主管护师外科讲义胆道疾病病人的护理.docx
《主管护师外科讲义胆道疾病病人的护理.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《主管护师外科讲义胆道疾病病人的护理.docx（29页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
主管护师外科讲义胆道疾病病人的护理
第二十四章 胆道疾病病人的护理
1.解剖生理概要
1）解剖 2）生理功能
2.胆道疾病的特殊检查及护理
影像学检查
3.胆石症和胆道感染
1）病因病理 2）临床表现 3）辅助检查
4）治疗要点 5）护理措施
4.胆道肿瘤
1）临床表现 2）辅助检查
3）治疗要点 4）护理措施
第一节 解剖生理概要
（一）解剖——十分重要！
TANG
肝外胆管——左右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管。
（二）生理功能
①胆囊——浓缩、贮存和排出胆汁。
②胆道——输送和调节胆汁进入十二指肠。
③胆汁的功能：
排泄肝代谢产物；乳化脂肪；促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；
中和胃酸；刺激肠蠕动；抑制肠道内致病细菌的生长繁殖等。
第二节 胆道疾病的特殊检查及护理
（一）超声——胆道疾病首选。
无创，安全、快速、经济而准确。
适用于：
胆道结石、肿瘤及囊性病变的诊断和阻塞性黄疸的鉴别诊断。
注意：
检查前应禁食12小时、禁饮4小时——保证胆囊、胆管内充盈胆汁，并减少胃肠内容物和气体的干扰。
（二）X线
1.腹部平片——15%的胆囊结石可显示。
2.PTC（经皮经肝胆道造影）和PTCD（经皮经肝胆管引流）
（1）PTC：
X线透视，用细针穿刺，经过胸或腹壁、肝脏进入肝内胆管，注入造影剂，显示肝内外胆管，了解胆管内病变部位、范围，帮助鉴别黄疸。
（2）PTCD：
PTC＋置管于肝内胆管引流减压。
可缓解梗阻性黄疸、改善肝功能，为择期手术做准备。
3.ERCP——经内镜逆行性胰胆管造影。
显示胆胰管系统，鉴别肝内外胆管梗阻部位和病变范围。
同时也可了解十二指肠乳头有无病变。
4.手术中和手术后胆管造影
了解胆管内病变情况。
5.电子计算机X线断层扫描——CT
不受十二指肠气体遮盖的影响，对胆总管下端病变的显示优于B超检查。
核素显像扫描
使用锝-EHIDA等静脉注射，然后用γ相机连续摄影，可动态观察肝内外胆管和肝病变，有助于黄疸的鉴别诊断。
第三节 胆石症和胆道感染
胆石症、胆道感染及胆道蛔虫病——最常见。
急性梗阻性化脓性胆管炎——最严重，死亡率高。
胆道感染可引起胆石症，胆石症也可导致胆道梗阻而诱发感染。
胆道蛔虫病——引起胆道感染和胆石症的重要因素。
蛔虫、胆石和感染三者之间相互联系，互为因果。
一、病因病理
结石——因胆汁淤滞、胆道内细菌感染和胆汁成分的改变而引起。
A.胆固醇结石——胆囊中；
B.胆色素结石（感染性结石）——胆管内；
C.混合性结石——胆囊和胆管中。
基本病理改变——导致胆道梗阻和急、慢性胆道感染。
二、临床表现
1.胆囊结石及急性胆囊炎
（1）症状：
起病——饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。
典型表现——右上腹阵发性绞痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴恶心呕吐、厌食，病情重的还会有畏寒和发热；
部分可有轻度黄疸。
（2）体征：
右上腹压痛、反跳痛和肌紧张；如胆囊壁坏死、穿孔——弥漫性腹膜炎的体征。
可在右上腹触及肿大而有触痛的胆囊。
Murphy征阳性。
2.慢性胆囊炎——症状不典型。
大多数有胆绞痛病史，而后有厌油腻、腹胀、嗳气等消化道症状。
查体——胆囊区轻压痛和不适感。
3.胆管结石及急性胆管炎
当结石阻塞胆管并继发感染——典型的胆管炎症状：
腹痛、寒战高热和黄疸——Charcot三联征。
