胆道疾病.ppt

胆道疾病.ppt

《胆道疾病.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胆道疾病.ppt（49页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

胆道疾病,温州医学院附属第二医院温州医学院第二临床医学院外科,一、胆道的应用解剖：

1、胆道：

肝内胆道肝内左右肝管、肝叶肝管和肝段胆管肝外胆道肝外左右肝管、肝总管、胆囊管和胆总管。

以左右肝管的汇合点为界分为肝内、肝外胆管。

一、胆道的应用解剖：

2、副肝管：

右侧肝叶、肝段胆管可与肝外胆管的任何部位汇合，这种异位结合的肝管，称之。

副肝管的重要性是在胆囊切除等胆道手术时，可能误被切断或损伤。

一、胆道的应用解剖：

3、胆囊三角（Calot三角）：

是胆囊管、肝总管和肝下缘构成的三角区。

胆囊动脉和副右肝管在此区穿行，是胆道手术极易发生误伤的危险区域。

一、胆道的应用解剖：

4、胆总管：

肝总管与胆囊管汇合成。

十二指肠上段十二指肠后段胰腺段十二指肠壁内段80%的胆总管先与主胰管汇合构成一共同通道，长27cm，再开口于十二指肠乳头。

约20%则与主胰管分别进入十二指肠。

一、胆道的应用解剖：

5、Vater壶腹部：

胆总管进入十二指肠前，扩大成壶腹。

6、Oddis括约肌：

围绕着十二指肠壁内段胆总管与壶腹部外层。

控制胆总管开口防止十二指肠液的返流。

二、胆道的生理功能：

1、胆汁：

由肝细胞分泌，有：

97%水、胆汁酸盐、胆固醇、卵磷脂、胆色素脂肪酸、无机盐。

2、胆汁功能：

排泄各种肝代谢产物，乳化脂肪，激活和刺激胰脂肪酶分泌，水解吸收食物中的脂类，促进胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收，中和胃酸，刺激肠蠕动，抑制肠道内致病细菌的生长繁殖等。

二、胆道的生理功能：

3、胆石的形成：

胆固醇溶解于胆汁酸和卵磷脂所组成的微胶粒中、从而使胆固醇在胆汁中保持相对高的浓度而呈溶解状态。

如胆汁酸减少或胆固醇增加，都会导致胆固醇呈过饱和状态而沉淀析出结晶，形成结石。

胆道感染，大肠杆菌B葡萄糖醛酸酶，可水解结合性胆红素成非结合性胆红素，非结合性胆红素与钙结合形成胆红素钙，进而积聚沉淀形成胆色素结石。

二、胆道的生理功能：

4、胆囊的生理功能：

浓缩胆汁贮存胆汁排出胆汁,三、胆道的特殊检查方法,1、超声检查：

无损伤检查方法，提供清晰的切面图象，简便、安全在胆道结石、肿瘤和囊性病变的诊断以及阻塞性黄疸的鉴别诊断方面，被认为是首选诊断方法诊断鉴别胆管结石、炎症、肿瘤、肝内外胆管扩张、梗阻部位等。

