临床路径.docx

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临床路径

慢性阻塞性肺疾病临床路径

（2009年版）

一、慢性阻塞性肺疾病临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10：

J44.001/J44.101）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《COPD诊治指南（2007年修订版）》（中华医学会呼吸病学分会，慢性阻塞性肺疾病学组）

1.有慢性阻塞性肺疾病病史。

2.出现超越日常状况的持续恶化，并需改变常规用药者。

3.患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，或痰的性状发生改变，可伴发热等炎症明显加重的表现。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《COPD诊治指南（2007年修订版）》（中华医学会呼吸病学分会，慢性阻塞性肺疾病学组）

1.根据病情严重程度选择治疗方案。

2.必要时行气管插管和机械通气。

（四）标准住院日为10-21天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：

J44.001/J44.101慢性阻塞性肺疾病急性加重期疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）入院后第1-3天。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、D-二聚体（D-dimer）、血沉、C反应蛋白（CRP），感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）痰病原学检查；

（4）胸部正侧位片、心电图、B超、肺功能（病情允许时）。

2.根据患者病情进行：

胸部CT、超声心动图、下肢静脉超声。

（七）治疗原则。

1.戒烟。

2.一般治疗：

吸氧，休息等。

3.对症治疗：

止咳、化痰、平喘等。

4.抗菌药物。

5.处理各种并发症。

（八）出院标准。

1.症状明显缓解。

2.临床稳定24小时以上。

（九）变异及原因分析。

1.存在并发症，需要进行相关的诊断和治疗，延长住院时间。

2.病情严重，需要呼吸支持者，归入其他路径。

二、慢性阻塞性肺疾病临床路径表单

适用对象：

第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10：

J44.001/J44.101）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

10-21天

时间

住院第1-3天

住院期间

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□进行病情初步评估，病情严重程度分级

□上级医师查房

□明确诊断，决定诊治方案

□开化验单

□完成病历书写

□上级医师查房

□评估辅助检查的结果

□病情评估，根据患者病情调整治疗方案，处理可能发生的并发症

□观察药物不良反应

□指导吸入装置的正确应用

□住院医师书写病程记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□AECOPD护理常规

□一～三级护理常规（根据病情）

□控制性氧疗

□心电、血氧饱和度监测（必要时）

□吸痰（必要时）

□抗菌药物

□祛痰剂、支气管舒张剂

□糖皮质激素、胃黏膜保护剂（必要时）

临时医嘱：

□血常规、尿常规、大便常规

□肝肾功能、电解质、血气分析、血沉、D-二聚体、C反应蛋白、凝血功能、感染性疾病筛查

□痰病原学检查、胸片、心电图、B超、肺功能

□胸部CT、超声心动图、下肢静脉超声（必要时）

□维持水、电解质、酸碱平衡

□预防深静脉血栓（必要时）

长期医嘱：

□AECOPD护理常规

□一～三级护理常规（根据病情）

□控制性氧疗

□心电、血氧饱和度监测（必要时）

□吸痰（必要时）

□抗菌药物

□祛痰剂、支气管舒张剂

□糖皮质激素、胃黏膜保护剂（必要时）

□根据病情调整药物

临时医嘱：

□对症治疗

□复查血常规、血气分析（必要时）

□异常指标复查

主要护理

工作

□介绍病房环境、设施和设备

□入院护理评估，护理计划

□观察患者情况

□指导氧疗、吸入治疗

□静脉取血，用药指导

□进行戒烟建议和健康宣教

□协助患者完成实验室检查及辅助检查

□观察患者一般情况及病情变化

□观察疗效及药物反应

□指导患者有效的咳嗽排痰方法，指导陪护人员协助患者拍背排痰方法

□疾病相关健康教育

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

出院前1-3天

住院第10-21天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房

□评估治疗效果

□确定出院日期及出院后治疗方案

□完成上级医师查房记录

□完成出院小结

□向患者交待出院后注意事项

□预约复诊日期

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□基本同前

□根据病情调整

临时医嘱：

□根据需要，复查有关检查

出院医嘱：

□出院带药

□门诊随诊

主要

护理

工作

□观察患者一般情况

□观察疗效、各种药物作用和副作用

□指导呼吸康复训练（根据需要）

□恢复期心理与生活护理

□出院准备指导

□出院注意事项（戒烟、避免烟尘吸入、坚持康复锻炼、注意保暖、加强营养）

□帮助患者办理出院手续

□出院指导

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

支气管哮喘临床路径

（2009年版）

一、支气管哮喘临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为支气管哮喘（非危重）（ICD-10：

J45）

（二）诊断依据。