（1）腹痛：
结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，刺激胆管平滑肌，引起Oddi括约肌痉挛所致。
（2）寒战、高热——梗阻胆管继发感染后，脓性胆汁和细菌逆流——随肝静脉扩散所致。
（3）黄疸：
结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血导致。
多呈间歇性和波动性变化。
胆道感染之Charcot三联征【TANG总结】
表现
原因
1.腹痛
阵发性绞痛
结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，刺激胆管平滑肌——Oddi括约肌痉挛
2.寒战、高热
39～40℃，呈弛张热
梗阻胆管继发感染，脓性胆汁和细菌逆流随肝静脉扩散
3.黄疸
间歇性、波动性
结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血
（4）单纯性肝内胆管结石：
可无症状，或有肝区和患侧胸背部持续性胀痛，合并感染时除有Charcot三联征外，还易并发胆源性肝脓肿；
感染反复发作——胆汁性肝硬化、门静脉高压症，甚至肝胆管癌。
4.急性梗阻性化脓性胆管炎
Reynolds五联征——Charcot三联征＋休克和神经精神症状——五联征。
三、辅助检查
1.胆囊结石及急性胆囊炎
（1）血白细胞计数及中性粒细胞比例增高。
（2）B超——胆囊增大，囊壁增厚，可见到胆囊结石影像。
2.胆管结石及急性胆管炎
（1）实验室检查：
白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高；肝细胞损害时，血清转氨酶和碱性磷酸酶增高。
血清胆红素、尿胆红素升高，尿胆原降低或消失，粪中尿胆原减少。
（2）B超：
胆管内有结石影，近段扩张。
（3）其他：
PTC、ERCP。
3.急性梗阻性化脓性胆管炎
（1）血常规：
白细胞＞20×109/L，中性粒细胞比例明显升高，可出现中毒颗粒；血小板计数降低；凝血酶原时间延长。
（2）B超——胆管内有结石影，近段扩张。
（3）其他：
B超、PTC和ERCP。
四、治疗原则
1.胆囊结石——手术——腹腔镜胆囊切除术（LC）
2.胆管结石及急性胆管炎——胆道镜微创手术。
（1）急诊手术——积极消炎利胆治疗1～2天后病情仍恶化，黄疸加深，胆囊肿大，明显压痛，出现腹膜刺激征，或出现Reynolds五联征——胆总管切开取石及引流术。
（2）择期手术——慢性病人。
（3）采用纤维胆道镜微创手术。
3.急性梗阻性化脓性胆管炎
紧急手术解除胆道梗阻并减压。
以切开减压并引流胆管、挽救生命为主要目的，力求简单有效，同时仔细探查胆管，力争解除梗阻因素。
五、护理措施
1.术前护理
（1）每4小时测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压。
（2）对症护理
1）黄疸病人皮肤瘙痒——炉甘石洗剂止痒，温水擦浴；
2）高热——物理降温；
3）重症胆管炎者——加强休克护理；
4）胆绞痛发作——哌替啶50mg、阿托品0.5mg肌内注射，但勿使用吗啡，以免胆道下端括约肌痉挛，使胆道梗阻加重。
吗啡——Oddi括约肌痉挛！
——火上浇油！
（TANG）
（3）并发症的预防
纠正凝血功能障碍——肌注维生素K110mg，每日2次。
2.术后护理——T形管
1）妥善固定，保持通畅：
胆汁引流量突然减少——是否有胆红素沉淀阻塞或蛔虫堵塞，是否管道扭曲、压迫——如有阻塞，可用手由近向远挤压引流管，或用少量无菌生理盐水缓慢冲洗，切勿用力推注。
2）观察记录胆汁的量及性状：
一般每天约300～700ml。
A.量过少——可能因T形管阻塞或肝功能衰竭所致；
B.量多——胆总管下段不够通畅；
C.颜色过淡，过于稀薄——肝功能不佳；
D.混浊——感染；
E.泥沙样沉淀——结石。
3）保持清洁：
每日更换一次外接的连接管和引流瓶（袋）。
4）拔管：
术后12～14天。
指征：
