复查血药浓度。
6.严格记录24小时出入量，如出入量相差过多（如1000ml），应及时通知医师，采取相应措施（控制入量、予利尿剂等），并防止发生电解质紊乱。
7.心肌病患者常有便秘，可每日常规给予缓泻剂。
8.密切观察有无脑、肺和肾等器官及周围动脉栓塞，遵医嘱给予抗凝治疗。
二、主要护理问题
1.活动无耐力：
与心肌缺血、缺氧造成活动后劳累有关。
2.地高辛中毒：
与长期应用地高辛药物有关。
升级会员 