根据《支气管哮喘防治指南》（中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订，2008年）

1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音。

3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。

4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

5.临床表现不典型者，应至少具备以下1项试验阳性：

（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；

（2）支气管舒张试验阳性FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200ml；

（3）呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率≥20%。

符合1、2、3、4条者或4、5条者可诊断。

（三）治疗方案的选择。

根据《支气管哮喘防治指南》（中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订，2008年）

1.根据病情严重程度及治疗反应选择方案。

2.必要时行气管插管和机械通气。

（四）标准住院日为7-14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：

J45支气管哮喘疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）入院后第1-3天。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉、C反应蛋白（CRP）、血气分析、D-二聚体（D-dimer）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）胸部正侧位片、心电图、肺功能（病情允许时）。

2.根据患者病情选择：

血清过敏原测定、胸部CT、超声心动图、血茶碱浓度、痰病原学检查等。

（七）治疗方案与药物选择。

1.一般治疗：

氧疗，维持水、电解质、酸碱平衡等。

2.支气管扩张剂：

首选速效β2受体激动剂吸入制剂，也可使用抗胆碱能药物（吸入制剂）、茶碱类药物。

3.抗炎药物：

糖皮质激素、抗白三烯药物等。

4.抗过敏药：

根据病情选用。

5.根据病情严重程度及治疗反应调整药物和治疗方案。

（八）出院标准。

1.症状缓解。

2.病情稳定。

3.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。

（九）变异及原因分析。

1.治疗期间出现并发症，需特殊诊断和治疗，导致住院时间延长。

2.严重哮喘发作需行气管插管和机械通气维持者，退出本路径。

3.常规治疗效果不佳，需特殊诊断和治疗，导致住院时间延长。

二、支气管哮喘（非危重）临床路径表单

适用对象：

第一诊断为支气管哮喘（ICD-10：

J45）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

7-14天

时间

住院第1-3天

住院期间

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□进行病情初步评估，病情严重度分级

□上级医师查房

□明确诊断，决定诊治方案

□开化验单

□完成病历书写

□上级医师查房

□核查辅助检查的结果是否有异常

□病情评估，维持原有治疗或调整药物

□观察药物不良反应

□指导吸入装置的正确应用

□住院医师书写病程记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□支气管哮喘护理常规

□一～三级护理常规（根据病情）

□氧疗（必要时）

□支气管舒张剂

□糖皮质激素

□胃黏膜保护剂（必要时）

□抗菌药物（有感染证据）

临时医嘱：

□血常规、尿常规、便常规

□肝肾功能、电解质、血糖、血沉、CRP、血气分析、D-二聚体、感染性疾病筛查

□胸部正侧位片、心电图、肺功能（适时）

□血清过敏原测定、胸部CT、超声心动图、血茶碱浓度、痰病原学检查等（必要时）

□维持水、电解质、酸碱平衡

□对症治疗

长期医嘱：

□支气管哮喘护理常规

□二～三级护理常规（根据病情）

□氧疗（必要时）

□支气管舒张剂

□糖皮质激素

□胃黏膜保护剂（必要时）

□抗菌药物（有感染证据）

□根据病情调整药物

临时医嘱：

□对症治疗

□复查血常规、血气分析（必要时）

□异常指标复查

主要

护理

工作

□介绍病房环境、设施和设备

□入院护理评估，护理计划

□观察患者情况

□静脉取血，用药指导

□进行戒烟、戒酒的建议和教育

□协助患者完成实验室检查及辅助检查

□观察患者一般情况及病情变化

□观察疗效及药物反应

□疾病相关健康教育

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

出院前1-3天

住院第7-14天

（出院日）

主要

诊疗

工作

□上级医师查房，评估治疗效果

□确定出院后治疗方案

□完成上级医师查房纪录

□完成出院小结

□向患者交待出院后注意事项

□预约复诊日期

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□支气管哮喘护理常规

□二～三级护理常规（根据病情）

□氧疗（必要时）

□支气管舒张剂

□糖皮质激素

□胃黏膜保护剂（必要时）

□抗菌药物（有感染证据）

临时医嘱：

□根据需要，复查有关检查

出院医嘱：

□出院带药

□门诊随诊

主要

护理

工作

□观察患者一般情况

□观察疗效、各种药物作用和副作用

□恢复期生活和心理护理

□出院准备指导

□帮助患者办理出院手续

□出院指导

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

胎膜早破行阴道分娩临床路径

（2009年版）

一、胎膜早破行阴道分娩临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为胎膜早破（足月）行阴道分娩（ICD-10：