黄疸消退，无腹痛、发热，大便颜色正常；胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明金黄色，无脓液、结石，无沉渣及絮状物。
【拔管注意事项】
①先在饭前、饭后各夹管1小时，拔管前1～2天全天夹管。
②X线下经T形管做胆道造影，造影后必须立即接好引流管继续引流2～3天，以引流造影剂，如情况正常，造影后2～3天即可拔管。
③拔管后局部伤口用凡士林纱布堵塞，1～2天会自行封闭。
④拔管后1周内，警惕有无胆汁外漏甚至发生腹膜炎等情况。
第四节 胆道肿瘤
一、临床表现
1.胆囊息肉样病变
症状多较轻微。
部分仅在体格检查时发现。
查体——右上腹深压痛。
若胆囊管梗阻，可扪及肿大的胆囊。
2.胆囊癌。
3.胆管癌——主要为进行性加重的梗阻性黄疸，少数病人黄疸可有波动。
常伴有全身皮肤瘙痒，尿色深黄，可有白陶土色粪便；上腹部隐痛、胀痛和绞痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐、食欲缺乏、消瘦、乏力等。
腹部检查可发现肝脏肿大，触痛、质硬；胆囊缩小不可触及，肿瘤位于胆囊以下部位者，可触及胆囊；部分病人可有腹水症。
查体——肝脏肿大，触痛、质硬；胆囊缩小不可触及，肿瘤位于胆囊以下部位者，可触及胆囊；部分病人可有腹水。
二、辅助检查
1.胆囊息肉样病变——B超和CT。
2.胆囊癌——B超、CT。
3.胆管癌——胆红素、AKP和转氨酶升高。
B超、PTCD、ERCP。
三、治疗原则
1.胆囊息肉样病变
（1）观察随访。
（2）手术——胆囊切除术。
适用于：
①直径＞1cm，基底较宽者；
②短期内病变增大迅速者；
③伴有胆囊结石或有明显症状者。
2.胆囊癌
（1）单纯胆囊切除术——主要。
（2）胆囊癌根治性切除术——除胆囊切除外，还包括附近肝组织切除及淋巴结清扫等。
（3）姑息性手术——适用于晚期癌肿不能切除者，以缓解黄疸、瘙痒等症状。
3.胆管癌——手术切除。
上、中1/3段胆管癌——切除肿瘤后行胆管空肠吻合术；
下1/3段胆管癌——胰十二指肠切除术。
晚期、肿瘤无法切除者——胆管空肠Roux-en-Y吻合术、内引流、PTCD和经PTC或ERCP置入支撑支架等。
四、护理措施
1.术前准备
（1）与病人建立良好的护患关系，了解其对手术治疗的心理状况。
针对病人的恐惧、紧张心理，向病人讲解手术方式，术后留置各种管道及带管时间，使病人有充分的思想准备，用治疗成功的病例消除病人恐惧和疑虑的心理，帮助病人树立战胜疾病的信心，从而积极地配合治疗。
（2）术前做好各种相关检查，了解心、肾、肝等重要脏器的功能情况，特别是肝功能、凝血酶原时间等，为手术治疗提供依据。
这些病人均有不同程度的阻塞性黄疸，影响肝脏功能和脂溶性维生素的吸收。
因此，术前予护肝治疗，补充维生素K1。
同时进行胃肠道准备，术前一天进流质饮食，前一晚冲服番泻叶导泻。
术前常规留置胃管、尿管。
2.各种管道的护理胆管-空肠Roux-y吻合术是临床上主要用于胆道肿瘤、胆总管下段狭窄等疾病的一种内引流术。
接受这种手术的病人术后常留置引流管道，若护理不当，将引发多种并发症。
因此，各管应标志明确，妥善固定，避免脱落、折叠、受压、扭曲、堵塞，确保引流通畅是该手术的护理关键。
（1）腹腔引流管留置的目的是观察术后内出血，胆瘘及肠瘘的发生，以及时处理。
应注意观察引流量、性质。
一般在进食后2天，如无异常，可拔管。
（2）胃肠减压管要保持通畅，注意观察并记录引流物的量、性状和颜色，如有堵塞，可用生理盐水冲洗，保持有效的胃肠减压，防止呕吐或吻合口瘘等并发症。
减压管在术后2～3天，肛门排气后可拔出。
（3）导尿管应接无菌集尿袋，并将袋置于耻骨联合水平以下，防止集尿管扭结，保持尿液引流通畅；导尿管不宜留置时间太长，一般术后麻醉完全清醒，生命体征平稳后24小时内可拔出。
（4）留置T形管。
护理措施见胆石症护理。
（5）胃肠功能恢复，拔出胃管后，指导病人养成良好的饮食习惯，以清淡、易消化、低脂流质、半流质饮食为宜。