三、胆道的特殊检查方法,2、经皮肝穿刺胆管造影（PTC）可了解胆管内病变部位、程度和范围，有助于黄疸鉴别。

经皮肝穿刺置管引流（PTCD）并发症：

系损伤性检查方法，胆汁漏、出血、诱发急性胆管炎。

三、胆道的特殊检查方法,3、逆行胰胆管造影（ERCP）鉴别肝内外胆管梗阻部位，可诱发急性胰腺炎、胆管炎。

4、CT：

可将胆道系统和肝胰脏器的占位病变作出较准确的判断。

5、MRI检查：

胆石症,一、概述：

1、定义：

胆石症是胆道系统、包括胆囊和胆管内发生结石的疾病，临床表现与结石部位、有否梗阻、感染有关。

2、发病率：

常见病。

尸检报告发病率为7%女男=21,一、概述：

3、胆石分类：

按所含的化学成分不同分胆固醇结石：

胆固醇含量80%，80%在胆囊胆色素结石：

75%在胆管混合性结石：

胆固醇、胆色素、钙盐60%在胆囊,一、概述：

4、胆石的分布：

所在部位分：

胆囊结石：

占全部胆石的50%肝外胆管结石：

25%肝内胆管结石：

左肝管多于右肝管25%,二、胆囊结石,1、临床表现：

视结石的大小、部位、是否梗阻、有无感染而各异。

（1）常无明显症状，一般仅有轻微的消化道症状。

（2）静止性胆囊结石：

可终生无症状，结石单发，较大，不易发生嵌顿。

二、胆囊结石,（3）胆囊结石嵌顿于胆囊颈部：

急性胆囊炎、胆绞痛。

症状：

右上腹呈阵发性绞痛，向右肩背部放射，发热。

体征：

右上腹部压痛，肌紧张，有时可触到肿大的胆囊，Murphy征阳性。

（4）较小的胆囊结石：

经胆囊管排入胆总管，如再嵌顿于胆总管下端，可导致急性梗阻性黄疸和全身感染。

二、胆囊结石,2、诊断：

临床病史、体检及B超检查。

3、治疗：

原则：

手术切除胆囊。

（1）胆囊切除：

以急性发作后缓解期为宜。

急性发作72小时以内。

（2）胆囊造口术：

对静止期胆囊结石，亦应以手术切除胆囊为宜。

胆囊切除术中行胆总管探查指征：

有梗阻性黄疸病史；手术中扪及胆总管内有结石、肿瘤或蛔虫；术中胆管造影显示有胆管结石；术中发现胆总管扩张，直径在1.5cm以上，管壁增厚；术中行胆管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆汁或胆汁内有泥沙样胆色素颗粒；胆囊管显著扩张而胆囊内为细小多发结石；胰腺头部肿大，胆总管扩张，有急性胰腺炎病史。

二、胆囊结石,3、治疗：

（3）腹腔镜胆囊切除术（LC）：

特点：

不用剖腹、创伤小、痛苦轻、恢复快、较安全。

并发症：

发生率较剖腹胆囊切除术高，血管损伤、胆管损伤、肠管损伤（4）体外震波碎石、溶石疗法、中西医结合治疗。

三、肝外胆管结石,1、病因：

（1）原发性：

原发于胆道系统，为胆色素结石或混合性结石；

（2）继发性：

由胆囊结石排至胆管内，为胆固醇结石；,三、肝外胆管结石,2、临床表现：

三联征（Charcot征）夏科氏症状：

腹痛、寒战高热和黄疸。

体征：

剑突下、右上腹部深压痛，腹肌紧张，肝区叩击痛、胆囊肿大。

三、肝外胆管结石,实验室检查：

血清胆红素升高、直接胆红素为主；尿胆红素升高；白血球计数升高。

3、诊断、鉴别诊断：

B超检查可协助诊断。

阻塞性黄疸的鉴别：

（恶性肿瘤引起）,三、肝外胆管结石,4、治疗：

（1）胆管结石手术原则：

尽可能在手术中取尽结石；去除感染的病灶；建立通畅的引流。

择期手术：

症状发作间歇期急诊手术：

结石发生完全性梗阻、全身感染：

三、肝外胆管结石,

（2）手术方法：

胆总管探查、切开取石、T管引流术。

胆管肠道内引流术：

Oddis括约肌切开成形术；胆总管十二指肠吻合术；胆管空肠Roux-en-Y吻合术。

三、肝外胆管结石,（3）围手术期处理：

手术前要纠正水、电解质和酸碱平衡失调；抗生素控制感染；维生素K对黄疸和凝血机制障碍者有用；为保护肝功能，可使用葡萄糖、胰岛素、钾合剂，维生素C、皮质激素等；手术后，注意全身营养和水电解质平衡，防治各种并发症，合理使用抗生素。

三、肝外胆管结石,（4）T管的处理：

拔管时间：

最短在术后2周。

拔管前常规作经T管X线造影检查。

造影剂：

胆影葡胺、泛影葡胺浓度：

20-25%残留结石的处理：

纤维胆道镜检查、取石安置T管的要求：

粗、直、短。

检查时间：

1个月1个半月可反复多次检查、取石。

四、肝内胆管结石,肝内胆管结石系指左右肝管汇合部以上的结石，可广泛分布肝内胆管，可分布在某一区域的肝叶、肝段胆管内，以左肝外叶、右肝后叶多见。

四、肝内胆管结石,1、临床表现：

症状：

肝区和胸背部不适、胀痛。

急性发作：

胀痛、发热双侧胆管阻塞时会出现黄疸，并发胆管化脓性感染、高热、寒战、精神症状、休克等。

可并发胆源性肝脓疡，膈下、胸腔、肺。

体征：

肝肿大、肝区压痛、叩击痛。

B超、CT、MRI检查可提供诊断依据。

四、肝内胆管结石,2、治疗：

主要治疗方法是手术治疗。

遵守胆道手术的原则。

高位胆管切开取石一二级支胆管开口；内引流手术；清除肝内感染性病灶，肝内胆管结石反复并发感染而形成局限性病灶，同时有肝叶萎缩者可行病变肝叶切除；纤维胆道镜取石，结石取尽率达90%以上；中西医结合治疗。