O42伴Z37）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）

1.主诉有阴道流液。

2.阴道窥器检查见羊水自宫颈口流出。

3.石蕊试纸测pH值>7。

4.显微镜下阴道液干燥涂片见羊齿状结晶。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）

1.观察临产征象。

2.引产。

3.剖宫产。

（四）标准住院日4-5天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：

O42伴Z37胎膜早破（足月）疾病编码。

2.无阴道分娩禁忌症。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）入院后第1天。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规；

（2）凝血功能；

（3）血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）（孕期未做者）。

2.根据患者病情可选择项目：

肝肾功能、电解质、C反应蛋白，心电图、B超等。

（七）药物选择与使用时机。

1.预防性抗菌药物：

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，用药时间为阴道流液12小时后。

2.宫缩诱导药物：

胎膜早破12-24小时内未自然临产者，应积极引产，终止妊娠。

（八）分娩方式的选择。

1.无阴道分娩禁忌症者采用阴道分娩。

2.有剖宫产指征者行剖宫产。

（九）产后住院恢复1-3天。

1.必须复查的检查项目：

血常规、尿常规。

2.产后用药：

预防性抗菌药物，按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

（十）出院标准。

1.一般状况良好。

2.无感染征象。

（十一）变异及原因分析。

1.本路径以阴道分娩方式终止妊娠，若为剖宫产则进入剖宫产临床路径。

2.实施本路径时，若产程中、引产中及治疗过程中出现剖宫产指征（如胎儿窘迫、难产等），即退出路径。

3.有感染者退出路径。

4.引产至阴道分娩结束时间不确定，跨度可为1-3天，故标准住院天数存在变异

二、胎膜早破行阴道分娩临床路径表单

适用对象：

第一诊断为胎膜早破（足月）（ICD-10：

O42伴Z37）

拟12-24小时内临产

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

4-5天

时间

住院第1-2天

住院第3-4天

（产后第1-2天）

产后第3天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史、查体、完成初步诊断

□完善检查

□完成病历书写

□上级医师查房与分娩方式评估

□向孕妇及家属交代阴道分娩注意事项、签署相关医疗文书

□观察临产征兆及产程进展

□胎儿监护

□破膜12-24小时未临产者引产

□入院时破膜超过24小时未临产者立即引产

□接生

□医师查房（体温、脉搏、血压、乳房、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状、会阴等改变），确定有无感染

□完成日常病程记录和上级医师查房记录

□医师查房，确定子宫复旧及会阴切口、哺乳等情况

□完成日常病程记录、上级医师查房记录及出院记录

□开出院医嘱

□通知产妇及家属，交待出院后注意事项

重

点

医

嘱

长期医嘱:

□产前常规护理

□胎膜早破护理常规

□一～二级护理

□普食

□抗生素治疗（必要时）

临时医嘱:

□血常规、尿常规

□凝血功能

□血型、感染性疾病筛查（孕期未查者）

□心电图、B超、肝肾功能、电解质、C反应蛋白（必要时）

□胎心监护

长期医嘱:

□阴道分娩后常规护理

□普食

□观察宫底及阴道出血情况

□会阴清洁2次/日

□乳房护理

□抗生素治疗（必要时）

□促子宫收缩药物（必要时）

出院医嘱:

□出院带药

□门诊随诊

主

要

护

理

工

作

□会阴部清洁并备皮

□阴道分娩心理护理

□测体温、脉搏4次/日

□会阴清洁2次/日

□会阴切口护理

□观察产妇情况

□指导产妇哺乳

□产后心理、生活护理

□健康教育

□测体温2次/日

□观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状

□新生儿护理

□出院指导

□新生儿护理指导

□出院手续指导及出院教育

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

自然临产阴道分娩临床路径

（2009年版）

一、自然临产阴道分娩临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为孕足月头位自然临产（无阴道分娩禁忌症）（ICD-10：

O80.0伴Z37）

（二）诊断依据。

根据《妇产科学》（高等医学院校统编教材，第七版，人民卫生出版社）

1.孕龄≥37周。

2.规律性子宫收缩、宫颈扩张伴胎头下降。

3.临床检查除外臀位和横位。

（三）分娩方式的选择。

阴道分娩（包括阴道手术助产）。

（四）标准住院日2-4天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：

O80.0伴Z37孕足月头位自然临产编码。

2.无阴道分娩禁忌症。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）入院后第1天。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、凝血功能；