3.皮肤护理黄疸病人出现皮肤瘙痒是由于胆管阻塞后病人血液中胆盐浓度增高，刺激皮肤神经末梢引起全身瘙痒，一旦皮肤破损，可继发感染。
可遵医嘱应用药物或用温水擦洗来缓解症状，切忌用手抓破皮肤，以防感染。
同时向病人解释，随着病情好转，症状会逐渐减轻，最后消失。
4.术后--预防并发症
（1）病人术后麻醉未清醒，取平卧位头偏向一侧，以免呕吐发生误吸致窒息；麻醉清醒、生命体征平稳后改半卧位，有利于引流。
（2）协助病人早期下床活动以增加肺活量，预防肺部并发症，促进肠蠕动，防止肠粘连，促进血液循环，预防压疮及下肢静脉血栓形成。
因此，应鼓励并协助病人早期下床活动。
（3）胆瘘是胆道手术后一种严重并发症，若处理不当，其后果严重，应力求早期发现，及时处理。
术后注意观察腹腔引流管引出液性质及测定其胆红素含量是发现胆瘘的关键。
（4）肝胆疾病的病人由于原发病及手术的创伤，对肝功能有一定损害，术后出现低蛋白、凝血功能差，易发生出血、切口感染。
因此，注意切口渗血，渗液情况，加强全身支持疗法，补充维生素类，尤其是补充维生素K1，输注复方氨基酸及入血白蛋白，以确保切口、吻合口的愈合。
（5）全麻、气管插管损伤气管黏膜及术中、术后受凉等，使呼吸道分泌物增多。
指导病人将痰咳出，以保持呼吸道通畅。
病人清醒，生命体征稳定后取半卧位，轻拍背部；超声雾化吸入每日2～3次。
如病人病情严重，确实无力咳嗽、咳痰，伴PC02升高、P02下降，经处理仍不能改善呼吸功能者，应及时果断行气管切开排痰。
【实战演习】
胆总管下端结石易发生
A.梗阻
B.梗阻合并急性胆管炎
C.急性胆管炎
D.胆管出血
E.胆管穿孔
[答疑编号700805240201]
【答案】B
胆总管结石合并急性胆管炎时表现为
A.腹痛
B.寒战
C.高热
D.黄疸
E.以上都有
[答疑编号700805240202]
【答案】E
肝内胆管结石多为
A.胆固醇
B.胆色素结石
C.泥沙样结石
D.以胆色素为主的混合结石
E.以胆固醇为主的混合结石
[答疑编号700805240203]
【答案】B
胆囊结石一般呈
A.慢性胆囊炎表现
B.急性胆囊炎表现
C.夏科氏三联征表现
D.腹膜刺激征表现
E.以上都不对
[答疑编号700805240204]
【答案】A
【解析】一般呈慢性胆囊炎表现，一旦结石发生嵌顿、梗阻则会出现急性胆囊炎表现。
胆囊结石出现胆绞痛是由于
A.胆囊形成急性炎症
B.胆囊穿孔
C.结石阻塞胆囊管
D.结石进入胆总管
E.胆囊出血
[答疑编号700805240205]
【答案】C
T管拔管指征
A.无引流液引出
B.引流液颜色正常
C.粪便颜色正常，食欲好转
D.黄疸逐日消退，无发热、腹痛
E.T管造影无残余结石，夹管实验无异常变化
[答疑编号700805240206]
【答案】E
T管引流病人护理不正确的是
A.妥善固定
B.观察引流液的量和性质
C.必要时可用无菌盐水冲洗导管
D.通常留置3～7天拔管
E.拔管前须试行夹管1～2天
[答疑编号700805240207]
【答案】D
【解析】12～14天
胆管T管引流的病人胆管远端通畅的表现是
A.腹痛和黄疸减轻，引流量增多
B.体温正常，引流量增多
C.上腹胀痛，引流量骤减
D.食欲好转，黄疸消退，引流量减少
E.黄疸消退引流量增多，食欲无变化
[答疑编号700805240208]
【答案】D
胆管T管引流与腹腔引流管的护理措施不同的是
A.保持引流管通畅
B.每天更换引流袋
C.观察引流管液的量和性状
D.拔管前夹管观察1～2天
E.引流袋不得高于引流出口
[答疑编号700805240209]
【答案】D
【解析】观察有无腹胀、腹痛、发热及黄疸等状况。
女性，40岁。
胆道术后，T管引流2周，拔管前先试行夹管1～2天，夹管期间应注意观察的内容是
A.饮食、睡眠
B.腹痛、发热、黄疸
C.粪便的颜色
D.引流口无渗液
E.神志、血压和脉搏
[答疑编号700805240210]
【答案】B
女性，58岁，急性右上腹阵发性绞痛，伴寒战、高热、黄疸，急诊行胆囊切除、胆总管探查、T管引流术，术后观察病人排便情况的最主要目的是