胆道感染,胆道感染是外科常见疾病，感染又是原发性胆管结石的致病因素。

一、急性胆囊炎：

1、病因：

胆囊梗阻：

80%是胆囊结石嵌顿于胆囊管引起；细菌感染：

大多数为胆道逆行感染。

致病菌：

大肠杆菌创伤、化学刺激。

一、急性胆囊炎：

2、临床表现：

症状：

右上腹部剧烈疼痛，阵发性加重，痛常放射至右肩背部；恶心、呕吐畏寒、发热；黄疸（少数）。

体征：

右上腹部压痛、反跳痛，肌紧张；Murphy征阳性；可触到肿大的胆囊。

一、急性胆囊炎：

并发症：

胆囊积脓、坏死、穿孔致弥漫性腹膜炎；胆源性肝脓疡、膈下脓肿。

实验室检查：

白细胞计数剧增。

B超检查可协助诊断：

胆囊增大、囊壁增厚、囊内结石。

一、急性胆囊炎：

3、治疗：

非手术治疗：

控制感染、解痉止痛、全身支持、纠正水电解质平衡手术治疗：

多为急诊手术（72小时以内）方法：

胆囊切除（顺行和逆行切除法）胆囊造口术,二、慢性胆囊炎,慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复多次发作的结果，约70%有胆囊结石。

临床症状：

不典型1、有急性发作史；2、消化不良之消化道症状，嗳气、腹胀、厌油脂食物等；,二、慢性胆囊炎,3、右上腹部、肩背部隐痛；4、右上腹部轻反跳痛；5、B超可协助诊断。

治疗：

有症状伴有胆囊结石者应行胆囊切除。

急性梗阻性化脓性胆管炎,AOSC（急性重症胆管炎）1、病因：

（1）胆管急性完全梗阻：

结石为最常见原因。

（2）化脓性感染:

革兰氏阴性杆菌、厌氧菌多见。

急性梗阻性化脓性胆管炎,2、临床表现：

大多数有胆道症状，起病急骤。

突发剑突下或右上腹部胀痛、绞痛；寒战、高热，常伴有恶心、呕吐；黄疸；精神症状：

神志淡漠、嗜睡、昏迷等；休克：

全身中毒感染、紫绀、低血压。

急性梗阻性化脓性胆管炎,体检：

剑突下、右上腹部压痛、肌紧张、肝肿大、肝区叩击痛；胆囊肿大。

实验室检查：

血白细胞计数升高代谢性酸中毒血氧分压下降。

急性梗阻性化脓性胆管炎,3、治疗：

治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并减压引流。

术前短期积极准备，纠正水电解质平衡失调，抗菌治疗，补充VitK，使用多巴胺等血管扩张药物，防治急性呼衰、肾衰。

手术力求简单有效，减压引流，抢救生命为主要目的。

胆道肿瘤,一、胆囊息肉：

B超检查时息肉的诊断率很高。

胆囊息肉大部分为非肿瘤性息肉；腺瘤性息肉、腺癌、腺瘤病变；下列情况宜行胆囊切除：

息肉大小大于1cm者，恶性可能大；形状不规则；单发者常为腺瘤或癌；有症状者：

右上腹痛，消化道症状,二、胆囊癌：

占所有癌的1%左右。

病因：

与胆囊结石有关，85%病人合并胆囊结石胆囊癌转移以淋巴道为主，胆囊周围、门静脉周围淋巴结胰头部、腹膜后淋巴结。

很少有血行转移。

临床表现：

类似胆石症、胆囊炎的表现。

B超、CT检查协助诊断；胆囊钙化者约20%为胆囊癌。

二、胆囊癌：

治疗：

手术治疗是唯一的治疗方法：

根治性；姑息性；胆囊癌预后较差，五年生存率仅为1%左右。

应对胆囊结石的病人及早行胆囊切除术。

三、胆管癌：

胆管癌是指发生在左右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌。

上段胆管癌（近端胆管癌）：

胆囊管开口以上，即肝总管及其分叉部、左右肝管的胆管癌。

分型：

型肝总管型左右肝管汇合部；a型肝总管及左肝管b型肝总管及右肝管型肝总管、左右肝管,三、胆管癌：

症状：

进行性加重的梗阻性黄疸，伴上腹部胀痛，恶心、呕吐等；肝肿大、质硬、胆囊不大；腹水、门静脉高压。

B超、CT可协助诊断。

治疗：

主要手段手术切除：

根治性（相对性）姑息性,再见,