（2）血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）（孕期未做者）；

2.根据患者病情可选择项目：

肝肾功能、电解质，心电图、B超等。

（七）药物选择与使用时机。

1.宫缩诱导药物：

用于宫缩乏力时造成的产程延长。

2.镇静药：

根据产妇状态酌情。

3.分娩镇痛：

酌情。

（八）产后住院恢复1-3天。

1.复查的检查项目：

血常规、尿常规。

2.产后用药：

酌情使用促进子宫复旧药物。

（九）出院标准。

1.产后恢复良好。

2.会阴伤口愈合良好。

（十）变异及原因分析。

1.产程中若出现剖宫产指征（如胎儿窘迫、头位难产等），转入剖宫产临床路径，退出本路径。

2.阴道手术助产者，可适当延长住院时间。

3.产后出现感染、出血等并发症，导致住院时间延长。

二、自然临产阴道分娩临床路径表单

适用对象：

第一诊断为孕足月头位自然临产（无阴道分娩禁忌症）ICD-10：

O80.0伴Z37

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

日期

住院第1天

住院第2-3天

（产后1-2天）

住院第4天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史、查体、完成初步诊断

□完善检查

□完成病历书写

□上级医师查房与分娩方式评估

□向孕妇及家属交代阴道分娩注意事项、签署相关医疗文书

□观察产程进展（包括产程图）

□产程处理

□胎心监测

□接生

□产后观察

□医师查房（体温、脉搏、血压、乳房、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状、会阴等改变）

□完成日常病程记录和上级医师查房记录

□医师查房，进行产后子宫复旧、恶露、会阴切口、乳房评估，确定子宫复旧及会阴切口、哺乳等情况

□完成日常病程记录、上级医师查房记录及出院记录

□检查会阴伤口，适时拆线

□开出院医嘱

□通知产妇及家属

□向产妇交待出院后注意事项

重

点

医

嘱

长期医嘱:

□产时常规护理

□一级护理

□普食

临时医嘱:

□血常规、尿常规、凝血功能

□血型、感染性疾病筛查（孕期未查者）

□心电图、B超、肝肾功能、电解质（必要时）

□胎心监护

长期医嘱:

□阴道分娩后常规护理

□普食

□观察宫底及阴道出血情况

□会阴清洁2次/日

□乳房护理

□促子宫收缩药物（必要时）

临时医嘱:

□复查血常规、尿常规（必要时）

出院医嘱:

□出院带药

□门诊随诊

主要

护

理

工

作

□会阴部清洁并备皮

□阴道分娩心理护理

□产程中监测体温、脉搏、血压

□产后护理（体温、脉搏、血压、排尿、阴道出血等）

□新生儿护理

□会阴清洁2次/日

□会阴伤口护理

□观察产妇情况

□指导产妇哺乳

□产后心理、生活护理

□健康教育

□测体温2次/日

□观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状

□新生儿护理

□出院指导

□新生儿护理指导

□出院手续指导及出院教育

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

2-4天

短暂性脑缺血发作临床路径

（2009年版）

一、短暂性脑缺血发作临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为短暂性脑缺血发作：

椎基底动脉综合征（ICD-10：

G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：

G45.1）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）

1.起病突然，迅速出现局灶性神经系统症状和体征。

2.神经系统症状和体征多数持续十至数十分钟，并在1小时内恢复，但可反复发作。

3.神经影像学未发现任何急性梗死病灶。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）

1.进行系统的病因学检查，制定治疗策略。

2.抗血小板聚集治疗。

3.频发短暂脑缺血发作者应予抗凝治疗。

4.病因、危险因素、并发症的治疗。

5.明确有血管狭窄并达到手术标准者予手术治疗。

（四）标准住院日为5-7天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合短暂性脑缺血发作：

椎基底动脉综合征（ICD-10：

G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：

G45.1）疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院后的检查项目。

1.必需检查的项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、纤维蛋白原水平、蛋白C、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）胸片、心电图；

（4）头颅MRI或CT，颈动脉血管超声。

2.根据具体情况可选择的检查项目：

超声心动图、同型半胱氨酸、抗凝血酶Ⅲ，TCD，CTA、MRA或DSA，灌注CT或灌注MRI。

（七）选择用药。

1.抗凝药物：

排除抗凝治疗禁忌症后可给予①肝素加华法令；②单独口服华法令；③单独用低分子肝素。

2.抗血小板聚集药物：

肠溶阿司匹林、氯吡格雷等。

3.必要时可予他汀类降血脂药。

（八）出院标准。

1.患者病情稳定。

2.没有需要住院治疗的并发症。

（九）变异及原因分析。

1.辅助检查异常，需要复查和明确异常原因，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。

2.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院治疗时间延长和住院费用