A.判断病人胆总管通畅情况
B.判断病人肠道功能恢复情况
C.及时发现病人有无胃肠道出血
D.判断病人术后饮食恢复是否合适
E.判断病人对脂肪消化和吸收的能力
[答疑编号700805240211]
【答案】A
我国急性梗阻性化脓性胆管炎的最常见的梗阻因素是
A.胆管肿瘤
B.胆管结石
C.胆管蛔虫
D.胆管扭转
E.胆管狭窄
[答疑编号700805240212]
【答案】B
T管引流的护理要点不包括
A.注意无菌操作
B.每日更换引流袋
C.保证通畅，定时冲洗
D.观察记录引流量及性质
E.注意观察病人的是食欲及粪便颜色变化
[答疑编号700805240213]
【答案】C
【解析】定时进行冲洗，容易引起胆道感染。
胆结石术后，取半坐卧位的目的正确的是
A.减轻腹胀
B.减轻疼痛
C.改善血压
D.减少手术后出血
E.减轻焦虑
[答疑编号700805240214]
【答案】B
【解析】减轻伤口疼痛，利于腹腔引流，减轻伤口缝合张力。
用于胆道疾病检查的首选方法是
A.B超
B.CT
C.MRI（磁共振）
D.PTC（经皮肝穿胆道造影）
E.ERCP（逆行胆胰管造影）
[答疑编号700805240215]
【答案】A
胆石症患者出现胆绞痛时禁用
A.吗啡
B.亚硝酸异戊酯
C.阿托品
D.硝酸甘油
E.33%硫酸镁溶液
[答疑编号700805240216]
【答案】A
胆囊结石最易嵌顿的部位是
A.胆囊底
B.胆囊体
C.胆囊颈
D.胆囊管
E.胆总管
[答疑编号700805240217]
【答案】C
关于急性胆囊炎的临床特点的描述错误的是
A.进油腻饮食后，容易发病
B.右上腹持续性疼痛，阵发性加重
C.疼痛常放射至右肩背部
D.墨菲征阳性
E.多数患者伴有黄疸
[答疑编号700805240218]
【答案】E
病情重、死亡率高的胆道疾病是
A.胆总管结石
B.胆道蛔虫病
C.胆囊结石急性发作
D.急性梗阻性化脓性胆管炎
E.急性胆囊炎
[答疑编号700805240219]
【答案】D
急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗原则是
A.先抗休克，后手术
B.抢救休克，忌手术
C.边抢救休克，边手术
D.应用大量抗生素
E.先控制炎症后手术
[答疑编号700805240220]
【答案】C
患者女性，54岁。
主诉右上腹部持续性疼痛伴阵发性加剧，向右后肩背放射，伴恶心呕吐，出现寒战、高热，黄疸呈间歇性变化，首先应考虑为
A.急性胰腺炎
B.胆总管结石
C.胆囊结石
D.病毒性肝炎
E.高位化脓性阑尾炎
[答疑编号700805240221]
【答案】B
出现夏柯三联征的胆道疾病是
A.急性胆囊炎
B.胆囊结石
C.胆总管结石合并胆管炎
D.肝内胆管结石
E.萎缩性胆囊炎
[答疑编号700805240222]
【答案】C
急性梗阻性化脓性胆管炎治疗最关键的是
A.及时使用抗生素
B.应用肾上腺皮质激素
C.及时用升压药
D.紧急胆道减压手术
E.纠正水电解质及酸碱失衡
[答疑编号700805240223]
【答案】D
A3/A4型题
患者女性50岁，因胆结石术后放置T形引流管
1.关于T形管的护理，下列哪项不妥
A.每天更换引流瓶
B.记录引流量及性质
C.引流瓶不得高于引流出口
D.每日按时冲洗
E.拔管前夹管观察1～2天
[答疑编号700805240224]
【答案】D
2.考虑拔管的指征下列哪项不正确
A.黄疸消退
B.无腹痛、腹胀
C.大便颜色正常
D.无发热
E.胆汁引流量减少，颜色清淡，无沉淀及絮状物
[答疑编号700805240225]
【答案】E
B型题
A.腹痛，寒战高热，黄疸
B.进行性加重的无痛性黄疸
C.腹痛，寒战高热，黄疸＋休克＋精神症状
D.间歇性黄疸
E.新生儿7天内轻微黄疸
1.急性梗阻性化脓性胆管炎，可见
[答疑编号700805240226]
【答案】C
2.胰头癌可见
[答疑编号700805240227]
【答案】B
升级会员 